上海医疗机构共享病历报告NEW
医院信息管理系统住院部电子病历
HUNAＮＵNIVERSITY 毕业设计（论文)设计论文题目：医院信息管理系统之电子病历系统医院信息管理系统之电子病历系统摘要电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势。
病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程,电子病历是数字信息化的病历,它不仅包括静态病历信息，还提供相关服务，实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。
Ajaｘ是一种新兴热门的网络技术,它将JaｖaScript和XML技术结合在一起,每次调用新数据时，无需反复跳转页面,而是采用异步通信的方式向服务器请求数据，使用DOM 更新页面中变更的数据,显著提升了界面的响应速度，给客户一个很好的使用体验。
本文基于Ａjax技术设计并实现了医院信息管理系统中的电子病历模块。
该论文首先是对电子病历产生的背景、使用意义、现状及趋势进行分析阐述;然后，对系统实现所采用的关键技术Aｊaｘ进行分析；接着对电子病历进行了系统分析,详细分析了其系统需求，以及各模块需要达到的要求，并对系统的设计进行了分析；最后详细阐述了系统各部分的具体实现，包括住院电子病历、门诊电子病历、日志的管理和数据的相关操作。
关键词:电子病历;ＭVC模式；信息共享；Ａjax技术ﻬElectrｏnic Meｄiｃal Recoｒds ｏfMeｄicａl InformatiｏｎMaｎagement SyｓｔemＡbstraｃtElｅctrｏｎｉc ｍeｄical rｅcｏrds areｔｈe development ｔrｅnd ｏｆpeｒsonａｌization ｆｏr mediｃaｌand health inｆorｍａｔion. Ｍｅdｉcal rｅcorｄs arｅvｅｃtors of patienｔiｎｆorｍatiｏn, ｗｈｉｃｈrｅflecｔthe proceｓｓof diagnosis and treａｔmｅnt for patｉenｔｓ. Eｌecｔrｏｎiｃmｅdical records are ｔｈeｒecoｒds of dｉgital informatiｏn，which includes all ｔｈe iｎfｏｒmatiｏn on pａｐer medicａl recoｒｄｓ. Ｅlｅctroniｃmedical recordｓmedicａl ｒｅcord not only sｔatic ｉnformａtion, bｕｔalｓo tｈe prｏｖisiｏｎof relatｅd sｅrvｉceｓ，thｕs iｔcａｎachieｖｅthe pａｔiｅnt inｆｏrmation’ｓｃoｌlecｔioｎ，pｒoceｓs，ｓｔoraｇe, ｔrａnsｐortａnd services.Ajax is ａnｅwａｎd hot Ｗeb ｄeｖｅloｐmenｔtｅchnology. It combｉnｅｓＪavaScript wｉth XMＬtｅｃｈｎology, and itｃan iｍpｒｏve ｒeｓpｏnｓｅtime becaｕse the ｓystem neeｄｎ’t redｉrectｐage afｔeｒuser tｒanｓfｅrs som ｅnew ｄatａ. Iｔｃaｎreｑｕestｄateｆroｍserver through asｙnｃhronous co ｍｍunｉcａtioｎaｎd use DＯM to renｅw ｔhose chａngeｄdata oｎｔhe ｐage，which can givｅｕsers have a ｇooｄexpｅｒiｅnｃe.Ｔhis diｓsｅrtatioｎiｎｔｒoduces the realiｚatｉon of eleｃｔronic medical records of medｉcal ｉnformａtｉｏnｍａnageｍent syｓtem baｓed ｏｎＡjａx tｅchnolｏｇｙ. Fｉrsｔof alｌiｔdesｃriｂes tｈe ｂaｃｋgrounｄ, ｕsage, sｔａtu ｓand trends of ｅlｅcｔroniｃｍｅdical reｃords. Theｎit ａｎalｙseｓｔhe keｙｔeｃhnolｏｇy, Ajaｘtechnology. Aｎd then it ｓｈｏws thｅsysｔｅm ｒequiｒemeｎt anｄthe dｅtａileｄdesiｇn for elｅctroｎic medｉcａl ｒｅcords. Ｆinally,it givｅs the detailed syｓｔeｍａchievement, which ｉncludｅs speｃiａl ｅlectｒonic medical rｅｃorｄs, management ｏf lｏｇａnd dａta,and sｏon.ＫeｙWords:ｅlecｔronic ｍedｉcal ｒecords; MVCｍoｄｅ; iｎforｍation shａｒｉnｇ; Aｊａx tecｈnｏlogyﻬ目录１ﻩ绪论 ....................................................................................................... 错误!未定义书签。
临床检验结果共享互操作性规范
2电子病电子病历历委员会系统委员会系统互操作性互操作性互操作性规范规范规范：：4 临床检验结果共享EHRSC Interoperability Profile: Clinical6 Laboratory Test Results Sharing8文档号：EHR-SC-IP-001 Document No.: EHR-SC-IP-00110第0.8版，二零零七年九月十日12 Version 0.8, September 10, 200714 电子病历委员会技术工作组Technical Working Group, EHR Steering Committee16Document Revision History18文件修改记载 版本VersionChange Description 修改描述 编辑Editor 中文编辑 Chinese Editor 日期Date 0.1Initial draft 原始草稿 YB 2006-12-29 0.2Revised initial Chinese translation text and complete sections 1-4 YB TY 2007-3-3 0.3LBL TY 2007-3-13 0.4Delivered for EHR-SC review YB 2007-3-14 0.5 Removed terms “base standard” and “composite standard” Reorganized the section structure Editorial change to highlight that Chinese is the official version Completed Standard Gaps section Add Sequence Diagram in use cases YB 2007-4-11 0.6Revised with inputs of Technical WG review YB 2007-5-12 0.7Adopt the IP document to the new use case story structure YB 2007-6-25 0.8 Revised the document to integrate SC Tech WG feedbackdiscussed in July 2007 SC meeting YB 2007-9-1020Contents目录221前言Foreword (4)242临床检验结果共享系统互操作性规范引论Introduction (8)2.1概述Overview (8)262.2临床检验结果共享互操作性规范问题Problem (9)2.2.1本规范的用例Use Case (9)282.2.2Limitations本规范的局限 (11)2.3本规范的解决方案概念Solution Concept (12)302.3.1解决方案概要Solution Outline (13)2.3.2解决方案的模式：基于文档 Solution Paradigm: Document Based (13)322.3.3解决方案的前提假设 Solution Assumptions (14)2.4Copyright Permission 版权许可声明 (16)343本规范中引用的标准Standards References (17)3.1List of Referenced Standards 本规范中引用的标准列表 (17)363.2现有标准的空白 Standards Gaps (19)4系统互操作性要求Interoperability Requirements (21)384.1临床检验结果共享系统互操作性模型Lab Test Results Sharing Interoperability Model (21)4.1.1模型概述Model Overview (21)404.1.2临床检验结果报告发布用例Lab Test Result Report Publishing (24)4.1.3临床检验结果报告定位用例Lab Test Result Report Locating (25)424.1.4临床检验结果报告获取用例Lab Test Result Report Retrieving (26)4.1.5临床检验结果报告就绪通知用例Lab Test Result Report Availability Notification (27)444.1.6临床检验结果报告修订用例Lab Test Result Report Revision (29)4.2交易包列表List of EHR-SC IPBB Transaction Packages (30)464.2.1文档共享交易包Document Sharing Transaction Package (30)4.2.2文档通知交易包Document Notification Transaction Package (30)484.3独立交易列表 List of EHR-SC Independent Transactions (31)4.3.1PIX 查询交易PIX Query Transaction (31)504.3.2PDQ查询交易PDQ Query Transaction (32)4.4组件列表List of EHR-SC Component (33)524.4.1检验结果报告内容组件成Lab Test Results Report Content Component (33)4.5互操作性规范构件的依赖关系 IPBB Dependencies (34)544.6互操作性规范的约束 IPBB Constraints (35)5用例动作和事件 Use Case Actions and Events (36)566相容性要求Conformance Requirements (38)7Appendix 附录 (39)587.1Glossary 术语 (39)7.2Audience 技术框架读者 (40)607.3Conventions技术框架文体凡例 (40)62Open Issues:647. Copyright of this document. Who owns the copyright of this document? This needs to be decided atSC meeting. We need to identify sponsor of the EHR-SC666870Closed Issues:721. In this document, we introduced a new term Document Sharing Domain (DSD) to describe thescope of participation organizations in sharing clinical document. This corresponds to IHE Affinity 74Domain (AD) concept. Is it a right choice to invent the new concept DSD or we should use AD? –We’ll use AD in English text, but call it 文档共享域 in Chinese text, or 共享域for short.762. We reference PIX and PDQ IPBB as single transactions (IPT), to highlight that their direct use inthis IP is the query transaction. We assume that this is also most-likely used interface in other IPs.78Certainly, in order for the query transaction to work, the PIX manager / PDQ supplier needs othertransactions as defined in the IHE profile. The PIX and PDQ IPT will explain these conditions. Is this 80is right handling or we should define these IPBB as IPPT to include the entire profiles? – We keep this IPBB structure for Lab IP.3. IHE ATNA is an important profile. According to IHE XDS model, this is required for any actor82involved in XDS transactions. Our IPBB should include this statement (all IPBB: Document Sharing, 84Document Notification, PIX, PDQ). We also mentioned this in the IP document. Should we doanything more to highlight this requirement? If yes, how? – ANTA will be explicitly referenced in86each IPBB4. The document is currently developed bilingual. Should we publish it bilingual or Chinese version 88only? – Keep the IP document bilingual, but change the text organization to Chinese text first,followed by English text.905. We translated “Identifier” to 身份标识. Is the term 身份识别 better? – Use身份标识6. We translated “Lab Report Locator” to 报告定位者, is the term 报告查寻者 better? – Use报告定92位者8. Dr. Zhang Lin asked to change “Clinical Laboratory Test Results” to “Laboratory Test Results”.94Should we do the change? Should we also change 临床检验结果to 检验结果in this text overall? – Keep use 临床检验结果. This corresponds to Clinical Lab Test Results.961 前言Foreword98电子病历委员会（EHR SC）是由一些医疗保健服务提供者、专业机构、政府机构以及医疗信息技术提供商在国家卫生部标准化小组领导下，于2006年共同发起成立的。
上海医疗机构共享病历报告
￭“一平台”是指医院之间临床信息交换共享的平台。 ￭“一库 ”指建立就诊患者的临床诊疗档案、医学影像和医院管理信息的中心 数据库。 ￭“一网”指建立一个联接各医院的网络，以此为基础运作业务功能。 ￭“一卡”指以市民社保卡为基础，自费就诊人员统一采用医联就诊卡就医。 ￭“两个辅助决策系统”指临床决策辅助支持系统和医院管理决策辅助支持系 统。
上海医疗机构共享病历报告
2011年10月
目录
• 概述 • 医联工程和申康中心简介 • 医联工程项目背景 • 医联工程建设理念 • 医联工程总体目标 • 医联工程建设内容 • 医联工程实施进度 • 医联工程网页展示及案例演示
概述
医疗现状——看病难 看病贵 看病烦
门诊做过的检查,住院后可能要再做一遍; 在一家医院拍过片,到别的医院就诊需要再拍一次; 为了拿一张报告单,要专程跑一次医院; 明明已经配过不少药、家里还有剩下的药品,看完病又得提回家一袋子;
“医联工程”项目背景
2006年10月正式立项 以临床信息共享为核心，减少浪费，提高质量， 缓解“看病难、看病贵”问题 以医院信息化共建为基础，打造现代化数字医院 以服务为宗旨，促进和谐，谋求共赢
“医联工程”建设理念
共享
• 共享各个医 院的诊疗信 息，包括医 嘱、费用、 检验检查报 告、医学检 查影像等
共建
共赢
• 建设数字医 院示范医院， 总体提升所 属医院的信 息化建设水 平
• 实现患者、 医院、医务 人员、经营 管理者、政 府等多方的 共赢
“医联工程”总体目标
一．实现医院间信息共享 二．提高医院信息化建设水平 三．便民利民提升服务品质
“医联工程”建设内容
一平台、一库、一网、一卡、两个决策辅助支持 系统、六大应用
上海市卫生局关于开展上海市电子病历试点工作的通知-
上海市卫生局关于开展上海市电子病历试点工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市卫生局关于开展上海市电子病历试点工作的通知各区县卫生局、申康医院发展中心、中福会、有关大学、各市级医疗机构：为贯彻落实《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》（卫医政发〔2010〕85号），我局决定在本市开展电子病历试点工作。
现将《上海市电子病历试点工作方案》印发给你们，请遵照执行。
各办医主体、试点医院和试点区县要按照工作方案要求，切实加强组织领导、结合本院和本区域实际，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作顺利开展。
附件：上海市电子病历试点工作方案上海市卫生局二○一一年一月二十七日附件：上海市电子病历试点工作方案为贯彻落实《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》（附件1）、《卫生部办公厅关于印发电子病历试点工作试点城市和试点医院名单的通知》等文件和全国以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会的精神，推动本市电子病历试点工作顺利实施，结合本市医疗机构电子病历发展的现况，制定本方案。
一、指导思想贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持以人为本的服务理念和把人民群众的身体健康、生命安全放在首位的宗旨，以建立基本医疗卫生制度、提高人民群众健康水平为目标。
作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，实施电子病历、建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对于促进医疗服务均等化，推进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，提高医疗工作效率，发挥有限医疗资源效益，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市电子病历系统功能应用水平分级评价管理办法实施细则》的通知-
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市电子病历系统功能应用水平分级评价管理办法实施细则》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上海市卫生健康委员会关于印发《上海市电子病历系统功能应用水平分级评价管理办法实施细则》的通知各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构:为贯彻落实《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号）、《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号，可在国家卫生健康委网站“医政医管”栏目下载）的要求，规范有序地开展本市电子病历系统应用水平分级评价工作，特制定《上海市电子病历系统功能应用水平分级评价管理办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
上海市卫生健康委员会2019年5月17日上海市电子病历系统功能应用水平分级评价管理办法实施细则电子病历信息化建设对于建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进智慧医院发展等具有重要意义。
为贯彻落实《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号）、《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号）的要求，规范有序地开展本市电子病历系统应用水平分级评价工作，结合本市实际，特制定本实施细则。
一、总体要求全面评估本市二级以上医疗机构现阶段电子病历系统应用水平，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统，引导电子病历系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA
Observation
生命体征章
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生命体征章 节
体重条目
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入院诊断章 节
疾病诊断编 码
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过敏史条目
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患者有无过 |--|--|--|--value
敏经历及既
R2
往发生过敏 |--|--|--|--
情况的详细 entryRelationship
描述
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进行医学随 |--|--|--|--value
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访的方式类 别、日期、 |--|--|--|--
间隔 entryRelationship
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Observation
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规范名称
条目名称
条目基数
条目约束
条目描述 元素名称
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有创诊操作 标志
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既往史章节
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上海市电子病历管理办法
《上海市电子病历管理办法》第一章总则第一条（立法目的）为促进我市电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我市实际情况制定本办法。
第二条（适用范围与实施步骤）本办法适用于电子病历当事人在本市行政区域内运用电子病历进行的各类医疗活动。
第三条（主管部门及其职责）上海市卫生局是本市电子病历的主管部门，其主要职责是：（一）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；（二）负责医疗机构实施电子病历的审批工作；（三）指导、协调电子病历的实施；（四）监督、稽查电子病历的使用；（五）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。
第四条（医疗机构电子病历管理部门职责）（一）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；（二）制定本单位电子病历工作的各项规章制度；（三）保证电子病历的安全运作；（四）负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第六条（实施原则）参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。
第二章电子病历实施的基本要求第七条（医疗机构准入）（一）实施电子病历的医疗机构应当向上海市卫生局提出申请，经审批后实施。
（二）医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设施。
2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。
3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。
4.专业人员取得电子病历使用资格。
5.法律、法规规定的其他条件。
第八条（医疗机构的义务）实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：（一）实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。
（二）实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益；不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。
区域医疗信息共享平台研究与实现
对象 ，是 集 收 集 、加 工 、存 储 、检 索 、分 析 、研
究 、传 输和信 息服务 为一 体 的综合 应用 系 统 。所 涉
平 台技 术架构 。为 了提 高可 控性 和安 全 性 ，平 台采 用数 据集 中共 享 的模 式 ；为 了提 高标 准 化 程度 ， 。 平 台端 的信息 管理严 格 遵循 标 准 ；为 了提 高灵 活性 和适应性 ，采 用 Ｓ Ａ架 构 ］ Ｏ ，以服务集成 总线 的方 式 与 医疗 机构交 换数 据 ，实现 数据 的互 操作 以及 服
及 的信 息范 围主要包 括病 人 基本 信息 、检查 检验 信 息 以及 医院 的各 类客 观信 息 ，进 行 医疗 保健 的全 程
跟踪 ，实现预约 挂号 、双 向转诊 、转 检 、远 பைடு நூலகம்会诊
等信息化 医疗 服务 ，促进 区域 医疗信息共 享 。
１ ２ 技 术 架 构 ．
务 扩充 和流程变 更 的柔性 。在 总体 架构 上 ，医疗 信
．
换 、数据 存 储 、数 据 应 用 和数 据 管 理 遵 循 国 际 标 准 、国家标 准 和 行 业 标 准 ，使 系统 具 有 高 开 放性 、
高扩 充性 和可 持续发 展能 力 。
２ ・ ０
医学信息学杂志
２ １ 年第 ３ ０１ ２卷第 １
Ｊ ＯＵＲ ＡＬＯＦＭ Ｅ ＡＬ ｊ ＯＲ Ｎ Ｄ Ｃ ＮＦ ＭＡＴＣ ２ １ ． Ｏ． ２． ． Ｊ ＩＳ ０ １ Ｖ Ｉ３ Ｎｏ １
１ ３ 逻 辑 架 构 ．
根据 医疗 信息 共享 平 台的定 位 ，要使 平 台能 够
真 正在 临床 、服 务 、科 研 和 管理 等 方 面 发 挥 作 用 ，
必须 在技 术 上 和管 理 模 式 上 进 行 深 入 的探 索 和 实 践 ，使 平 台的建设技 术 先进 、模 式创 新 ，能体 现效
电子病历共享文档WS 500-2016--检验报告CDA
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|--|--|--Observation
R
记录检验报 告机构名称
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检验报告备 注条目
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R2
记录检验报 告备注 |--|--|--|--code
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检验项目条 目
1..*
|--|--|--|--|--|--|--|--|-high |--|--|--|--|--|--|--|-value |--|--|--|--|--|--|--|-entryRelationship
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|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation
R
记录检验报 告结果
|--|--|--|--code
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R
记录检验报 告科室名称
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属性
基数 约束
说明与描述
诊断章节根元素
coayName codeSystemName
classCode moodCode codeSystem
1..1 codeSystemName
1..1
1..1
诊断记录章节代码，其中 @code="29548R 4",@displayName="Diagnosis",@cod eSystem="2.16.840.1.113883.6.1", @codeSystemName="LOINC"
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 上级医师查房记录CDA
1..1
治疗计 划章节
辩证论 治条目
0..1
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O
中药煎煮的 方法描述
code codeSystem
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e
displayName
|--|--|--|--value xsi：type
2.16.840.1.113883.6.
1",@codeSystemNam
e="LOINC"
人读部分 中药煎煮法条目 其中缺省 值,@classCode="OBS ",@MoodCode="EVN" 中药煎煮法,其中 @codeSystem="2.16.
R 156.10011.2.2.1",@c DE08.50.047.00 odeSystemName="卫 生信息数据元目录"
R
其中@code="187765",,@displayName="
治疗计划条目 其中缺省
值,@classCode="OBS
",@MoodCode="EVN" 治疗计划,其中
@codeSystem="2.16.
R 156.10011.2.2.1",@c DE05.01.025.00
odeSystemName="卫
其中 @codeSystem="2.16. R 156.10011.2.2.1",@c DE02.10.028.00 odeSystemName="卫 生信息数据元目录" R 缺省值 用药章节根元素
上海市卫生局规定的28种住院病历文书
上海市卫生局规定的28种住院病历文书第一篇：上海市卫生局规定的28种住院病历文书上海市卫生局规定的28种住院病历文书1.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.告知书、委托书5.住院病史6.病史首页7.首次病程录8.主治查房录9.主任查房录10.手术同意书11.术前讨论12.自费同意书13.麻醉单14.手术记录15.术后首次病程录16.特殊检查、特殊处理同意书17.麻醉知情同意书18.麻醉术前后访视19.手术护理记录20.疑难、危重病例讨论记录21.输血申请单22.输血同意书23.院感登记24.会诊单25.辅助检查报告单26.一般护理单27.特殊护理单28.出院小结（死亡记录）第二篇：住院病历管理规定住院病历管理规定根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。
内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，（按照病历管理规定是出院24h后即归档），遇节假日顺延。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。
3、病历归档时间：每日下午（17:00前）。
4、病案室按照（暂定由病房每日传送）出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。
迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。
若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
护士的病历及文书管理
制定病历及文书的销毁制度，规定销毁范围、销毁方式和销毁程序，确保销毁过程的安全性和保密性 。
移交手续
在患者出院或转院时，按规定办理病历及文书的移交手续，确保信息的完整性和连续性。
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
04
病历及文书管理中的问题与对策
病历及文书丢失或损坏
ERA
定义与重要性
定义
病历及文书管理是指对医疗过程 中的各类病历和文书进行收集、 整理、保管、利用和转交等工作 的总称。
重要性
病历及文书是医疗活动的真实记 录，对于保障患者权益、提高医 疗质量、促进医学研究等方面具 有重要意义。
病历及文书管理的法规要求
法律法规
医疗机构必须遵守国家有关病历 及文书管理的法律法规，建立健
保证数据安全
采取多种措施保证数据的安全性，如加密、权限控制等。
电子病历及文书的法规与标准
遵守相关法规和标准
遵守国家相关法规和标准，如《医疗机构病历管理规定》、《电 子病历基本规范》等。
制定医院内部规定
根据医院实际情况，制定电子病历及文书的管理规定和操作规范。
加强监管和考核
对电子病历及文书的建立、维护、查询、存储等进行监管和考核， 确保其符合相关法规和标准的要求。
02
医护人员应及时更新和维护电子病历及文书，确保信息的实时
性和有效性。
培训和教育
03
对医护人员进行培训和教育，提高他们对电子病历及文书的认
识和使用能力。
电子病历及文书的查询与检索
建立高效的查询和检索系统
根据医院的需求和特点，建立高效的查询和检索系统，方便医护 人员快速查找患者信息。
优化查询和检索方式
上海市电子病历管理办法
《上海市电子病历管理办法》第一章总则第一条（立法目的）为促进我市电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我市实际情况制定本办法。
第二条（适用范围与实施步骤）本办法适用于电子病历当事人在本市行政区域内运用电子病历进行的各类医疗活动。
第三条（主管部门及其职责）上海市卫生局是本市电子病历的主管部门，其主要职责是：（一）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；（二）负责医疗机构实施电子病历的审批工作；（三）指导、协调电子病历的实施；（四）监督、稽查电子病历的使用；（五）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。
第四条（医疗机构电子病历管理部门职责）（一）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；（二）制定本单位电子病历工作的各项规章制度；（三）保证电子病历的安全运作；（四）负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第六条（实施原则）参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。
第二章电子病历实施的基本要求第七条（医疗机构准入）（一）实施电子病历的医疗机构应当向上海市卫生局提出申请，经审批后实施。
（二）医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设施。
2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。
3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。
4.专业人员取得电子病历使用资格。
5.法律、法规规定的其他条件。
第八条（医疗机构的义务）实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：（一）实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。
（二）实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益；不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。