医师多点执业申请表
医师多点执业备案表
备案机关（盖章 ）
年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日 至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）年 月 日源自申请人承诺本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
xxx省医师多点执业注册申请审核表
印 章
负责人： 年 月 日
备注
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
·
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
·
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
【
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
{
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
"
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学专业
家庭地址及
邮政编码
现执业机构名称
@
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
医师多点执业申请书
医师多点执业申请书英文回答：Application for Multiple Hospital Practice for Physicians.Section 1: Personal Information.Name:Date of Birth:Gender:Nationality:Medical Degree:Medical School:Year of Graduation:Residency Training:Years of Experience:Section 2: Current Employment.Hospital Name:Department:Position:Years of Service:Section 3: Proposed Multiple Hospital Practice. Hospital Name:Department:Position:Percentage of Time:Section 4: Justification for Multiple Hospital Practice. Explanation of the need for multiple hospital practice:Description of the specific skills and expertise that you will bring to each hospital:Impact on patient care:Impact on your own professional development:Section 5: Conflict of Interest.Do you have any conflicts of interest that may arise from multiple hospital practice? If yes, please describe:Section 6: Certification.I certify that the information provided in this application is true and correct.I understand that I am required to notify the relevant authorities of any changes to my multiple hospital practice arrangements.中文回答：医师多点执业申请书。
广东医师多点执业申请表取消执业地点
广东省医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点：
第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
序号医师姓名性别医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围备注
拟取消的执业地点意见：
（公
章）
负责人：年月日第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）负责人：年月第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）负责人：年月
日日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
医师多点执业申请书
医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。
我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。
因此我特向贵部门提交此申请。
一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。
在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。
同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。
三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。
多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。
2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。
我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。
此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。
3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。
我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。
四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。
2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。
3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。
五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。
同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。
医师多点执业注册申请审核表
已注册执业地点 全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明 的情况
医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
负责人： 年 月 日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
照片
民 族
年 龄
学 历
专 业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书 编码及取得时间
医师执业证书 编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
附件Байду номын сангаас
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
多点执业备案表
全称
备案卫生计生行政部门
医师备案日期
第三执业医疗机构
全称
备案卫生计生行政部门
医师备案日期
拟注销备案执业医疗机构名称
取消备案原因
医师本人
意见
申请人签章：
年 月 日
拟注销多点执业医疗机构的意见
（盖 章）
年 月 日
拟注销多点执业的卫生计生行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第二执业医疗机构的主管卫生计生政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业医疗机构的主管卫生计生行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
宁夏回族自治区医师注销多点执业备案表
姓名
性别
出生年月
《医师执业证书》编码
技术职称
身份证号码
第一执业医疗机构
全称
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
宁夏回族自治区医师多点执业备案申请表
姓 名
性别
出生年月
半年内一寸
正面免冠
白底照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
第一执业
医疗机构全称
申请多点执业
医疗机构全称
起止时间
年 月 日至 年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
申请多点执业申请书
您好！我是贵院【科室名称】的一名执业医师，自【入职年份】加入贵院以来，始终秉持“以患者为中心”的服务理念，认真履行医师职责，在临床工作中积累了丰富的经验和良好的口碑。
为进一步拓宽医疗服务领域，提高医疗资源利用效率，现郑重向贵院提出多点执业的申请。
一、申请原因随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长。
为了更好地满足患者需求，提高医疗服务质量，我提出多点执业的申请。
具体原因如下：1. 提高自身业务水平：通过多点执业，我可以接触到更多不同类型的病例，拓宽知识面，提高临床诊疗水平。
2. 提升医院声誉：多点执业有助于扩大医院影响力，吸引更多患者就诊，提升医院整体声誉。
3. 优化医疗资源配置：多点执业有助于实现医疗资源合理流动，缓解部分地区医疗资源紧张的状况。
二、申请条件根据《中华人民共和国医师法》及相关规定，我具备以下条件：1. 已取得医师执业证书，具有中级以上医学专业技术职务任职资格，并在该技术职务上连续任职工作2年以上。
2. 第一执业地点医疗机构与第二或第三执业地点医疗机构签订协议，同意我在第二或第三执业地点医疗机构执业。
3. 在第一执业地点能完成诊疗任务，不担任行政职务，非医疗机构法定代表人或主要负责人。
4. 身体健康，能够胜任多点执业工作。
5. 执业类别和执业范围在拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内。
6. 申请多点执业所从事的执业类别和执业范围应当与在已注册执业地点的医疗机构从事的执业类别和执业范围一致。
7. 近2年内医师定期考核合格。
三、申请计划若我的多点执业申请获得批准，我将按照以下计划进行：1. 在保证完成贵院工作任务的前提下，合理安排多点执业时间，确保不影响患者诊疗。
2. 严格遵守法律法规和医院规章制度，维护医师职业道德，树立良好形象。
3. 积极开展学术交流，提高自身业务水平，为患者提供优质医疗服务。
4. 加强与多点执业机构的沟通与协作，共同推动医疗卫生事业发展。
湖北省医师申请多点执业审核备案表
地点医疗机构
执业许可证卫
生行政部门
意见
（盖章）
年月日
备注
注：备案表一式多份，分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
湖北省医师申请多点执业注册审核备案表
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
执业级别
执业证书
编号
技术职称
现执业注册
地点
拟新增
执业地点
起止时间
年月日
至年月日
年月日至年月日
现执业地点
医疗机构意见
（盖章）
年月日
新增执业注册医疗机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
第一执业地点
医疗机构属地
卫生行政部门
意见
（盖章）
年月日
太原市医师多点执业注册申请审核表
太原市医师多点执业注册
申请表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专业技术职称：
填表时间：年月日
太原市卫生局监制
太原市医师多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
太原市医师注销多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和注销执业地点的注册卫生行政部门。
附表3：
太原市医师多点执业注册汇总表
填表单位：填表时间：年月日至年月日注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
附表4：
太原市医师注销多点执业汇总表填表单位：填表时间：年月日至年月日
注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
医师多点执业申请书范文
尊敬的卫生健康行政部门：我，[姓名]，现持有[执业医师资格证书编号]的执业医师资格证书，[执业医师证书编号]的执业医师证书，[医学专业技术职务任职资格证书编号]的医学专业技术职务任职资格证书，特向贵部门申请多点执业。
一、申请背景随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，多点执业政策得到了逐步推广和实施。
为了更好地服务患者，提高医疗资源利用效率，满足人民群众多样化的医疗需求，我积极响应国家政策，决定申请多点执业。
二、执业情况1. 主要执业机构：[主要执业机构名称]，地址：[主要执业机构地址]，执业范围：[主要执业机构执业范围]。
2. 拟多点执业机构：[拟多点执业机构名称]，地址：[拟多点执业机构地址]，执业范围：[拟多点执业机构执业范围]。
三、申请理由1. 提高医疗服务水平：通过多点执业，我可以将自己在主要执业机构积累的临床经验和专业技术知识，应用到拟多点执业机构，从而提高医疗服务水平。
2. 优化医疗资源配置：多点执业有助于优化医疗资源配置，提高医疗资源利用效率，满足人民群众多样化的医疗需求。
3. 提升个人能力：多点执业可以让我在多个医疗环境中不断学习、实践，提升自己的专业能力和综合素质。
四、承诺事项1. 我将严格遵守国家法律法规和医疗机构规章制度，认真履行医师职责，确保医疗质量和医疗安全。
2. 我将积极为患者提供优质、高效的医疗服务，努力提高患者满意度。
3. 我将按时参加继续医学教育，不断提升自己的专业水平。
五、申请材料1. 《医师多点执业注册申请审核表》。
2. 我的《医师资格证书》原件及复印件。
3. 我的《医师执业证书》原件及复印件。
4. 我的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件。
5. 我的身份证原件及复印件。
6. 我的主要执业机构出具的同意我到拟多点执业机构执业的证明。
7. 我的主要执业机构出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人的证明。
特此申请，请贵部门予以审批。
申请人：[姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[年月日]。
执业医师多点执业申请表
执业医师多点执业申请表一、基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：二、申请执业医师多点执业的原因和目的在此处请申请人详细阐述申请多点执业的原因和目的，包括但不限于以下方面：个人发展需要、服务社会的愿望、提高医疗服务质量等等。
三、个人资质和背景1.执业医师注册证书编号：2.最高学历及毕业院校：3.专业技术职务：4.工作单位及职务：四、拟执业的医疗机构信息1.名称：2.地址：3.机构类型：4.执业许可证编号：5.机构简介：6.执业科室及职务：五、拟执业医疗机构的经济情况请填写拟执业医疗机构的年度收入、支出和利润情况，包括但不限于以下方面：经济实力、财务稳定性等。
六、申请多点执业的意向科室及职务请详细填写申请人拟在执业医疗机构中执业的科室及职务，包括但不限于以下方面：科室名称、职务职责等。
七、具备的专业技术能力和工作经验1.执业医师相关资质和证书：2.参与医疗项目的经验和能力：3.执业医师是否获得过相关荣誉、奖项或专业认证：八、承诺和保证请申请人在此处承诺并保证以下事项：遵守相关的法律法规和执业纪律；维护医疗行业的声誉；保证医疗服务质量；积极参与继续教育和业务培训等。
九、申请人签字及日期申请人：日期：十、执业医疗机构负责人意见请执业医疗机构负责人在此处签字，并在下方填写个人信息。
姓名：职务：日期：十一、审批意见请审批部门在此处签字，并在下方填写意见。
审批人：职务：日期：根据执业医师多点执业管理规定，申请人应如实填写上述信息，并附上相关的证明材料。
各级执业管理部门将根据申请人的资质、经验和需要来审查和批准多点执业申请。
同时，申请人也需要履行相应的义务和责任，确保执业过程的合法性、安全性和质量。
希望执业医师们能够合理利用多点执业机会，提高医疗服务水平，为社会健康事业做出更大的贡献。
医师多点执业申请表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
（公章）
负责人：
年月日
市卫生局注册门审核意见：
（是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式4份，分别存卫生局注册办公室、第一执业地点注册卫生行政部门、新增执业地点注册卫生行政部门和第一执业注册机构。
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：
年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
医师多点执业备案表
（盖章）
年 月 日
申请人承诺
本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
年 月 日
备案机关（盖章 ）
年 月 日
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否第一执业医疗机构源自称申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
年 月 日至 年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年 月 日
第三执业
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年 月 日至 年 月 日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
医师多点执业申请表
医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
（公 章）
年 月 日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。