DSA血管解剖

第2节 头颈部ＤＳＡ一、血管剖析（一）动脉系统1.，颈总动脉及其分支右颈总动脉发自于右头臂动脉（或无名动脉）；左颈总动脉常发自主动脉弓。

左、右颈总动脉约在两侧甲状软骨水平（C4水平）处分为颈内动脉和颈外动脉：颈内动脉时大脑半球供血的主要渠道，它自颈总动脉分叉后上行至岩骨的颈动脉外口，依此为界将颈内动脉分为颅外段和颅内段。

颅外段无分支且呈垂直走行；颅内段自下而上依次分为岩骨段、海绵窦段、虹吸弯段和终末段等，于终末段分成了大脑前动脉和大脑中动脉。

大脑前动脉分叉后，向前内斜过视交叉至大脑纵裂，向后上绕胼胝体与大脑后动脉分支吻合。

沿途分支右中央支、前交通动脉、眶动脉、额极动脉、额前和额中动脉各2~3支、旁中央动脉和契前动脉各2~3支以及胼胝体动脉等。

大脑中动脉是颈内动脉的中末分支，分叉后进入大脑外侧裂，在岛域附近分支。

分支前端称水平段；分支后段称为侧裂段，分别自前向后分出上行支有额眶动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、中央后沟动脉、角回动脉和顶后动脉；下行支是颞极动脉、颞前动脉、颞中动脉和颞后动脉。

额外动脉在第4颈椎处分叉于颈总动脉，主要分支自下而上分别为甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉和额内动脉。

2，椎动脉系统是小脑供血的主要血管，它是锁骨下动脉的第一分支。

常分为两段：自第六颈椎横突孔上行至枕骨大孔间为颅外段，沿途发出多支脊髓动脉；从枕大孔的椎动脉孔入颅后改称为颅内段，先由延髓外侧转向腹侧走行。

两侧椎动脉在脑桥下缘汇合成基底动脉，沿脑干腹侧的中线上行终于脚间池，随机分为左、右大脑后动脉。

颅内段椎动脉的主要分支自下而上为脊髓前、后动脉和小脑后下动脉、基底动脉主要分支为小脑前下动脉、小脑后动脉和大脑后动脉。

（二）静脉系统头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉组成。

1，颅内静脉由大脑深、浅两组静脉和颅后窝静脉系组成。

硬膜静脉窦是将颅内诸支静脉引入到颅内静脉的通道。

主要有上失状窦、下矢状窦、直窦、窦汇、横窦、乙状窦、海绵窦、岩窦和蝶顶窦等。

2，颅外静脉主要由面总静脉、枕静脉和耳后静脉组成。

二、造影技术（一）手术操作1，颈动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。

应用seldinger技术行股动脉穿刺，将导管送入动脉（颈总动脉或颅内动脉）或椎动脉，其顶端一般插至第4~5颈椎平面，然后在导管内注入少量对比剂，经证实后即可造影。

插管时将所选导管插至升主动脉弓，然后转动导管180°使导管的尖端缓慢地向后拉，使导管尖端抵达无名动脉开口处，然后旋转导管使导管尖端指向左（内）侧继续推进，使其进入右颈动脉。

将导管直接插入无名动脉入口，旋转导管使其尖端向上，然后缓慢向后拉导管，导管进到左颈动脉开口处慢慢转动，并利用回抽和推动等操作技巧，应用反时针方向能有效地进入左颈动脉。

颈外动脉常有超选择性导管。

2，椎动脉任何一侧椎动脉插管造影均可获得全部椎基底动脉血管像。

左椎动脉的开口部和左锁骨下动脉的上行段平行，一般应用左椎动脉插管。

将导管推进至主动脉弓部，使导管尖端指向外上方，直指左锁骨下动脉，略向上推进，并旋转导管180°，使其尖端指向内上方进入左椎动脉，继续行进至第4～５颈椎水平，经少量对比剂推注证实椎动脉便可造影。

右椎动脉因插管困难而较少应用。

当左侧椎动脉狭窄、闭塞时则行右椎动脉插管造影。

导管尖端进入无名动脉后，转动导管使其尖端指向外上方，继续向前插进５～６ｃｍ即进入右锁骨下动脉，再旋转导管使其尖端向上，略向后拉导管，使导管尖端进入椎动脉开口部，缓慢推进导管２～３ｃｍ即可。

（二）造影参数选择选用浓度为５０﹪～６０﹪离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。

主动脉弓造影时对比剂用量：总量２０～２５ｍｌ，流率１２～１８ｍｌ／ｓ，压限４５０～６００ＰＳＩ；颈内动脉造影时对比剂用量８～１０ｍｌ，流率７～８ｍｌ／ｓ，压限２５０～３００ＰＳＩ；椎动脉造影时对比剂用量６～８ｍｌ，流率３～４ｍｌ／ｓ，压限２００～３００ＰＳＩ；颅外动脉总量１０～１２ｍｌ，流率５～６ｍｌ／ｓ，压限２５０～３００PSI；超选择性颅外动脉分支对比剂总量6～８ｍｌ，流率２～３ｍｌ／ｓ。

（三）造影体位颈内动脉造影常规体位只摄取头颅正、侧位，必要时加左、右斜位。

正位时，透视下观察要使双岩骨对称位于眼眶内下２／３。

侧位为水平侧位，两外耳孔重合。

加照１５～３０°斜位可显示动脉的根部。

左前６０°～６５°斜位可使用主动脉弓、颈动脉及椎动脉显示清晰。

７０°左右斜位可使用颈内与颈外动脉起始部分离，３０°斜位可较好显示颈内动脉虹吸部。

椎动脉造影的常规体位是标准侧位和汤氏位。

颈外动脉造影取正、侧位，必要时加左、右斜位。

第三节 胸部ＤＳＡ１，主动脉 主动脉起自主动脉口，向右上升为升主动脉，继续移行为主动脉弓，至胸４椎体水平移动为降主动脉，穿过膈肌裂孔后即为腹主动脉。

２，肺动脉 肺动脉属于肺的功能性血管。

主动脉自右心室起始后，在主动脉弓下方气管杈前分为左、右肺动脉。

右肺动脉分为右肺动脉上、下两干，下干再分成中叶支和下叶支；左肺动脉分为上叶支和下叶支。

肺动脉的各级分支与相应的支气管伴行，管径也逐渐变细。

３，肺静脉 左右各两支，分别成为左上肺静脉和左下肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉，均起自肺门且分别注入左心房。

４，支气管动脉 支气管动脉属于肺的营养性血管。

多数直接或间接从胸主动脉出发，部分发源于肋间动脉、锁骨下动脉或腹主动脉等，数目１～４支不等。

５，肋间动脉 肋间动脉为主动脉的阶段性对称的分支，共有９对，分布于第３～１１肋间隙。

６，上腔静脉 由头颈部左、右头臂静脉和奇动脉在胸锁关节平面的后方汇合而成。

上腔静脉全长约７ｃｍ。

在第１、２肋间隙后垂直下降，至第３肋软骨平面注入右心房。

第四节　心脏与冠状动脉ＤＳＡ一、正常心脏及冠状动脉解剖（一）正常心脏的外形及特点心脏位于胸腔两肺间的纵膈内，呈一底朝右后、尖向左下的倒置圆锥体，长轴约与正中矢状面成４５°角向左下倾斜。

心底大部分由左心房构成，偏右的小部分为右心房。

心脏的前面，右侧大部由右心房和右心室构成，左侧的小部分由左心耳和左心室构成。

心尖部主要由左心室构成。

心脏隔面偏左的大部分为左心室，偏右侧的小部分为右心室。

在心脏表面的房、室及左、右心室交界处有一条浅沟，其内有冠状动、静脉走行。

（二）正常心腔结构心脏内部被房间隔和室间隔以及二尖瓣和三尖瓣分为左、右心房和左、右心室四个心腔。

右心房可分为前部的固有心房和后部的腔静脉窦。

上、下腔静脉开口于腔静脉窦，下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦开口。

固有心房的前上部呈三角状突出，称为右心耳。

右心耳的后内侧壁由房间隔组成，其下部有一线样凹陷成为卵圆窝，是胎儿期卵圆孔闭合后的遗痕，此处壁最薄。

右心房前下方为右房室口，由此通向右心室。

右室腔以室上嵴为界分为流入道与流出道两部分，室上嵴是位于三尖瓣口与肺动脉瓣口之间的弓状肌性隆起。

流入道内壁由交错排列的肉柱（即肌小梁）构成，其入口即右房室口。

在其纤维瓣环上附着三尖瓣膜，分别称作前瓣、后瓣和隔瓣。

流出道是右室腔向左上延伸部分，壁光滑，腔逐渐变窄，形似倒置的漏斗，故也称漏斗部或肺动脉圆锥。

出口为肺动脉口，通向肺动脉干，纤维瓣环上有三个半月瓣，即肺动脉瓣。

左心房是心脏最靠后的部分。

左房腔后壁较为光滑，两侧有左、右肺静脉开口，向左前突出的部分为左心耳，前下部为左房室口，通向左心室。

左心室位于右心室的左后下方，左室腔以二尖瓣为界分为流入道和流出道两部分。

流入道入口即左房室口，在瓣口的纤维环上附着有二尖瓣。

流出道是左室腔的前内侧部分，内壁光滑，顶端为主动脉开口，口周的纤维环上附着有三个半月形主动脉瓣。

瓣膜与主动脉壁之间的腔隙称为主动脉窦，分为左窦、右窦和后窦。

房间隔与室间隔均于正中矢状面成45°角倾斜。

室间隔下部较厚，上缘中部有一小卵圆形薄膜区，称为膜部室间隔。

（三）冠状动脉与冠状静脉1，左冠状动脉及其分支左冠状动脉发自主动脉的左窦，主干长约0.5～3.0cm，主要分支有前降支和旋支。

前降支为冠状动脉主干的直接延续，分支有前室间隔支和左室前支（称作对角支或斜角支）；旋支从左主干发出后，多与前降支成直角。

分为左方支和左室支。

2，右冠状动脉及其分支起于主动脉右窦，主要分支有动脉圆锥支、右房支、右室前支、右缘支（锐缘支）、右室后支、左室后支、后降支等。

3，冠状静脉多伴行相邻的冠状动脉，如心大静脉也称左冠状静脉；心中静脉亦称右冠状静脉。

常由心大、心中和心小静脉汇入冠状静脉窦，最后注入右心房。

二造影技术（一）心脏大血管造影心脏大血管造影（cardio-angiography）是临床诊断心血管疾病金标准之一。

造影方法分为选择性和非选择性两种。

将对比剂经周围静脉注入，借助血流动力学依次使心腔和大血管显影的方法称为非选择性心血管造影；将导管先端置于心腔或大血管腔的指定部位进行造影的方法称为选择性心血管造影。

前者因各心腔和大血管显影后互相重叠，对比剂沿途不断稀释，影像欠清晰，临川几乎不再应用。

后者因对比剂行程短、显影局部浓度高、影像清晰，则被临床广泛使用。

1，手术操作选择性、右心室及肺动脉造影，是经股静脉穿刺插入5~7F右心造影导管，按造影目的分别将导管置于右房中、右室流出道、肺动脉主干或左右分支等处进行造影。

左心房造影可在右室或肺动脉内注射对比剂，经肺循环使左心房显影，也可用穿刺房间隔的方法将导管送入左心房造影；选择性左心室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处，穿刺并插入“猪尾形”导管进行造影。

对于复杂性先心病，造影前应常规行心导管检查（cardiaccatheterization），即用导管试插异常行径、测心内各部压力和心腔内各部血氧饱和度等。

插管过程中、应密切观察心电变化、血压及其他生命体征指标，积极预防并发症。

2，造影参数选择对比剂浓度为300～370mgI/ml非离子型对比剂。

主动脉及左心室造影每次35～40ml ，流率18～20ml/;左、右心房造影每次20～25ml，流速10～12ml/s；右心室和（或）肺动脉主干造影每次18～22ml，流速14～16ml/s。

注射压力选用300～600PSI。

3，摄影程序及体位（1）摄影程序：心血管造影摄影程序是根据心脏病类型、导管先端所处的位置不同而变化。

一般采用注射延迟方式，选用25～50f/s数字电影减影或数字电影摄影。

也可应用心电触发脉冲式、超脉冲减影等DSA方式。

（2）摄影体位：心脏摄影角度随心脏的位置、形态和旋转程度不同而做相应改变。

确定摄影体位就是要全面考虑上述因素，依据X线摄影学原理，设计“直观”地展示病理解剖的体位。

常用体位有：1）正位：即标准后前位，常作为补充体位。

2）侧位：即仰卧水平（左、右）侧位。