参保人员登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
社会保险参保人员登记表
财政差拨□
2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金： 下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□
元 元 元 外来工、农民工□
拟 参 保 社 会 保 险 险 种
在职□ 退休（退职）□ 3、人员分类 参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医 疗 保 险
4、异地安置 （1） 人员定点医院 （2）
泉州市社会保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 民 族 性 别 出生日期 参 保 人 员 公 共 信 息 工资来源 通讯地址 邮政编码 干部：公务员□ 用工性质 工人：全 民□ 养老保险□ 已参保险种 医疗保险□ 和日期 生育保险□ 养老 1、参保日期： 保险 失业 1、参保日期： 保险 1、参保日期： 年 年 年 月 月 月 年 年 年 集 体□ 月 月 月 农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年 年 月 月 联系电话 事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月 日 户口性质 参加工作 批准退休 连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年 年 年零 农村□ 月 月 月 相 片 （彩色一寸）
医保经办机构 签字盖章 年 月 日
注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。
5、拟参加医 基本医疗保险□ 疗保险分险种 机关事业生育□ 企业 1、参保日期： 工伤 企业 1、参保日期： 生育 参 保 人 签字盖章 年 月 日
企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□ Nhomakorabea年
月
2、月缴费基数：
元
年
月
2、月缴费基数：
元
用人单位 签字盖章 年 月 日
社保经办机构 签字盖章 年 月 日
参保人员登记表
参保人员登记表参保申请书我自愿选择按缴费比例缴纳基本养老保险费，并同意按相应政策规定领取养老金，参保后出生时间认定以本次填写的《参保人员登记表》为准，以后不再改变（在享受社会保险待遇方面）。
申请人年月日职工个人帐户储存额一次性支付审核表企业名称：企业代码：注：本表一式二份，社会保险局一份、企业留存一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
基本养老保险基金申报结算表单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：补充资料1、累计欠缴总金额元，其中企业欠缴元，个人欠缴元2、社会保险局欠付金额元复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整应付总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
离退休职工人员死亡丧葬抚恤待遇审核表街道名称：社区(居委会)名称：填表人：经办人：审核人：填表日期：注：1、社区（居委会）证明领取人为：a、配偶；b、前款条件消失则为第一顺序第二项继承人。
2、本表一式四份，社保局留存二份，街道劳动保障事务所、社区各留一份。
单位名称（盖章）单位代码：填表人：填表日期：年月日注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
2、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
3、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
单位名称（盖章）单位代码：填表人：填表日期：年月日注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质 缴费人员类别
户籍所在地
医疗参保人员类 别
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 参保人电话
享受医疗财政补助标识 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4
参保人签 字：参保人亲ຫໍສະໝຸດ 签字：填报日期：年月日
公民身份号码出生日期户籍所在地医疗参保人员类别户口所在地区县户口所在街道乡镇名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1参保人亲属签字
附件1：
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
社会保险登记证编码：
（在校学生专用）
单 位 名 称：
所 在 部 门：
姓名
公民身份号码
贵州省省级医疗保险用人单位参保人员登记表
贵州省省级医疗保险用人单位参保人员登记表
单位名称：单位社保编号：
业务经办人： 经办日期： 年 月 日注：
1、“个人身份”栏填写内容为：干部、工人。
2、“人员状态”栏填写内容为：在职、退休。
3、“行政职务”栏填写该人员所享受的行政级别。
4、“专业技术职务”栏填写内容为：正高技术职务、副高技术职务、中级技术职务、初级技术 职务。
无专业技术职务者不填。
5、“退休人员类别”填写退休人员的退休类别：退休、退职、因病提前退休、特殊工种提前退 休、 退养、其他提前退休。
6、“用工形式”栏填写内容为：原固定职工、城镇合同制职工、农民合同制职工、临时工。
7、“户口性质”栏填写内容为：城镇、农村。
8、“工龄中断月数”栏填写该人员参保前发生工龄中断的时间总和（精确到月）。
9、“医疗人员类别”栏填写内容为：在职、在职长期驻外、退休、退休异地安置。
10、“人员类别”栏填写该人员所属编制类型：公务员、全额拨款、差额拨款、自收自支、
工勤人员、长期雇佣临时工。
备注：填报本表时，请同时提交一寸白底电子版照片（以姓名、身份证命名）。
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险
社会医疗参保人员登记表
社会医疗参保人员登记表一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。
填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。
---_Helpful tip:_请确保您填写的个人信息真实准确，以便获得正确的社会医疗参保待遇。
如有任何变更，请及时通知相关部门或保险机构更新您的信息。
谢谢合作！一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。
填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。
城镇居民医疗保险参保人员登记表
邮政编码：联系电话：
民政残联教育等相关部门意见：
经办人：
（盖章）
年月日
社区劳动保障事务所（站）登记审核意见：
经办人：
社区劳动保障事务所（盖章）
年月日
县市医疗保险经办机构经办人员审核意见：
经办人：
县市医疗保险经办机构（盖章）
年月日
城镇居民医疗保险参保人员登记表
乡（镇）：居委会：户口本编号：
家庭基本
情况
户主
户籍总人数
相片
（一寸）
已参保缴费人数
人
未参保人数
成年人
未成年人
人
人
固定电话
移动电话
参保人姓名
性别
□男□女
与户主关系
民族
出生日期
年月日
参保时间
年月日
身份证号码
参
保
类
别
□成年居民
□未成年居民
人
员
类别Leabharlann □少年儿童；□低保或重度残疾学生，儿童；
□困难城镇居民（非学生儿童低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭收入低于当地最低工资标准年满60周岁的老年人等）；
□其他非从业城镇居民；
详细住址
学生就读学校
班级
定点医院
个人缴费总额
元/年
其中：个人缴费金额
元/年
居民居住情况
□疆内
□疆外
居住地点：市（地）县（区）乡（街道）
村（居委会）村小组（路、门牌号）
职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
序号 个人编号 姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9
单位编码：
□灵活就业人员
身份 证件 类型
身份证件号码
民族
性别
出生日期
参加 工医疗
险
公务员 补助
种
大病 保险
离休 保险
变更 类别
申报 在职（退 休）工资 （元/月）
手机号码
注：1.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编号。 2.变更类别为“新增”、“中断”、“终止”、“恢复”、“在职转退休”、“统筹区内转入”。其中，“新增”指未在省直医保参保 人员，“中断”指暂停缴费人员，“终止”指死亡、调出统筹外等情况，“恢复”指本单位暂停缴费人员重新在本单位续保的人员。
备注
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日
保险：《参保个人情况登记表》
参保人电话 (手机)
公民身份证号码（18位） 出生日期 文化 程度
本市农业＼ 外省农业
民族 参加第一份 工作时间
居住地 邮政编码
缴费人员 本市城镇＼ 外省城镇
联系人姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
户口所在地 邮政编码 联系人电话
定点医疗机构１（三级医院） 定点医疗机构２（三级医院） 定点医疗机构３（二级医院） 定点医疗机构４（社区服务站） 参保人签字： 填报日期：
参加社会保险个人情况登记表
店 职位： 姓名 性别 类别
现居住 地址 户口所在 地地址
参保人电话 (手机)
公民身份证号码（18位） 出生日期 文化 程度 民族 参加第一份 工作时间
居住地 邮政编码
缴费人员 本市城镇＼ 外省城镇
本市农业＼ 外省农业
联系人姓名
户口所在地 邮政编码 联系人电话
定点医疗机构１（三级医院） 定点医疗机构２（三级医院） 定点医疗机构３（二级医院） 定点医疗机构４（社区服务站） 参保人签字： 填报日期：
参加社会保险个人情况登记表
店 职位： 姓名 性别 类别
城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
□中小学儿童□大学生□无业成年人□户籍在农村的务工人员
□其他：
（同一人符合多种身份的，可多选。）
财政补助对象
□特困供养人员□孤儿□低保□丧失劳动能力的残疾人
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
□严重精神障碍患者□计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员□低收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人
□脱贫人口□脱贫不稳定□边缘易致贫□突发严重困难
□其他：
（同一人符合多种对象身份的，可多选。真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
重庆市基本养老保险参保人员登记表
重庆市基本养老保险参保人员登记表
申请单位信息
- 单位名称：
- 所在地区：
- 经济类型：
- 登记号码：
个人基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生年月：
- 身份证号码：
- 籍贯：
- 学历：
- 手机号码：
- 邮箱地址：
就业信息
- 就业状态：
- 就业单位：
- 单位性质：
- 单位所在地区：
社会保险信息（最近一次参保的社会保险信息填写）- 参保时间：
- 参保单位：
- 参保地区：
- 社保号码：
缴费信息
- 缴费工资：
- 缴费基数：
- 缴费比例：
- 缴费单位：
- 缴费地区：
附加说明
请确保填写的信息真实准确，并保证所提交的材料的合法性。
如有变动，请及时更新相关信息。
提交材料
- 身份证复印件：
- 学历证书复印件：
- 就业单位介绍信：
- 社会保险卡复印件：
- 最近一年的工资单：
- 其他相关材料：
注意事项
- 个人信息必须真实准确填写，若填写错误导致影响申报参保情况，后果自负。
- 身份证复印件需要标明复印日期，并加盖单位公章。
- 所有文件请提供清晰、完整的复印件。
联系方式
- 地址：
- 邮编：
- 联系人：
- 联系
- 电子邮箱：
请上传完整的申请材料并核对所填信息的准确性后，将表格提交至上述联系方式。
谢谢合作！。
基本医疗保险参保人员登记表(医保首次增员)
用人单位全称： 身份证号码 姓 民 名 族 年 □在职人员 人员分类 □退休（退职）人员 批准退休时间 视同缴费年限 通讯地址 起止时间 个人工作简历 （含上山下乡 、参军等经 历） 月工资或养老 金（退休金） □ 已婚 □ 已生育 □失业保险 年 月至 □ 未婚 □ 未生育 □医疗保险 年 月 工作单位名称 所在岗位 年 月 联系电话 年 月 日 邮政编码 月 户口性质 性 别 □城镇 □农村 □男 年 □女 月 顺序号： 档案号：
一寸彩色照片
出 生 日 期
日 参加工作时间 职 务
元 女职工婚育情况
已参加的社会 □养老保险 □工伤保险 □生育保险 保险项目 异地（含省医 □已参保□未参保 异地参保时间段 保）参保情况 以上情况本人如实填报。
已审核，以上填报内容真实。
参保人签章： 年 月 日 年
（用人单位盖章） 月 日
备注： 1、视同缴费年限指2003年12月前（街道集体企业计算到2007年11月），原在国家机关、 事业单位、国有企业、城镇集体企业的工作年限。 2、身份证复印件请附表后。 3、本表格请按人员录入的顺序排序。
表2-5_社会保险参保人员登记表
特殊工种标识
视同缴费标识
跨统筹转入
统筹内转入
其他
申请参保险种
申请参保日期
职工隶属分支机构名称
参保个人 另外填写
本人缴费扣款开户银行 本人缴费扣款银行账号 个人缴费档次
本人最近月工资
户名
社保业务办理方 式
代理
本人自办
备注
本人
承诺未参加城镇居民养老保险
本人依法申请参加社会保险，请予办理。
申请人签章：
社保 机构 填写
河北省社会保险事业管理局监制
社会保险参保人员登记表
单位盖章：
单位：元，保留整数
单位社保编号：
业务类别
参保职工登记
参保个人登记
一次性缴费人员登记
姓名 证件名称 出生日期 户口性质
住址 联系电话 个人身份 用工形式 登记原因
新参保
性别
民族
证件号码 婚姻状况学历照片源自户籍地邮政编码电子邮箱
特殊人群标识
参加工作日期
经审核，该人员符合社会保险参保规定，予以登记。
经办人：
复核人：
社保机构盖章：
日期： 日期：
填表说明
1、本表由申请参加社会保险人员填写，按政策超龄补缴等一次性缴费人员参保登记时也要填写此 表。 2、单位签章：根据参保人员类别不同，此处可为参保单位公章、代理机构签章。没有代理机构的 参保个人和一次性缴费人员此处可以不填。 3、单位社保编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位分配的唯一标识代码。 4、业务类别：根据实际情况在选择的方格“□”中用“√”表示。 5、证件名称：一般为居民身份证；外国人为护照或《外国人永久居留证》； 港澳台居民为《台 湾居民来往大陆通行证》、《港澳居民来往内地通行证》。 6、证件号码：与证件上登记的编号一致，其中居民身份证号码应为18位。 7、姓名、性别、民族应与提供证件上信息一致，其中外国人的民族栏应填所在国籍。 8、出生日期：按政策规定如实填写。 9、照片：粘贴本人近期一寸免冠半身白底冲洗的彩色证件照片。 10、婚姻状况：按未婚、已婚、丧偶、离异等分类填写。 11、学历：参照GB/T 4658-2006分类表填写。 12、户口性质：按本地非农业、外地非农业、本地农业、外地农业、港澳台、外籍分类填写，本 地指本省内，外地指省外。 13、户籍地：按本人户口簿上所示内容填写。 14、住址：本人常住地址和信函邮寄地址，按照省＿市（县）＿区＿路（街）＿号＿楼＿单元＿室 格式填写。 15、个人身份：按公务员、事业单位职员、企业管理人员、企业技术人员、工人、自由职业者、个 体经营者、现役军人、无业人员、农民、学生、离退休人员、其他等分类填写。 16、特殊人群标识：参保人员属于劳模英模、残疾人、工伤1-4级、复转军人、原工商业者等特殊 群体的，此处应填“是”，并另外进行特殊信息登记。 17、参加工作日期：本人首次加入单位日期或首次就业日期。 18、用工形式：按原固定工、原合同制、原临时工、合同制、编制内、编制外、其他等分类填写， 其中，编制内外指的是机关事业单位的用工。 19、特殊工种标识：属于人社部门认定特殊工种的，此栏填“是”，并进行特殊信息登记。 20、视同缴费年限：具有人社部门认定的视同缴纳养老保险费年限的，此处填“是”，并进行特殊 信息登记。 21、申请参保日期：指按规定本人应参保日期，滞后登记且在规定期限的要进行补缴。 22、最近缴费月工资：指本人申报的月平均缴费工资。 23、参保个人另外填写：业务类别为参保个人登记的要填写此区域内容，其中采用银行扣款方式 征收个人社保费地区要填写扣款银行开户信息；个人缴费档次可在40%-300%间任意选择。 24、本表一式三份，分别由参保单位、社保机构、本人档案留存。
城乡居民医疗保险参保登记表-模板
城乡居民医疗保险参保登记表
姓名
身份证号码
民族
联系电话
特殊参保人员类别（本市户籍人员填写，只可选择一项，不可多选）
户籍所在地（居住证登记地）
省 市 区县（市） 街道（乡镇）
户号（本市）
居住证号（非本市）
现居住地详细地址
申请人身份
□中小学生 □大学生 □无业成年人等
财政补助对象
□重残 □低保 □低收入 □卫健委照顾对象 □建档立卡人 □三、四级残疾
备注
经办人机构收取参保人的身份证或身份证明材料复印件；特殊参保人医疗机构名称
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字） 年 月 日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人： （受理单位盖章） 年 月 日
基本医疗保险参保人员信息登记表
编号：
基本医疗保险参保人员信息登记表
用人单位全称：用人单位代码：
填表说明：
1、身份证号码是确认参保人员的唯一标识，要认真填写，不得有错。
2、户口性质、性别人员分类、异地工作、退休异地安置、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型已参保前医疗保障类型、已参加的社会保险项目以打钩方式填写；所在单位性质根据以下情况择一填写：国家机关、社会团体、全额事业、差额事业、自收自支、国有企业、外资企业、私营企业、股份制企业、其他。
3、连续工龄按劳动保障部门或人事部门认定的年限为准。
4、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。
5、医疗保健对象是根据有关规定、享受医疗保健待遇的人员。
6、一寸正面免冠近期同底版彩色照片二张（二张均需贴妥）。
7、本表一式两份，经医疗保险机构审核盖章后，参保单位和医疗保险机构各保留一份。
济南居民基本医疗保险参保登记表
（大学用表）
所在机构：
单位名称及编号：填表日期：年月日
基本信息
姓名
（*）
性别
（*）
出生日期
（*）
照片粘贴处
近期1吋彩色红底免冠
男 □省市区（县）
联系电话（*）
详细地址：
所在院系（*）
院（系）年级班
家庭住址
人员类别
（*）
大学生：
普通1□（缴纳120元）普通2□（缴纳120元）
低保□（免费）重度残疾□（免费）五保□（免费）优抚□（免费）其他免费□
免缴费证件
名称
免缴费证件
号码
其他免缴费
情况说明
供养或监护人
姓名
与参保人关系
联系电话
居民身份证号（18位）
本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。（*）
参保人或供养或监护人
(签字)：
年月日
单位
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
（盖章）
年月日
备注：1、本表（*）标示项为参保人必须填写项目；
2、“单位”为社区、村（居）各类学校或托幼机构；
3、县（市、区）医疗保险经办机构留存本表。
福州市基本医疗、生育保险参保人员登记表
表号：FZYB11201-2制定：福州市医疗保险管理中心单位保险号：
3、参保人员到达国家法定退休年龄申请办理医保在职转退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上且实际缴费满10年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
若缴费年限不足，应按规定补缴，补缴的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划拨个人帐户。
4、社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照）。
用人单位全称：
〖201507〗2、申请跨统筹区转入医疗、生育保险关系的参保人员，应同时填报《基本医保关系转移接续申请表》、《生育保险关系转移接续申请表》。
1、本表一式两份，分别由医保中心、用人单位留存；二代身份证复印件附后（A4纸复印）。
参保人员登记表医疗保险生育保险福州市职工基本。
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单位名称（盖章）单位代码：
序号
姓名
性别
社会保险号码
干部
或
工人
用工
形式
参加工伤
保险年月
月缴费工资
变更
原因
变更
日期
备注
增加
减少
合计
填表人：填表日期：年月日
注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
2、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
15
上月离退休人数
2
本月新增职工
人数
16
本月新增离退休
人数
3
本月减少职工
人数
17
本月减少离退休
人数
4
本月职工人数
（1+2－3栏）
18
本月实有离退休
人数(15+16-17栏)
5
上月缴费工资
总额
19
上月离退休费
总额
6
本月新增缴费
工资合计
20
本月新增离退休
费金额
7
本月减少缴费
工资合计
21
本月减少离退休
费金额
申请人
年月日
职工个人帐户储存额一次性支付审核表
企业名称：企业代码：
姓名
社会保障号码
全部缴费月
平均工资
参加工作
年月
终止养老保险
关系年月
连续工龄加
缴费年限
终止养老保
险关系原因
累计个人帐户
本息储存额
个人缴费本
息储存额
生活补
助费
一次性支
付金额
在职或未到达法
定正常退休年龄
死亡
方案实施前参加
工作连续工龄加
缴费年限不满10年
注：1、“月养老金”填报由社会保险局支付的养老金数额。新增、减少退休人中养老金分别填入对应栏内。
2、本表一式二份，一份留社会保险局、一份返还企业。
20年度职工生育保险缴费工资申报花名册
填报单位：单位代码：填报时间：年月日第页
离退休职工人员死亡丧葬抚恤待遇审核表
街道名称：社区(居委会)名称：
姓名
社会保
障号码
离退休
(职)年月
生前月领
养老金标准
死亡
日期
死亡
原因
个人缴费累
计储存额
已支付
金额
个人缴费储存
额余额
丧葬费
一次性
抚恤费
合计
一次性支付金额（大写）拾万仟佰拾元角分
社
区
居
委
会
盖章
年月日
社
保
局
业
务
审
报
盖章
年月日
街
道
劳
动
保
障
事
务
所
工人
用工
形式
参加养老
保险年月
月缴费工资
变更
原因
变更
日期
备注
增加
减少
合计
填表人：填表日期：年月日
注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
2、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
3、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
9
本月缴费工资总额
10
行业费率
11
本月应缴工伤
保险费
复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整
社会保险局负责人(签章)复核(盖章)审核(签章)
注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
基本养老保险基金申报结算表
年月
单位名称：(盖章)单位代码：单位序号：
序号
收缴项目
申报数额
审核数额
序
号
支付项目
1
上月职工人数
参保人员登记表
姓名
性别
文化
程度
出生
年月
照
片
身份证号码
首次缴费参保
时间
联系电话
户口所在地
本人履历（从入学起）
起始年月
配偶及家庭
主要成员情况
姓名
与本人
关系
出生年月
文化程度
所在单位及职务
工资收入
申请人签名(盖章)：
年月日
社保局审
核意见
社保局盖章
年月日
参保申请书
我自愿选择按缴费比例缴纳基本养老保险费，并同意按相应政策规定领取养老金，参保后出生时间认定以本次填写的《参保人员登记表》为准，以后不再改变（在享受社会保险待遇方面）。
3、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
职工增减变更表（生育保险）
单位名称（盖章）单位代码：
序号
姓名
性别
社会保险号码
干部
或
工人
用工
形式
参加生育
保险年月
月缴费工资
变更
原因
变更
日期
备注
增加
减少
合计
填表人：填表日期：年月日
注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
审核数额
1
上月职工人数
2
上月缴费工资
总额
3
上月应缴生育
保险费
4
本月新增职工
人数
5
本月新增缴费
工资合计
6
本月减少职工
人数
7
本月减少缴费
工资合计
8
本月职工人数
9
本月缴费工资总额
10
缴费比例
11
本月应缴生育
保险费
复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整
社会保险局负责人(签章)复核(盖章)审核(签章)
在职职工出国、
出境定居
方案实施后参加
工作缴费年限不
满15年
一次性支付金额（大写）拾万仟佰拾元角分
单
位
意
见
盖章
年月日
社会保
险局审
批意见
盖章
年月日
注：本表一式二份，社会保险局一份、企业留存一份。
生育保险基金申报结算表
年月
单位名称：(盖章)单位代码：单位序号：
序号
收缴项目
申报数额
审核数额
序
号
收缴项目
申报数额
注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
工伤保险基金申报结算表
年月
单位名称：(盖章)单位代码：单位序号：
序号
收缴项目
申报数额
审核数额
序
号
收缴项目
申报数额
审核数额
1
上月职工人数
2
上月缴费工资
总额
3
上月应缴生育
保险费
4
本月新增职工
人数
5
本月新增缴费
工资合计
6
本月减少职工
人数
7
本月减少缴费
工资合计
8
本月职工人数
盖章
年月日
局
长
审
批
盖章
年月日
填表人：经办人：审核人：填表日期：
注：1、社区（居委会）证明领取人为：a、配偶；b、前款条件消失则为第一顺序第二项继承人。
2、本表一式四份，社保局留存二份，街道劳动保障事务所、社区各留一份。
职工增减变更表（养老保险）
单位名称（盖章）单位代码：
序号
姓名
性别
社会保险号码
干部
或
8
本月缴费工资总额
（5+6－7栏）
22
本月离退休费总额
(19+20－21样)
9
上月应缴养老
保险费(10+11栏)
23
丧葬费
10
其中:企业缴纳
(5栏×%)
24
一次性抚恤费
11
个人缴纳
(5栏×%)
25
生活补助费
12
本月应缴养老保
险费(13+14栏)
26
个人养老金一次性支付额
13
其中单位缴纳
(8栏×%)
27
本月应付金额合计(22-23-24+25+26栏)
14
个人缴纳
(8栏×%)
补充资料
1、累计欠缴总金额元，其中企业欠缴元，个人欠缴元
2、社会保险局欠付金额元
复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整
应付总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整
社会保险局负责人(签章)复核(盖章)审核(签章)
注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
2、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
3、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
离退休（职）人员增减变更表
单位名称（盖章）单位代码：
序号
姓名
性别
社会保险号码
参加
工作
年月
退休
年月
退休前
本人缴
费工资
全部
工龄
月养老金
一次性支付金额
备注
增加
减少
合计
丧葬费
抚恤费
个人缴费
储存额余额
合计
填表人：填表日期：年月日