医师手术资格准入与授权管理制度

医师手术资格准入与授权管理制度

为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，根据《手术分级管理制度》等规定制定本制度。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且执业地点在我院。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位，并从事住院医师岗位工作 2 年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术医师的准入与授权原则

医师在依法取得医师执业资格，并在我院注册后，方有资格进行各类手术。手术分级与授权管理委员会根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限，授权后方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务科每两年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

五、手术医师资格准入与授权审批

（一）申请条件：执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5 例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。

（二）审批程序

1、手术医师提出申请：医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《医生手术资格准入与授权审批表》（见附件），包括拟申请的手术级别、个人能力、开展的手术级别及手术例次。

2、科室医疗质量管理小组审批：科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

3、技术管理委员会评审：技术管理委员会根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面进行评审。

4、主管院长审批：主管院长签署审批意见。

5、审批后的《医生手术资格准入与授权审批表》归入专业技术人员档案中。

六、手术医师资质准入与授权管理

（一）科主任要依据《手术分级管理制度》安排手术，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，对手术医师和麻醉医师予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，承担相应的法律和经济赔偿责任。相应科室主任和麻醉科主任承担领导责任。

（二）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的医师手术权限及时送交麻醉科及各专业科室。

（三）手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。

（四）特殊情况的处理：

1、急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

2、外院进修后拟开展的手术，原则应邀请外院专家指导下进行，同时按照《中华人民共和国执业医师法》有关规

定办理相关手续。

3、拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定，经医院学术管理委员会审批通过后方可实施。

（五）对一年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级 3 至 6 个月的处理。

（六）手术资格降级者在降级期满后，并在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数≥5 例，该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，按照手术医师资格准入与授权审批程序上报。

七、监督管理：

1.医务科履行日常管理、监督、检查职责。

2.按照本制度与程序对手术医师资格进行准入和授权

动态管理。

3.不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考

核项目。

附件：山东省胸科医院医生手术资格准入与授权审批表