农村五保供养对象申请审批表
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。
"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。
"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。
附件：
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。
"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。
"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。
此表一式两份分别报送民政局和农合中心作为报账附加凭证
请病员或者病员家属妥善保存
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
五保户入户调查审核登记表
本次评审 情况
复新 核增
户主 姓名
乡镇 村五保户入户调查审核情况登记表
年 月 日
性 别
身份证号码
享受 保障 人口
家庭其他成员 姓名、年龄及关系
“三无 ”贫困
保障 类型
原因 分 集
散中
备注
说明：1、“三无”即：无劳动能力，无生活来源，无法定赡（抚、扶）养义务人。或赡（抚、扶）养义务人无赡养能力的。 2、贫困原因填写：孤老（60周岁以上）,未满16周岁，或因痴、呆、傻等残疾。 3、集中供养对象请在备注栏标明敬老院名称。
乡镇长签字：
村支部书记签字：
村委主任签字：
包片领导签字：
乡镇政府公章：
村支部公章：
村委公章：
包村干部签字：
填报人签字：
陕西省农村五保供养服务机构星级评定申请审批表【可编辑范本】
负责人：年月日(盖章)省民政厅审批意见负责人:年月日（盖章)
备注
注:属县级民政部门直接管理的,乡镇政府(街道办事处)不填写意见。
陕西省农村五保供养服务机构星级评定申请审批表
申报时间:
申报机构
申报星级
主管单位
机构法人代表
联系电话
基本情况
本行政区域农村五保供养标准
元/人年
农村五保供养对象新农合参保率
％
所在地点
竣工时间
年月
占地面积
亩
建筑面积
ｍ2
人均建筑面积
m2
绿地面积
环境绿化率
建筑密度
建筑容积率
单位性质
事业编制数量
工作人员数量
其中:持证人员数量
年财政预算安排运转维护费
万元
床位数量
张
其中
五保供养床位数量张
社会代养床位数量
张
儿童区床位数量
张
入住
人数
其中
五保对象人数
其中：失能半失五保对象人数
社会代养人数
床位使用率
％
五保对象床位使用率
%
生活区面积
亩
供养用房数量
间
每间建筑面积
ｍ２／间
食堂面积
m2
操作间面积
m2
餐位数量
个
厕位数量
个
公共浴室数量
浴位数量
医务室间数
建筑面积
m2
活动室间数
间
建筑面积
m2
生产经营
生产用地面积
亩
年纯收入
万元
曾获荣誉
主要事迹
(可另附页)
乡镇政府
(街道办事处)
(样表)《西安市港务区特困供养待遇申请审批表》
*申请农村五保供养理由
xx
*五保供养
意 向
分散供养 □
集中供养 □
村民委员会意见
街道办事处意见
区民政局审批意见
经民主评议、公示无异议，
同意上报。
（盖章）
年 月 日
经审核，符合农村五保条件，同意报批。
经办人：
（盖章） 年 月 日
经审核，同意纳入五保供养，供养方式为，自年月执行。
经办人：
（盖章） 年 月 日
西安市港务区农村五保供养待遇申请审核审批表(样
男/女
年 龄
10
民 族
汉
婚姻
状况
已婚/未婚
*身份证号
610xxxxxxxxx
*住房情况
结构：xx面积：
*类 别
未成年人 □ 残疾人 □ 孤老 □
*耕地面积
xx亩
*现居住地
xx
*生活自理情况
完全自理 □ 半自理 □
不能自理 □
农村五保供养申请审批表
农村五保供养申请审批表
所在镇、村：
和户口本复印件，其他有关材料。
1、五保对象是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、扶养义务人或法
定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年、残疾、或者未满16周岁的村民。
2、申请人应当向村委会提出申请，如申请人无法表达意愿的，由村民小组或者其
他村民代为提出申请，经村委会民主评议和公示后，无重大异议的，由村委会将评议结果和户口本、身份证复印件等有关材料报镇政府审核，镇政府审核同意后报区民政局审批。
3、此表一式三份，区、镇、村各一份。
农村五保供养对象审批表(样表)
******** 家庭房产信息 ○单位福利房 ○自建住房 ○租赁 ○其他
○租赁私有 ○廉租房 ○自有 ○经济适用 房 ○拆迁安置
○自有其他 ○借住 ○租赁公有 ○其他租赁公有 ○商品房 ㎡
住房结构
○简易棚坯 ○土木结构 ○砖木结构 ○砖混结构
○钢筋混凝土结构 ○其他结构
建筑面积 房产（建房）证号 责任田 鱼塘 储蓄存款 其他有价证券 其他家庭财产 *姓名 性别 ○男 ○女
住房面积
㎡
亩
住房地址 家庭生产资料及财产信息 耕地 亩 亩 经济林木 家畜家禽 只 其他家庭经营性财产 国债 储蓄性保险 赡扶抚养义务人员信息 被赡扶抚养人 股票 其他家庭金融财产
亩
*身份证号码
与被赡扶抚养人关系
○配偶 ○女 ○祖父母或外 祖父母
***
○男 ○女
***
***
***
○男 ○女
***
***
农村五保供养对象审批表（一）
*地区 *户主姓名 家庭人口数 *审批时间 开户银行 居住地邮编 *申请原因 住房性质 **市**县 李白 *人 五保证号 *身份证号码 *户月供养金额 (元) 年 月 日 **银行 ****** *居住地址 家庭基本信息 *** *** *** *保障起始年月 银行账号 *供养方式 ○集中供养 ○分散供养 供养服务机构 *** 联系电话 *** **** 年 * 月 *****
无赡扶抚养能力 原因*Fra bibliotek****
户主签名
***
调查员签名
***
调查日期
****年
*月 **日
○男
○女
○子 ○父母 ○孙子、孙 女或外孙子 、外孙女 ○兄弟姐妹 ○其他 ○配偶 ○子 ○女 ○父母 ○祖父母或外 ○孙子、孙 祖父母 女或外孙子 、外孙女 ○兄弟姐妹 ○其他 ○配偶 ○子 ○女 ○父母 ○祖父母或外 ○孙子、孙 祖父母 女或外孙子 、外孙女 ○兄弟姐妹 ○其他 ○配偶 ○子 ○女 ○父母 ○祖父母或外 ○孙子、孙 祖父母 女或外孙子 、外孙女 ○兄弟姐妹 ○其他
五保供养对象申请审批表
社区村（居）委会（公章）
社区村委会（居委会）负责人：年月日
镇（街道）审批意见
经审核，申请人符合五保供养条件。
镇（街道）（公章）
审、随表上报材料：个人申请、申请人户籍证明、申请人户口簿复印件、社区村（居）委会证明、民主评议意见、属残疾的上报残疾证复印件；
2、此表一式三份，社区村（居）委会留存一份，镇（街道）留存一份，民政局备案留存一份。
诸城市农村五保供养对象申请审批表
镇（街道）社区村（居）委会家庭人口总数：
姓名
户主或与户主关系
性别
出生
年月
身体
状况
申请人身份证号码
贴照片处
申请人签字：（手印）
是否愿入院集中供养：□是 □否
申请五保
原因
家庭财产
处理意见
户主签字：
年月日
社区村（居）
委会意见
申请人所填报的情况属实，经社区村（居）委会民主评议小组评议通过，公示无议，
农村五保户审批表
注:1、此表用于老年、残疾或者未满16周岁的村民，无劳动能力、无生活来源又无法定赡 养、抚养、扶养义务人， 或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能 力等五保供养对象的审批 2、乡（镇）审批人签署意见并签章后方能上报县民政局；
元江县农村五保户供养审批表
填表单位： 姓 名 性别 年龄 家庭住址 姓名 性 别 年 龄 民 文化 族 程度 身份证号码 健康状况 所在学校 民族
年 月 日
家庭人口
身份号码 家 庭 户主 成 员 情 况 关系
申请 理由
乡(镇) 政府 审批 意见审来自人:单位(盖章) 年 月
日
民政局 审批 意见 审批人: 单位(盖章) 年 月 日
农村居民最低生活保障待遇申请、审核、审批表 (2)
保障
原因
年月日
注：1、此页由表户户主填写；
2、身体状况栏填写健康、一般、重病、残疾；
3、人员类别栏填写五保户、优抚、残疾、因病、其它；
4、住房结构栏填写砖混、砖瓦、土坯；
所在地村居委
初审意见
本村居委家庭，共口人，自报家庭人均月收入元。我委访查、评议确认为元，
经张榜公布后无异议，初审该户月享受低保金额为元。
安徽省市县（市、区）农村居民
最低生活保障待遇申请、审核、审批表
户主姓名
性别
民族
家庭人口
户主
照片
身份证号码
人员类别
身体状况
住房情况
间数
结构
建筑面积
家庭评细住址
乡（镇、街道）村（居）组号
家
庭
成
员
情
况
姓名Байду номын сангаас
与户主关系
身份证号码
健康
状况
类别
年纯
收入
自报上年家庭
总纯收入
自报上年家庭
人均年纯收入
地亩补助卡号
申请
最低
特此上报。
盖章
负责人签字：年月日
所在乡、镇（街道）
审批意见
报来家庭，共口人，经调查核实，确认该家庭人均月收入元。建议该户月享受低保金额元。
盖章
负责人签字：年月日
所在县、区民政部门
审批意见
经核准，同意该户月享受低保金额元，请张榜公布无异议后，予以发放。
盖章
负责人签字：年月日
备注
农村五保供养对象申请审批表.
年 月 日
乡镇审核意见
经调查核实，个人申请和该村民主评议意见属实，根据申请人意愿可将该对象纳入五保分散（集中）供养对象。
主管领导： 民政所长： （公章）
年 月 日
区民政局审批意见
经审核评议，同意该对象从 年 月 日开始享受分散（集中）供养五保待遇，年供养标准为元。
负责人： （公章）
年 月 日
说明：1.“类别”填写“老年人、残疾人、未成年人、义务教育生”；2.“身体状况”填写“健康、残疾、患病”；3.“赡（扶、抚）养人情况”填写“无、有但无赡（扶、抚）养能力”；4.住房情况填写“元、间数”；5、照片统一使用1寸彩照；6.“本人申请”应填写申请人的基本情况和申请理由；7、此表一式二份，区、乡（镇、办）各存一份；8、此表存入五保供养个人档案。
农村五保供养对象申请审批表姓名来自性别出生年月类别
身份证号
身体
状况
赡（扶、抚）养人情况
住房
情况
承包土地亩
年粮食收入斤
本人
申请
申请人签字或按指印： （公章）
年 月 日
村民委员会民主评议会意见
经调查和民主评议，该同志个人申请的情况属实，符合农村五保对象条件，根据个人意愿和我村了解的实际情况，建议将该对象纳入分散（集中）五保供养对象。
富阳市农村五保对象申请审批表
富阳市农村五保对象申请审批表说明：1.“身体状况”填写“健康”、“残疾”、“患病”；2.“申请人申请理由”应填写申请人的基本情况和申请理由；3.申请人个人财产、收入等在五保供养协议中体现；4.编号与《农村五保供养证》编码一致；5.此表一式三份，村委会、乡镇（街道）、市民政局各留存一份。
6.随表上报：申请人申请书、户口簿、身份证、村民委员会证明、属残疾的提供残疾人证、劳动能力状况、收入等证明材料。
农村五保对象户院挂钩供养协议书甲方：乡镇人民政府、街道办事处乙方：乡镇（街道）农村五保供养服务中心丙方：乡镇（街道）村委会丁方：村五保对象戊方：村受委托人根据国务院《农村五保供养工作条例》和民政部《农村五保供养服务机构管理办法》，以及省、市有关规定，经本人申请、村委会民主评议，张榜公布，乡镇（街道）人民政府审核，市民政局批准并备案，（姓名），身份证号：，家庭地址：，符合享受农村五保供养条件，由于等特殊原因不能或不宜入住供养服务中心，对其实行“户院挂钩”的供养方式，视同集中供养。
为更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权利和义务1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责对“户院挂钩”供养工作的管理，并与乙、丙方签订供养服务协议，委托乙、丙方为五保对象提供供养服务。
2.参与乙、丙方管理，指派人员参与乙、丙方民主管理委员会，健全完善乙、丙方各类人员工作职责和各项管理制度，对乙、丙方工作定期指导。
3.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证乙、丙方正常运转，定期审查乙方的收支情况，加强日常财务监督。
4.负责调解处理供养单位、受委托人和被供养人之间存在的问题。
二、乙方的权利和义务：1.执行落实国家和当地政府有关农村五保供养和农村五保供养服务机构管理工作的方针、政策和法规。
2.负责提供与供养对象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的保障，并发给丁方每月元的零用钱。
农村五保户住院申报审批表
姓名
性别
出生日期
家庭住址
疾病名称
五保证号
合医证号
联系电话
就诊医疗机构
定点医疗机构意见：
定点医疗机构（盖章）：
定点医疗机构负责人签名：
2012年月日
村委会意见：
村委会（盖章）
村委会负责人签名：
五保户主要亲属签名：
2012年月日
乡镇民政办意见：
乡镇民政办（盖章）：点医疗机构，一份存县合管办，一份存县民政局
2012年月日
乡镇合管办意见：
乡镇合管办（盖章）
乡镇合管办负责人签名：
驻乡镇审核员签名：
2012年月日
县合管办意见：
县合管办（盖章）：
县合管办负责人签名：
（此栏只限到县级定点医疗机构住院才需办理）2012年月日
县民政局意见：
县民政局（盖章）：
县民政局负责人签名：
（此栏只限到县级定点医疗机构住院才需办理）2012年月日
新田五保对象死亡丧葬费申报审批表.doc
死亡五保对象基本情况
姓名
性别身份证Biblioteka 号码死亡时间
供养
证号
住址
乡（镇）村（居）组
丧葬费申领人基本情况
姓名
与死亡对象关系
身份证号码
住址
乡（镇）村（居）组
村（居）委会意见
我村（居）五保对象于年月日死亡，现申领丧葬费，请审批。
负责人：
村(居)民委员会（盖章）
年月日
乡（镇）民政办意见
经核实五保对象于年月日死亡，同意申报丧葬费。
负责人：乡（镇）民政办（盖章）
年月日
县民政局审批意见
根据《湖南省实施<农村五保供养工作条例>办法》第九条的规定,同意发放该五保对象死亡丧葬费用￥元。
经办人：审核人：审批人：
县民政局（盖章）
年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
乡镇审核意见
经调查核实，个人申请和该村民主评议意见属实，根据申请人意愿可将该对象纳入五保分散（集中）供养对象。
主管领导：民政所长：（公章）
年月日
区民政局审批意见
经审核评议，同意该对象从年月日开始享受分散（集中）供养五保待遇，年供养标准为元。
负责人：（公章）
农村五保供养对象申请审批表
姓名
性别
出生年月
类别
身份证号
身体
状况
赡（扶、抚）养人情况
住房
情况
承包土地亩
年粮食收入斤
本人
申请
申请人签字或按指印：（公章）
年月日
村民委员会民主评议会意见
经调查和民主评议，该同志个人申请的情况属实，符合农村五保对象条件，根据个人意愿和我村了解的实际情况，建议将该对象纳入分ห้องสมุดไป่ตู้（集中）五保供养对象。
年月日
说明：1.“类别”填写“老年人、残疾人、未成年人、义务教育生”；2.“身体状况”填写“健康、残疾、患病”；3.“赡（扶、抚）养人情况”填写“无、有但无赡（扶、抚）养能力”；4.住房情况填写“元、间数”；5、照片统一使用1寸彩照；6.“本人申请”应填写申请人的基本情况和申请理由；7、此表一式二份，区、乡（镇、办）各存一份；8、此表存入五保供养个人档案。