宫颈炎性疾病

广州xx医院

入院记录

姓名：出生地：性别：

年龄:民族：婚姻状态：

病史陈述者：联系方式：可靠程度：

职业：入院日期: 记录时间：

主诉：反复白带量多色黄1月余，加重2天。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现白带量多，色黄，无下腹疼痛，无腰酸腰痛，半月前在外院体检，查白带常规：清洁度III、WBC++，妇检提示：宫颈中度糜烂。自己在药店购买外用药予阴道上药治疗（具体用药不详），效果欠佳，白带量多无明显减少。近2天白带量多较前加重，色黄，量多，为进一步诊治，今来我院就诊，要求作进一步检查，门诊拟“宫颈炎性疾病”收入我科。患者起病以来无下腹疼痛，无腰酸腰痛，无里急后重感，无恶心呕吐，无头痛头晕，无心慌胸闷等不适，精神一般，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、手术及输血史。无药物及食物过敏史。预防接触史不详。

个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好，无吸烟及酗酒史。

月经史：月经初潮12岁，周期35-38天，经期及经量正常，无痛经史，LMP：2019-12-18。

婚育史：未婚，有性生活史，G0P0。

家族史：否认家族遗传病及传染病史。

体格检查

T：37℃；P：68次/分；R：19次/分；BP：108/72mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率68次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、脱肛。脊柱四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

专科情况：外阴：发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，分泌量多，色黄。宫颈充血，中度糜烂，接触性出血明显，子宫：前位，大小正常，质硬，无抬举痛，活动一般，无压痛，双侧附件区无压痛，未扪及明显包块。

辅助检查：白带常规：清洁度III，白细胞++，阴道镜检查：宫颈中度糜烂。

初步诊断：宫颈炎性疾病

医师签名：王艳梅

首次病程记录

患者，吴小慧，女，22岁，因“反复白带量多色黄1月余，加重2天”来诊而收入我科。

（一）病例特点：

1、患者未婚，女性，22岁，G0P0。LMP：2019-12-18。平素体健。

2、患者于1个月前无明显诱因出现白带量多，色黄，无下腹疼痛，无腰酸腰痛，半月前在外院体检，查白带常规：清洁度III、WBC++，妇检提示：宫颈中度糜烂。自己在药店购买外用药予阴道上药治疗（具体用药不详），效果欠佳，白带量多无明显减少。近2天白带量多较前加重，色黄，量多，为进一步诊治，今来我院就诊，要求作进一步检查，门诊拟“宫颈炎性疾病”收入我科。患者起病以来无下腹疼痛，无腰酸腰痛，无里急后重感，无恶心呕吐，无头痛头晕，无心慌胸闷等不适，精神一般，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显增减。

3、入院体检：T：37℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：108/72mmHg，神志清，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

4、专科情况：外阴：发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，分泌量多，色黄。宫颈中度糜烂，接触性出血明显，子宫：前位，大小正常，质硬，无抬举痛，活动一般，无压痛，双侧附件区无压痛，未扪及明显包块。

5、辅助检查：白带常规：清洁度III，白细胞++，阴道镜检查：宫颈中度糜烂。

（二）初步诊断及诊断依据：

初步诊断：宫颈炎性疾病

诊断依据：1、患者未婚，女性，22岁，因“反复白带量多色黄1月余，加重2天”收入我科2、妇检：外阴：发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，分泌量多，色黄。宫颈中度糜烂，接触性出血明显，子宫：前位，大小正常，质硬，无抬举痛，活动一般，无压痛，双侧附件区无压痛，未扪及明显包块。3、辅助检查：白带常规：清洁度III，白细胞++，阴道镜检查：宫颈中度糜烂。

（三）鉴别诊断：

1、急性宫颈炎：主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。可有性交痛、下腹坠痛等症状。若合并尿路感染，可出

现尿急、尿频、尿痛。沙眼衣原体感染所致的急性宫颈炎症状常不明显，甚至无症状。白带增多、点滴状出血或尿路刺激征是其常见症状。

2、宫颈癌：早期多为接触性阴道流血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。阴道镜及TCT检查可明确诊断。

（四）诊疗计划：

1、按妇科常规护理，二级护理，普食。

2、入院后完成相关检查：如三大常规、肝、肾功能、凝血分析、电解质及心电图、B超、白带常规、支原体培养+药敏、TCT、HPV等。

3、予静滴替硝唑、盐酸克林霉素抗感染并阴道冲洗上药等对症支持治疗。

4、拟今日下午送手术室在常规消毒下行宫颈环形电切术，遵医嘱。

医师签名：王艳梅2019-12-29 18：00 术后记录

患者于今日16：00在局麻下行宫颈环形电切术，患者取膀胱截石位，碘伏常规消毒外阴后，常规消毒铺巾，窥阴器扩开阴道，暴露宫颈，用碘伏再次消毒阴道及宫颈，用0.1%利多卡因5ml 予宫颈3、9点注射行宫颈局部麻醉，用探针进入宫腔探查无异常，然后于宫颈病灶外0.5-1cm处，以环形LEEP刀垂直作一环形切口，向内倾斜约60°，逐渐向宫颈深处作锥形切除，使颈管组织完整的呈锥形切除；以球形LEEP刀点凝宫颈伤口处，检查无明显出血；以4号宫颈扩张器探查宫颈无闭锁，术面以云南白药涂抹，碘伏纱条填塞于宫颈口，术中出血约5ml，手术顺利，患者术后诉头晕乏力，无其他特殊不适，护送患者安返病房，予参芪扶正注射液益气扶正。