外科护理学 课程教案-18 胆道疾病病人的护理一

胆囊呈梨形长 7～9cm，宽 2.5～3.5cm，容积 30～50ml，分为底、体、 颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门 (Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。
胆囊管长 2～4cm，直径 0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特 (Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注 意。
口服法胆囊造影 口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。
脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。 适应症:慢性胆囊炎、胆囊结石、息肉、肿瘤 检查前 3 天少食产气食物，检查前日午餐高脂、晚餐无脂。检查前晚 8
时起服碘番酸 1 片(0.5g)，以后每 5 分钟服 1 片，共 6 片。服药后禁食 12h 摄 第 1 张，14h 摄第 2 张，吃两个油煎蛋(脂肪餐)后 30-60 分钟摄摄 3 片。
powerpoint 课件、教材
学法
课型
理论课
教学手段
多媒体教学
教学目标
5 分钟
教学 1. 胆道系统解剖生理概要
10 分钟
内容 2. 急性胆囊炎的病因、病理、临床表现、诊断要点、处理原则； 20 分钟
与 3. 胆结石病因及分类及临床表现
25 分钟
时间 4. 胆道系统特殊检查及护理；
15 分钟
分配 5. 胆管结石诊断要点、处理原则；
与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约 7～9cm，直径约为 0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，
门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的 Vater 壶腹，共同 开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称 Oddi 括约肌) 可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。
急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。 静脉法胆道造影
适应症:胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者 检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检查前晚服缓泻剂、检查日 晨禁食。检查前作碘过敏试验。 30％胆影葡胺 20ml 于 10 分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后 20、40、 60、120 分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后 30-60 分钟拍片。 碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺功能亢进者禁忌。 经皮肝穿刺胆管造影 PTCPercutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时 PTCD。 适应症:梗阻性黄疸 ERCP 失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B 超肝内 胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维 K1； 碘过敏及普卡皮试；检查前 3 天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧， 观察生命体征及腹部情况。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染 内窥镜逆行胰胆管造影 endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、 可经内镜治疗的胆胰疾病，如 oddi 括约肌切开。 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意:造影后 2 小时可进食、造影后 1-3 小时及第 2 日晨测血淀粉酶。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。
怀化医专 外科护理学 教案
编号：18 号
2009 学年下学期 授课教师 岳 琳
教研室主任审核签名
教学课题 授课对象
胆道疾病病人 课时 授课 12 月
月
月
月月
月
的护理
时间 15 日 日 日 日 日 日
2
星期二 星期 星期 星期 星期 星期
08 级 护理 专业 班级 助产
1-2 班
1.了解胆道疾病特殊检查方法；胆结石病因及分类；胆道结石及胆囊炎/胆管结
石及胆管炎的病因、病理。 目的要求
2.熟悉经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影常见并发症及观察要点；胆囊
结石及胆囊炎、胆管结石及胆管炎的临床表现和治疗原则。
教学重点 及难点
重点：1. 急性胆管炎病人的临床表现。 2. 胆道疾病病人的护（尤 T 型引流管病人的护理）。
难点：胆道结石成因及分类。
教法与
1. Lewis, H.D.Medical-Surgical Nursing[M]. St. Louis：Mosby, 2000.
自评
胆道疾病病的护理 胆道外科护理
胆道解剖生理 左右肝管:左肝管长 1.5cm，右肝管长 1cm，直径均为 0.3cm。 肝总管:长约 3～5cm ,直径约为 0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可
胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门 V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot 三角)，其中 有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解 剖结构有重要意义。 胆囊的生理 浓缩功能:浓缩胆汁 5~10 倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时 呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空 v 与进食的种类和量有关 v 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 v 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 v 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi 氏括约肌收缩 胆管生理功能 输送胆汁:胆管有蠕动作用 4 次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透 Na+、K+、H2O 参与胆汁的吸收，主动分泌水、 电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。 胆汁 成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白 质和电解质。PH 6.0~8.8 胆汁的分泌:肝脏分泌 800~1200ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、 胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收；刺激肠蠕动和肝细胞 分泌胆汁；抑制肠道内细菌和内毒素生成；中和胃酸 胆汁代谢 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的 胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵 磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红 素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 胆道疾病特殊检查:B 超 B 超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹 8 小时以上，检查前晚清淡饮食。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断 面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B 超对胆囊结石的准确率为 92～98%。 术中 B 超引导手术取石。 X 线检查 腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 术中胆道造影 CT 和 MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检
10 分钟
6. 教学内容概要总结、结合案例进行课堂教学评估
5 分钟
复习 1．胆道病人为何需要进食低脂饮食？
思考题 2．胆道病人为何会发生黄疸？其皮肤搔痒的原因是什么？
1. 吴在德,吴肇汉.外科学（第六版）[M].北京：人民卫生出版社,2004.
参考资料 2. 郭爱敏，张波.成人护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005.