二级医院创建台账目录 (检查用)

南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录

各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。

2011、2012、2013

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）

3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）

4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）

10、卫生法律法规汇编（医务科提供）

11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）

12、核心制度及新增法规（医务科提供）

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）

14、病区服务指南及入出院流程。

15院内文件

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次

6、科室质量管理持续改进活动及记录要求

7、工作质量和工作效率统计表

8、医疗核心制度检查汇总表

9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）

10、科室针对反馈的整改案例

11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

12、临床路径实施登记表

13、抗生素使用权限管理

14、手术分级管理

15、院内感染管理

16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

19、合理用药检查情况记录。

20、临床输血适应症。

21、临床用血审批记录。

22、输血前检查及合理用血检查记录。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、科主任管理记录

2、科室管理手册

3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）

4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）

5、科室核心制度学习计划、学习记录

6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）

7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）

9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）

10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）

11、院内感染管理制度及学习记录

12特殊药品管理

四、科室技术管理工作

1、二级综合医院诊疗技术项目一览表

2、科室已开展技术项目一览表

3、主要专用设备一览表

4、病区设备清单

5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

6、科室技术标准及建设规范

7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

8、医疗技术临床管理应用制度。

9、科室医疗技术风险预案。

10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

11、开展特色诊疗项目介绍一览表。

12、各种医疗技术操作规范。

13、新技术项目申报及准入管理备案、年度运行情况统计。

五、科教管理工作

1、科室"三基"学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医疗职工道德手册

2、科室优质医疗服务项目

3、医德医风、政治学习登记本

4、工休座谈会本（护理）

5、意见本（含投诉处理，监察室）

6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

七、科室院内感染管理

9、院内感染管理制度及学习记录

1、科室医院感染相关制度汇编

2、2011院内感染小组学习记录

3、2012院内感染小组学习记录

4、2013院内感染小组学习记录

5、2011—2013科室感染病例登记本

6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价

7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价

8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价

9、院内感染管理制度及学习记录

八、科室医疗安全管理工作

1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。

2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。

3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

4、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。