见证取样1

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见证取样签证记录

编号:

委托单位:

工程名称:

取样部位:样品产地

样品名称:取样数量

取样地点:取样日期年月日

见证记录:

有见证取样和送检印章:

取样人签字、电话号码:

见证人签字、电话号码:

试验:

填制日期:年月日

云南省建设厅印制

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