33岁女性上呼吸道感染患者处方审核实例

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急性上呼吸道感染中医院门诊处方用药分析

文献标识码：Ａ
・
药学研究・
急性上呼吸道感染中医院门诊处方用药分析
李翠华
（广东药学院
摘
广州５１０７００）
要：运用频数统计和关联规则方法分析广州市某中医院２ｏ１２年春季的急性上呼吸道感染门诊处方，发现处方用药规律，
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭａｔｈｅｍａｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ
Ｖｏｌ＿２７
Ｎｏ．４
２０１４
文章编号：１００４４３３７（２０１４）０４ — ０４４０ — ０４
中图分类号：Ｒ９６９．３
１引言
成药处方和西药处方共１０６５８张，含处方药品共３７５种，其中中成药共１５１种。为提高分析效率，获得有效计算阈值，西药通用名按照“ 药品解剖学治疗学化学（ＡＴＣ）分类” 方法进行归类［，中成药则按国家基本药物的分类层次，并参考《中国药典》对中成药功能的说明进行归类。归类后得到药品共１２９
为促进合理用药提供参考。结果表明，该中医院门诊治疗急性上呼吸道感染以清热类、化痰类及解表类中成药为主，抗炎药的使用会增加抗菌药的使用，清热药的使用可以减少抗菌药和抗炎药的使用，提示该院抗菌药的使用率较为合理，是该院临床上大力推广中医
药治疗的结果，值得进一步推广。
关键词：中成药；门诊处方；关联规则；急性上呼吸道感染

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.之迟辟智美创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后呈现咳嗽、咳痰症状，那时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，年夜小便正常.2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及.头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如.五官规矩，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素冷静，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿年夜，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵当，气管位置居中，甲状腺无肿年夜.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩年夜，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.4.辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红卵白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，年夜致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断依据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.(3)辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红卵白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，年夜致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.鉴别诊断：（1）流行性感冒：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床暗示酷似普通感冒,但其病急骤,继续时间短，常迅速愈痊.主要暗示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血惯例，尿惯例.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）黑色B超.(3)肝功，肾功.2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明确诊断.(2)给予抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗.(3)请上级医师查房，指导治疗.。

药师技能大赛题库汇编-处方分析题

处方分析：盐酸哌替啶为麻醉药品，一般不用于癌性疼痛，且只能在医疗机构使用，处方仅限一次用量，不允
许带走。
全国药师技能大赛题库
Xu Yongjun 编
处方九
×××医院处方
定点医疗机构编码: ××××
科别: 创伤科
病历号：×××××
姓名 ××× 性别
男
年龄
19
临床诊断：
R：
手外伤（开放）
头孢克肟胶囊 100mg×6 100mg
3、患者，女性，73岁 Rx
临床诊断
0.9% 氯化钠注射液
250ml
ivgtt.
qd×1
支气管炎
克林霉素磷酸酯 0.9% 氯化钠注射液
1.2g 250ml
ivgtt. ivgtt.
qd×1 qd×1
阿奇霉素
0.5g
ivgtt.
qd×1
克林霉素与阿奇霉素均是和细菌核糖体50S亚基结合，通过阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞蛋白质合成。二者联用会竞争同一作用靶位，产生拮抗。
15、患者，男性，28岁，腹痛
临床诊断
Rx
阑尾炎
注射用头孢美唑钠甲硝唑注射液
0.5
2.0
Us.ivgtt.
bid
0.5
1.0
Us.ivgtt..
qd
联合用药不合理（抗菌谱交叉重叠）头孢美唑钠属于头霉素类抗生素，对β-内酰胺酶高度稳定，对产β-内酰胺酶以及不产β-
内酰胺酶的敏感菌具有相同的强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌作用，而且对耐头孢菌素类及耐青霉素类抗生素的普通变形杆菌、摩氏摩根菌、普罗威登斯菌属也有很强的抗菌活性。另外，对消化链球菌及拟杆菌属、普雷沃菌属（双路普雷沃菌除外）等厌氧菌也显示出很强的抗菌作用。

上呼吸道感染的合理用药案例

使用含有双氯芬酸钠成分的感冒药时需要注意：可经血液透入胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸。孕妇和儿童均属禁忌。有肝肾功能损害慎用。胃及十二指肠溃疡者慎用，老年人慎用。本品含有钠，对于限制钠盐摄入量者应慎用含有双氯芬酸钠的感冒药：感冒通
某62岁女性，因家庭经济困难，自身抵抗力比较低，十分容易患感冒。因经济问题，每次感冒后都自行到药店购买感冒通，每次只需要服用2天（每次3片，每天2次）感冒症状就消除。1997年6月，患者晨起后感觉头晕、乏力，自认为又感冒了，便拿出家中剩余的感冒通3片，服药2小时后，感觉耳鸣、视物不清，同时发现血尿，而前往医院就医。诊断：肾功能不全、全血细胞减少（不除外再生障碍性贫血）思考：什么时候得的？怎么得的？社区卫生服务站需要注意什么？应当提高哪些服务？
第二类药物是使尿道平滑肌收缩的心血管药物，这类药物可以加重尿道狭窄，排尿困难。主要是二氢吡啶类药，如人们较为熟悉的心痛定。第三类药物是阿托品。阿托品对内脏平滑肌有较强的松弛作用，可使膀胱逼尿肌张力下降，引起排尿困难。老年人往往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收缩力减弱，如再用阿托品则很可能引起或加重尿潴留。因此，有前列腺肥大的老年人最好不用阿托品。对前列腺肥大的高血压患者可选择使用哌唑嗪、特拉唑嗪类药物。这类药可引起体位性低血压，应格外注意。含有盐酸伪麻黄碱成分和扑尔敏的感冒药也同样会加重排尿困难。
氨基比林——解热止痛可出现口腔发炎、发热、咽喉痛等；抑制骨髓，易致粒细胞缺乏症和再生障碍性贫血以及形成致癌物质；可导致末梢血中白细胞，特别是粒细胞减少。扑感敏同时含有对乙酰氨基酚和氨基比林两种退热成分，因此解热镇痛效力大，但有白细胞减少，贫血患者不宜服用含有氨基比林成分的感冒药有：克感敏颗粒、扑感敏
肝病患者感冒用药？

上呼吸道感染soap病历书写范文

上呼吸道感染soap病历书写范文英文回答：Upper respiratory tract infections (URTI) are common and can be caused by various viruses, such as the common cold or influenza. These infections primarily affect the nose, throat, and sinuses. Symptoms of URTI include nasal congestion, runny nose, sore throat, cough, and sometimes fever. It is important to accurately document the patient's symptoms and medical history in the SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan) format for effective communication and continuity of care.Subjective: The patient complains of a stuffy nose, sore throat, and cough. They also report feeling tired and having a slight fever. The symptoms started two days ago and have been gradually worsening.Objective: On examination, the patient presents with clear nasal discharge, redness in the throat, and mildlymph node enlargement in the neck. Vital signs show a slightly elevated body temperature.Assessment: Based on the patient's symptoms and physical examination findings, the diagnosis is an upper respiratory tract infection. This is most likely viral in nature, considering the presence of clear nasal discharge and absence of severe symptoms.Plan: The patient will be advised to rest, drink plenty of fluids, and manage symptoms with over-the-counter medications such as nasal decongestants, throat lozenges, and cough suppressants. Antibiotics will not be prescribed unless there is evidence of a bacterial infection or complications.中文回答：上呼吸道感染（URTI）很常见，可以由各种病毒引起，如普通感冒或流感。

上呼吸道感染处方收集

呼吸道感染处方收集呼吸道感染处方收集小儿病毒性感染与细菌性感染的初步区别如何根据原始初级资料判断上感病原1、从发病率上讲，85--90% 为病毒，细菌大概不足10% ，另外，支原体等亦可引起。

中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。

3、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体温居高不下）4、扁桃体上有脓点细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡病毒。

5、扁桃体充血，表面不平、乌暗细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜---- 病毒。

6、有卡他症状（留清涕）病毒；有脓涕、脓性分泌物细菌。

7、病毒感染常伴皮疹。

8、小年龄组（婴幼儿）细菌多；大年龄组---- 病毒多。

9、上感＞3--5天，多合并细菌感染。

10、清涕、稀薄痰多见病毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。

血象：病毒感染初期： WBC 可轻度升高，但 N 多不高。

WBC 升高， N 升高 ---- 多为阳性菌。

分类比总数更有意义。

14 、机查血象 WBC 分类与手工差异大，应以手工为更准确。

15、发热伴寒战 ---- 可能系细菌感染。

菌败血症，要警惕 shock ） 17 、在症状、体征不典型，血象又“四不象”时，应结合 CRP 、 NALP 等检查综合分析 1. 虽然说上感大多是由于病毒所引起但我抗生素还是要用的 ,一个是自已没有信心 ,另外也怕病人跑了 ,我以第三代头胞为主 ,有时用用青枚素 ,虽然说青枚素怕过敏 ,但有时头胞一类的就比不上它 ,真可以说是物美价廉 ,抗病毒我以炎琥宁为主 ,有时考虑价格原因 ,就用病毒唑及维生素 C 一组,对于激素 ,说真的 ,我刚开的时候是首选 ,但现在比较少用 , 但对于高热及高热不下的我还是用 , 另对于有小儿扁桃体化脓并高热的 ,我也用 ,我现在使用有我的使用症 ,如果大11、咳嗽痰多 -- 多为细菌；咳嗽痰少多为病毒。

12、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为热，八、现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染，但也有例外，小部为杆菌，后者为细菌感染。

抗菌药物门诊处方点评表实例

抗菌药物门诊处方点评表实例
1、参照《抗菌药物临床应用指导原则》诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

普通感冒即病毒性感冒，也叫上呼吸道病毒感染，是由一组病毒引起的常见感染性疾病，常规无需给予抗菌药物。

研究证实:上呼吸道感染患者使用抗菌药物治疗不能缩短病程，也不能预防肺炎的发生。

少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，建议诊断细化。

国内外屹今尚未发现对β-内酰胺类抗菌药物耐药的A组链球菌，青霉素仍是极有效、安全、价廉的首选抗菌药物，也可选用阿莫西林或第一、二代头孢类抗菌药物。

青霉素过敏者，病原菌为衣原体、或支原体者选用大环内酯类，常用的有阿奇霉素，罗红霉素等。

老年人由于生理功能减退、组织器官萎缩、免疫力下降，易发生感染性疾病;年幼儿因免疫功能不成熟，病情发展快，易继发细菌感染;以上2类病人因考虑其特殊情况，诊断为上呼吸道感染性疾病时可视为有抗菌药物使用指征。

头孢他啶适应症为敏感革兰阴性杆菌所致的败血症、下呼吸道感染、腹腔和胆道感染、复杂性尿路感染和严重皮肤软组织感染等。

喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物。

因此，上呼吸道感染使用头孢他啶与左氧氟沙星无论从遴选药品还是联合用药方面均无指征。

对于此类患者，在有用药指征得情况下，参照说明书点评为“适应症不适宜”。

喉炎一般是由病毒感染引起，抗菌药物使用通常无指征。

如在病毒感染的基础上继发细菌感染，常见的有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌等，三代头孢对葡萄球菌作用较弱，不宜选用。

医学专题上呼吸道感染的合理用药案例

对前列腺肥大的高血压患者可选择使用哌唑嗪、特拉唑嗪类药物。这类药可引起体位性低血压，应格外注意。
含有盐酸伪麻黄碱成分和扑尔敏的感冒药也同样会加重排尿困难。
对于有前列腺增生的患者，凡是影响膀胱逼尿肌及膀胱括约肌功能的药物，都可妨碍排尿过程，加重排尿困难的症状，甚至发生尿潴留。所以一些能使膀胱逼尿肌松弛，加重排尿困难的药物都应当忌用。
出现失眠等过度兴奋现象。 5、可使血糖略微升高。
中药感冒药怎么吃
中医的三种感冒症型区别及选药
病型
症状
选药
恶寒重，出热轻，无汗，头痛，
风寒感冒
鼻寒，时流清涕，喉痒，咳嗽，咯痰稀薄色白，口不渴或渴喜热
饮，肢体酸痛等
如通直理肺片(丸)、风寒感冒冲剂、荆防剂、午时茶颗粒、感冒疏风片、感冒软胶囊等
可使症状加剧，慎用； 3、膀胱颈部梗阻、幽门十二指肠梗阻、消化性溃疡或致
幽门狭窄、心血管疾病、青光眼(或有青光眼倾向者)、高血压、高血压危象、甲状腺功能亢进者慎用。 4、本品作用于M受体而具有抗胆碱作用，泌乳可能受到抑制。且小量扑尔敏可由乳汁中排出，哺乳期妇女不宜服用。 5、新生儿或早产儿不宜用。
使用时需要注意：
1、可发生尿潴留如水肿，心功能不全慎用；
2、有发生急性肾衰竭的报道，肾功能不良者慎用；
3、有消化道溃疡病史和有出血倾向者慎用。
4、哮喘，鼻息肉综合征禁用。
5、可发生交叉过敏，对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。
6、孕妇及哺乳期妇女禁用。
含有布洛芬成分的感冒药有：爱菲乐、得尔胶囊、新芬泰胶囊、臣功再欣
咖啡因
小剂量时，不良反应较轻，有恶心，呕吐，头痛等。大剂量服用可引起头痛，烦躁不安，过度兴奋，肌肉震颤甚至抽搐，惊厥。

上呼吸道感染的处方及分析

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生活常识分享上呼吸道感染的处方及分析
导语：【足反射法处方】1 反射区配方(1)基础反射区按摩肾、输尿管、膀胱反射区各2分钟。

(2)症状反射区按摩额窦、气管、扁桃腺、鼻反射区各3
【足反射法处方】
1.反射区配方
(1)基础反射区
按摩肾、输尿管、膀胱反射区各2分钟。

(2)症状反射区
按摩额窦、气管、扁桃腺、鼻反射区各3分钟。

(3)相关反射区
按摩脾、上身淋巴腺、胸部淋巴腺、肾上腺反射区各1分钟。

2.配方分析
按摩肾、输尿管、膀胱等泌尿系统反射区可以加快体内毒素的排泄;按摩额窦、气管、扁桃腺、鼻反射区可以消除上呼吸道感染受累部位的不适症状(如头痛、咳嗽、咽痛、流鼻涕);按摩脾、上身淋巴腺、胸部淋巴腺等淋巴腺反射区，
可以增加血液中的白细胞并提高吞噬细胞的活性，吞噬细胞中的中性粒细胞可将入侵的细菌包围歼灭，防止病原在体内扩散，同时单核巨噬细胞(属于吞噬细胞的一种)可吞噬消灭细胞内的致病微生物等;按摩肾上腺反射区，肾上腺可以分泌肾上腺皮质激素，皮质激素具有抗炎的作用。

腰部肌肉的强化运动
每天坚持可以预防腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰酸背痛，每天做1-2次，每次10分钟左右，一周可以见效。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性， 35 岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰 1周，加重伴周身酸痛、乏力 3天。

于 2016/01/11 14:28 以“ 1. 上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前 1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“ 1. 上呼吸道感染2. 附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分 BP :120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率 80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

模拟药房处方分析案例1

模拟药房处方分析案例处方1：******医院处方笺处方编号：［3636150］门诊号：0000003638645 开方时间:20070208姓名：*** 女 61岁内分泌科临床诊断：糖尿病高血压R：药名规格用法用量总量阿卡波糖片（拜糖平） 50mg×30片/盒餐后口服 50mg b.i.d×7 14盐酸二甲双胍片（格华止）850 mg×30片/盒餐前口服 850mg t.i.d×7 21氨氯地平（络活喜） 5mg×7片/盒餐后口服 5mg q.d×7 7 药品金额：221.43 医师:*** 审核、调配: *** 核对、发药:***用药分析：此处方选药合理，患者诊断为糖尿病高血压，选择阿卡波糖片抑制肠道内葡萄糖的降解吸收，联用二甲双胍片，加速葡萄糖的分解利用，从而达到降糖目的。

患者伴有高血压，选用氨氯地平片平稳降压，所选用的药物合理。

药物用法错误，阿卡波糖片一般推荐用法为一日3次，宜用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，对进餐后的血糖升高有较好的作用。

二甲双胍片对胃肠道的刺激性较大，可引起恶心等不适，一般随餐服用，胃肠道不良反应小且吸收较好。

处方2：******医院处方笺处方编号：［3636150］门诊号：0000003638645 开方时间:2007020815姓名：*** 女 59岁心血管内科临床诊断：高血压（病）R：药名规格用法用量总量非洛地平缓释片（波依定）5mg×20片/盒餐后口服 5mg q12h×7 14片盐酸贝那普利片（洛汀新）10mg×14片/盒餐后口服 10mg q.d ×7 7片氢氯噻嗪片 25mg×100片 /瓶餐后口服 25mg q.d ×7 7片阿卡波糖片（拜糖平） 50mg×30片/盒餐中口服 50mg t.i.d ×7 21片药品金额：168.19 医师:*** 审核、调配: *** 核对、发药:*** 用药分析：此处方不合理：一临床诊断与用药不符，阿卡波糖片（拜唐苹）为降糖药与临床诊断高血压不符。

处方分析2

王xx 女30岁发热，咽喉疼痛，咳嗽，诊断为呼吸道感染，处方如下，试分析处方是否合理，为什么？Rp：复方新诺明片0.48×20用法：1片/ 2次/日，首剂2片碳酸氢钠 0.52×0用法：0.5/次 2次/日，首剂1张xx 男 71岁，因下肢浮肿，胸闷，气急就诊，诊断为慢性心功能不全，处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp: 地高辛片 0.25㎎×10用法： 0.25㎎/次 3次/日氢氯噻嗪片 25㎎×30用法： 25㎎/次 3次/日泼尼松片 5㎎×30用法： 10㎎/次 3次/日徐xx 男 64岁劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp: 硝酸甘油片 0.5㎎×30用法：0.5㎎/次舌下含化普萘洛尔片 10㎎×30用法：10㎎/次 3次/日李xx 男 50岁因近半年来经常出现上腹部隐痛，躲在饭后半小时左右发生，没有反酸现象。

诊断：胃溃疡，医生开出药物治疗处方，请评价此处方是否合理？并说明理由。

Rp:雷尼替丁片 0.15×50用法：0.15/次 2次/日早，晚饭后服用硫糖铝片 0.25×100用法： 1.0/次 4次/日饭后2小时服用Xxx 男 50岁病人患支气管哮喘，正在服用氨茶碱，由于心动过速，医生加用普萘洛尔，此处方是否合理，为什么？Rp:氨茶碱片 0.1×20用法：0.1/次 3次/日普萘洛尔片 10㎎×20用法：10㎎/次 3次/日王xx 男 50岁哮喘，医生开了下列处方，请分析处方是否合理，为什么？Rp :盐酸麻碱片 15㎎×42用法： 2片/次 3次/日盐酸苯海拉明片 25㎎×42用法： 2片/次 3次/日李xx 女 35岁隐患缺铁性贫血。

近期又出现尿路感染。

医生为患者开出了如下处方，此处方是否合理，为什么？Rp : 四环素片 0.25×24用法： 0.25/次 4次/日硫酸亚铁片 0.3×18用法： 0.3/次 3次/日维生素C片 0.1×18用法： 0.1/次 3次/日张xx 男 40岁服用华法林纳，因发热医生又开了阿司匹林，问此处方是否合理，为什么？Rp :华法林钠片 5㎎×30用法： 5㎎/次 3次/日阿司匹林片 0.5×10用法： 0.5/次 3次/日李xx 男 50岁因患心衰，肾功能不全，尿少，合并泌尿系统感染。

临床处方审核案例详解丛书呼吸系统疾病

在这一章节中，本书首先对呼吸系统疾病的定义、分类、病因、病理生理等方面进行了简要的介绍，以便读者对呼吸系统疾病有一个全面的了解。
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这一章节主要介绍了呼吸系统疾病的常见症状、体征及相关的诊断和评估技术。其中包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等症状的评估方法和相关的影像学、实验室检查等。
本章节主要介绍了各种常见呼吸系统疾病的治疗方法，包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、慢阻肺、哮喘等。针对每种疾病，本书均详细阐述了其药物治疗和非药物治疗手段，并对不同治疗方法的适应症和注意事项进行了说明。
临床诊断与评估是呼吸系统疾病治疗的关键环节之一，需要全面了解患者的病史、体征和相关检查结果。
药物治疗是呼吸系统疾病治疗的重要手段之一，但不同药物的作用机制和使用方法各不相同，使用时需要严格遵循医嘱。
临床处方审核是确保呼吸系统疾病治疗安全有效的重要环节之一，需要对治疗方案进行全面评估和审核。
预防和康复是呼吸系统疾病治疗的重要组成部分，通过预防措施和康复方法可以提高患者的生命质量和预后。
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临床处方审核案例详解丛书呼吸系统疾病
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内容摘要

上呼吸道感染病例模板

Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx民族：汉族住址：xxxxxxx入院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30病史xx着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。

患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，xx正常，体重无明显增减。

既往xx：否认有“心脏病、糖尿病”等病xx，否认有肝炎、结核等传染病xx，否认手术及外伤xx，无输血xx。

个人xx：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住xx，无牛、羊、犬密切接触xx，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游xx。

月经xx：15 3-5/28-30 50婚姻生育xx：适龄婚育，爱人及子女均体健。

家族xx：否认家族中有任何遗传病xx。

体格检查T：P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射xx，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列xx，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒xx，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律xx68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲xx，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。

【2017年整理】上呼吸道感染西医处方

上呼吸道感染西医处方1.发热我用安痛定，地米，病毒唑混合肌注，如患者流涕，鼻塞，加一支扑尔敏，用量适当加减。

2. 安痛定，柴胡，地米，小诺混合3我用柴胡，病毒唑，抗病毒注射液，清热解毒注射液，清开灵，等4.我肌注常用：柴胡注射液+小诺霉素注射液+鱼腥草注射液+DXM5.洁霉素，+安痛定。

咳+穿心莲注射液，流涕打喷嚏+扑尔敏，烧+地米，头疼，感冒症状重+柴胡，流感+病毒唑。

6.没烧的用柴胡针，病毒唑。

7.有烧的用氨之比林，林可霉素.8。

如果发热较高，还是用头孢唑林+安痛定+地塞米松+扑尔敏肌注，疗效特好。

9.丁胺地米穿心莲安痛定扑尔敏呼吸道感染多数是病毒感染，我的经验是：38度以上的一般考虑合并细菌感染。

38°C以下的处理：（1）咽喉痛：板兰根片+复方鱼腥草片+感冒灵片+喉疾灵片。

（2）打喷嚏流鼻涕：感冒灵+千柏鼻炎片+VITC片。

（3）咳嗽：麻杏止咳片+必嗽平+咳特灵+克咳敏+了哥王片。

三者症状合并者随证加减。

38°C以上者+抗生素：可选头孢类+喹诺酮类。

炎症重者打吊针。

上呼吸道感染时：患者伴有发热，全身酸痛，咽痛，咳嗽，流清鼻涕。

为主要症状。

我的处方是：0.9%NS 250ML+ 头胞噻肟 3.0+ 病毒唑 0.6g + DX 5mg 第二天，第三天减量5%gs 250ml+ 穿琥宁 400mg5%gs 250ml+双黄莲 80ml +VC 3.0G上呼吸道感染，分为多种症状：具体分析如下。

（以下成人量）感冒初期，鼻塞，流涕，咽痒，轻度发热37-38°之间。

5%GS 250ml头孢哌酮钠舒巴坦 3.0地塞米松 2--4mg5%GS 250ML+病毒唑 6--8支+VC 2.5--3g口服复方氨酚烷氨胶囊2粒/次，阿莫西林胶囊75mg*4粒2.感冒中后期，鼻塞，浓涕，咽痛（或无），咳簌，吐痰。

5% GS 250ml阿奇霉素粉针剂0.25*2 +VB6 0.1*35% GS 250ml + 甲磺酸左氧氟沙星粉针剂0.2*2支+ 盐酸氨溴索注射液 30mg* ivgtt qd口服咳特灵胶囊 2粒+复方甘草片 4片+ 阿奇霉素片 0.25*1 tid po一般感冒用口服的药两片脑清片，一粒扑尔敏，两片维生素c，两片病毒灵包成一包，一天三次。