手术医师资格准入制度

手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入制度

一、为提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》并结合我院的具体情况制定本管理规定。

二、手术分级：手术及有创操作的分级：

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

（二）乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（五）跨专业复合型手术：涉及到2个专业疾病以上的手术且技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。

（六）新技术或新项目手术：指本院尚未开展具有临床应用前景和较大病员需求的临床治疗新技术或新项目的手术。具体按照《新技术、新业务管理办法》执行。

（七）特殊手术：凡属下列情况之一的可视为特殊手术：

①被手术者为特殊社会关系人员（如：高级干部、著名人士、境外人员或对

医院工作有特殊影响的人员等）

②因手术可致容貌改变或身体致残。

③可能引发司法纠纷者或院外转入病员。

④同一病人在住院期间再次手术或因第一次手术不成功而采取弥补性手术

措施。

⑤高风险手术或新开展手术及科研项目手术；

⑥外院医师来院手术。

三、各级医师手术权限：

（一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展丁级手术。

（二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展丙级手术。（三）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握丙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展乙级手术。（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分甲级手术。（五）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展甲级手术。（六）高年资副主任医师及主任医师：可开展甲级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

（八）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

（九）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。

四、手术审批权限

（一）常规手术

1、丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。

2、丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。

3、乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

4、甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（二）高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填报《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》报告医务处，由医务处负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（四）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。

五、管理要求

（一）各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。

（二）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对出现手术医疗事故或其它医疗问题的医师，科室可组织本专业专家组对其技术水平进行再认定后，科主任审核签署意见后，提出书面报告交由医务处提交学术管理委员会审批，决定该医师是否降级手术权限或停止某级某种手术。

六、监督执行

1、手术科室科主任在签署“手术核准书”时，必须按照各手术医师的手术权限签署是否同意手术意见，如主刀医师超越手术权限，科室主任有权停止该手术或更换主刀医师。

2、医务处和质控办履行监督检查职责，并不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目之中。