受限空间作业填写
受限空间安全作业证及填写说明书
受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。
12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。
由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。
危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。
由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。
受限空间作业票
或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业 审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工 验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间： 时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分 析 人 员 填 写
属地 单位 填写
分析序号 第一次
分析项目 有毒有害介质 可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间： 分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作 安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火 单 位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介 质名称
作业内容
作业时间
特殊作业-受限空间作业票填写和审批注意事项
特殊作业-受限空间作业票填写和审批注意事项1、作业申请单位是指危险化学品企业中进行受限空间作业的属地单位，不应是承包商或受限空间作业实施单位。
2、受限空间名称是指进入或探入的受限空间，如某车间R301反应釜等。
3、受限空间原有介质名称是指受限空间原涉及的可燃、有毒、有害介质名称或混合物的名称，如硫化氢等。
4、作业单位是指进入受限空间实施作业的单位，可以是作业申请单位或承包商。
5、作业人员是指进入受限空间作业的所有人员，应填写进入受限空间的全部人员。
6、监护人是指由受限空间作业申请单位安排且经过企业内部监护人安全培训合格，取得安全培训合格证（监护资格证）的人员。
办理受限空间安全作业票时，应填写其安全培训合格证（监护资格证）证号。
7、经风险辨识属于较大风险的受限空间作业，应按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第6、8条增派监护人。
8、气体分析时，若受限空间作业涉及动火作业的，应分析有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
涉及较大容积设备应填写上、中、下（或左、中、右）不同部位的分析数据。
9、应逐条确认安全措施，在是否涉及栏中填写是或否。
安全措施中带括号的应填写具体数量，不涉及的填写0。
需要补充的其他措施，由编制人负责填写并签名，并由确认人签名。
10、企业受限空间作业安全管理制度应明确安全措施的确认人，申请单位确认哪些措施，实施单位确认哪些措施，不能由同一个人对所有的措施进行确认签名。
11、安全交底人是指作业申请单位的作业负责人或技术、管理人员。
12、接受交底人是指参与实施受限空间火作业的所有人员、作业负责人、监护人。
13、作业负责人指实施受限空间作业单位的现场负责人，签票时应填写同意作业意见并签名，时间填写到分钟。
14、所在单位是指受限空间所在单位，签票时应填写同意作业意见并签名，时间填写到分钟。
15、所有审批的时间均应在受限空间分析合格结果出来之后，不得在分析时间前进行签票和审批。
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。
这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。
确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。
2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。
作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。
还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。
3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。
这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。
作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。
4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。
包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。
这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。
5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。
这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。
6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。
包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。
作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。
7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。
作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。
总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。
在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。
个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。
有限空间作业审批表填写范本
有限空间作业审批表填写范本一、基本信息：作业单位：_______________作业部门：_______________作业地点：_______________作业负责人：_______________联系电话：_______________作业开始时间：_______________作业结束时间：_______________作业持续时间：_______________二、作业内容：1. 作业任务：请简要描述今次作业的任务和目标。
2. 作业范围：请详细说明本次作业的范围以及涉及的设备或工作场所。
3. 作业方法：请说明本次作业的具体方法和步骤，并附上作业流程图（若有）。
4. 作业人员：请列出参与本次作业的人员名单，并注明其职责和相关培训情况。
三、风险评估：1. 有限空间特殊要求：请概述本次作业所在空间的特殊要求，包括可能存在的危险和挑战。
2. 作业环境评估：请详细评估本次作业的环境风险，包括但不限于有毒气体、缺氧、高温、低温等。
3. 安全措施：请说明本次作业所采取的安全措施，包括个人防护装备、安全设施和紧急救援措施等。
4. 应急预案：请列出本次作业的应急预案，并确保每位作业人员熟悉和理解所需采取的应对措施。
四、作业审批：1. 审批负责人：请列出作业审批负责人的姓名，并确认其已对整个作业流程进行了评估和核准。
2. 审批意见：请负责人根据对作业内容、风险评估以及安全措施的综合考虑，给出确认或建议修改的意见。
3. 审批日期：请填写审批人员对作业审批表进行审批的日期。
五、工作许可：1. 作业责任人：请作业负责人填写，并承诺严格按照作业审批表上的内容进行作业。
2. 许可日期：请填写工作许可的日期，并提醒作业负责人检查和更新许可证件的有效期。
3. 配合人员：请列出需要与本次作业密切配合的相关工作人员，并告知其本次作业的具体内容和安全要求。
六、作业执行：1. 作业准备：请列出本次作业所需的材料和设备，并确保其齐全、符合规定和可靠。
受限空间安全作业证填写
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者பைடு நூலகம்需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
作业单位负责人
作业单位负责人
监护人
监护人 A（作业单位）、监护人 B（属地岗位）监护人不得少于2人
作业人
作业人员 A、作业人员 B
涉及的其他特殊作业
临时用电作业 N0.000XX
危害辨识
（照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
进入受限空间作业许可证-详细填写教程
5
相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标识牌，设专人监护
6
在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动
7
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
作业监护措施：视频监控（）消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
14
严禁无防护救
15
其他补充措施
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
市分公司分管负责人（或基层单位主要负责人）意见
已具备施工作业条件，申请作业
施工单位负责人签字
年 月 日
经现场确认，同意作业
基层单位现场负责人签字
年 月 日
经现场确认，同意作业
基层单位
受限空间名称
例：汽油3#罐
原有介质
汽油（柴油或乙醇）
主要危险因素
窒息、闪爆
作业内容
例：汽油3#罐法兰及人孔附件拆除作业
作业人
施工作业人员
监护人
本单位监护人及监护证号、施工方监护人及监护证号
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒有害介质
分析人
采样时间
分析结果
填写实际检测值（19.5%至23.5%）
填写实际检测值（柴油、天然气小于0.5%；汽油、乙醇小于0.2%）
填写实际检测值（涉及填写 日 时 分
序号
主要风险及安全措施
施工单位
确认签名
作业许可有效期不得超过24小时，当作业内容和环境变更，必须重新办理许可证。
受限空间安全作业票填写规范
受限空间安全作业票填写规范受限空间安全作业票是用于管理和控制受限空间作业的重要工具，填写规范可以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
以下是受限空间安全作业票的详细填写规范：1. 作业票的标题：在作业票的顶部中心位置，填写"受限空间安全作业票"的标题，确保清晰可见。
2. 作业票的编号：在作业票的右上角位置，填写作业票的唯一编号。
编号应该是连续的，便于追溯和管理。
3. 作业票的日期和时间：在作业票的右上角位置，填写作业票的日期和开始时间。
确保填写正确的日期和时间，以便于时间的追溯和记录。
4. 作业票的发起部门和负责人：在作业票的左上角位置，填写发起作业的部门和负责人的姓名。
确保填写正确的部门和负责人信息，以便于作业的追溯和联系。
5. 作业票的受限空间信息：在作业票的正文部分，填写受限空间的详细信息，包括受限空间的名称、位置、尺寸、进入点、通风情况等。
确保填写准确的受限空间信息，以便于作业人员了解受限空间的实际情况。
6. 作业票的工作内容：在作业票的正文部分，填写作业的具体内容，包括所需工具、设备和材料，以及需要进行的操作步骤和注意事项等。
确保填写详细的工作内容，以便于作业人员了解作业的要求和注意事项。
7. 作业票的安全措施：在作业票的正文部分，填写作业的安全措施，包括个人防护装备的要求、通风设备的使用、紧急救援措施等。
确保填写全面的安全措施，以便于作业人员了解如何保证自身安全和应对突发情况。
8. 作业票的批准和签字：在作业票的底部，留出相应的空白位置，供作业负责人和安全主管签字批准。
确保作业负责人和安全主管对作业内容和安全措施进行审核和批准，以确保作业的合规性和安全性。
9. 作业票的附加文件：在作业票的底部，可以附加其他必要的文件，如受限空间的平面图、安全操作规程等。
确保附加文件的完整性和准确性，以便于作业人员参考和操作。
以上是受限空间安全作业票的详细填写规范，通过准确、全面地填写作业票，可以有效地管理和控制受限空间作业，保障作业人员的安全和作业的顺利进行。
一般受限空间作业证填写模板
(4)四
作业人员清楚受限空间内存在的危害因素，如内部 附件、转动件、集渣坑等，并与监护人员约定好联 络方式或联络信号。
(2)七
(5)
八
进入受限空间作业前，为作业人员配备便携式气体分析 仪，保证作业期间进行连续性检测；受限空间外应准备 空气呼吸器、消防器材等应急用品。
(3)
(4)四
存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，层间设 防坠物伤害的安全措施；人员系安全带或监护人拴 住作业人员。
（2）七
(5)
八
打开设备通风孔进行自然通风和强制通风，温度适宜 人员作业，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气； 受限空间进出11通道无阻碍人员进出的障碍物。
(3)
（4）四
使用工作电压大于12伏的施工机具（如手持电动 工具、电焊机等），应安装漏电保护器，临时配电 盘严禁放入作业环境，电源线应无破损或接头。
(2)七
(5)
八
作业监护措施：便携式检测仪（）台、灭火器（）个、 自给式呼吸谣（）台、通讯器材（>台。（3）：
(3)
(4)
四
作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、 梯子（）个。（2）L
(2)
七
(5)八
属地单位补充安全措施：（3）.
(3)
(4)四
作业单位补充安全措施（抢救后备措施）：（2）-L
(2)七
(3)
(4)四
进入缺氧或有毒作业空间，作业人员应配戴自给式 呼吸器，必要时应系挂救生绳。
(2)七
(5)
八
设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮，有防爆要求的场 所，检查作业单位作业人的劳保着装、使用的工具和 灯具满足防爆要求。
(3)
(4)四
受限空间安全作业证填写范本
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
受限空间安全作业证填写范本
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业是一项关乎人身安全的重要工作，对于进入或从事受限空间作业的人员来说，正确填写受限空间安全作业证是非常重要的。
本文将从深度和广度两个方面，详细评估受限空间安全作业证的填写范本，以帮助读者更全面地了解和掌握这一主题。
一、什么是受限空间安全作业证？受限空间是指无法长时间进入、容纳人员进行常规工作的区域，通常具有固定的入口和出口，并且具有一定的风险和危险性。
为了确保受限空间内的人员安全，需要进行受限空间安全作业。
而受限空间安全作业证是对参与受限空间作业人员的资质、技能和意识进行评估和记录的证明文件。
二、受限空间安全作业证的填写范本在正确填写受限空间安全作业证之前，我们首先需要了解填写范本的具体内容和要求。
以下是一个适用于受限空间安全作业证的填写范本：1. 作业证编号：每个受限空间作业证要有唯一的编号，以便进行追踪和管理。
2. 作业人员信息：包括作业人员的尊称、唯一识别信息号码、通信方式等基本信息。
这些信息是为了确保作业人员身份的真实性和准确性。
3. 受限空间信息：需要标明受限空间的具体位置、名称、通风情况、尺寸等信息，以使作业人员能够清楚了解受限空间的工作环境和风险。
4. 作业开始时间和结束时间：记录作业的具体时间范围，以便对作业时长和效果进行评估。
5. 作业目的和内容：详细描述作业的目的和具体内容，包括需要进行的操作、使用的工具和设备等。
这有助于作业人员明确任务和作业步骤，从而进行有效和安全的作业。
6. 安全措施和防范措施：对受限空间作业中的安全措施和防范措施进行详细说明，如通风、检测设备、个人防护装备等。
同时还要注明作业人员需要遵守的规定和注意事项，以确保其安全。
7. 签名和验证：作业人员需要签名确认，并由相关主管人员对其进行验证和批准。
这是确保作业人员符合要求，并具备进行受限空间作业的资格和能力。
三、个人观点和理解受限空间安全作业证填写范本的设计和使用对于确保受限空间作业人员的安全至关重要。
受限空间作业填写
申请单位
申请车间
申请人
车间设备主管
作业级别
作业证编号
受限空间所在单位
申请车间
受限空间名称
设备名称
原有介质名称
物料名称
作业内容
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
作业单位
监护人员姓名
所在单位填写：
工种
所在单位填写：
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
八大特殊作业
安全教育人
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日
11
其它安全措施：
受限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
设备（工程）部门意见
签字：年月日时分
生产（技术）部门意见
签字：年月日时分
安全管理部门意见
签字：年月日时分
审批人意见：特殊受限空间安全作业证由企业负责人批准，一级受限空间安全作业证由分管生产（技术）或安全的负责人批准。特殊：经理级别
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
车间设备主管
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
受限空间安全作业票填写规范 (2)
受限空间安全作业票填写规范1. 作业票的定义作业票是指在进行受限空间作业时为确保安全而填写的文档。
它记录了受限空间的作业范围、作业步骤、安全措施、作业人员等关键信息，以便于作业过程的监督和控制，确保受限空间作业的安全进行。
2. 作业票的填写要求为确保受限空间作业的安全进行，填写作业票时需要遵循一些基本要求：• 2.1 作业范围明确：描述受限空间的具体位置、尺寸、进入和退出途径等，确保作业人员明确受限空间的范围和边界。
• 2.2 作业步骤清晰：详细列出受限空间作业的每个步骤，包括作业前准备、作业过程、作业结束和安全措施等，确保作业人员按照规定的步骤进行作业。
• 2.3 安全措施完备：列出必要的安全措施，包括通风、照明、通讯、紧急救援和个人防护装备等，确保作业过程中的安全保障措施到位。
• 2.4 作业人员明确：列出参与受限空间作业的人员名单和职责分工，包括作业负责人、监护人员、操作人员和安全监视人员等，确保作业人员的责任明确。
• 2.5 签署和批准：作业负责人和安全主管应在作业票上签署，并在每个作业步骤完成后确认，确保作业过程的监督和控制。
3. 作业票的示例下面是一个受限空间安全作业票的示例：## 作业范围：- 受限空间：储罐2号- 尺寸：直径2米，深度4米- 进入途径：顶部进入- 退出途径：侧面退出## 作业步骤：1. 作业前准备：- 检查受限空间周围环境，清除障碍物- 进行气体检测，确保空气质量符合要求- 配备必要的作业工具和设备2. 作业过程：- 由作业负责人指定一个监护人员负责监督作业过程- 作业人员佩戴个人防护装备，并根据需要使用防爆工具 - 操作人员按照规定的步骤进行作业，注意安全注意事项3. 作业结束：- 进行最终检查，确保受限空间内无残余物- 清理作业现场，彻底清除垃圾和废料- 退出受限空间，确保作业人员的安全## 安全措施：- 提供必要的通风设备，保证受限空间的空气流通- 提供充足的照明设备，确保受限空间内的可见性- 配备可靠的通讯设备，确保作业人员与外部的联络- 准备紧急救援设备和人员，以应对突发情况- 作业人员必须佩戴安全帽、防护眼镜和防护手套等个人防护装备## 作业人员：- 作业负责人：张三- 监护人员：李四- 操作人员：王五、赵六- 安全监视人员：钱七## 签署和批准：作业负责人签名：________________ 日期：_____________安全主管签名：__________________ 日期：_____________4. 结论受限空间作业票的填写规范对于确保受限空间作业的安全至关重要。
受限空间安全作业证填写范本
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人车间安全员或主管作来自证编号受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
受限作业票填写范本
受限作业票填写范本以下是一个受限作业票填写范本，供您参考：受限空间作业票作业申请单位：XXXX作业申请时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分受限空间名称：XXXX作业内容：XXXX作业单位：XXXX作业负责人：XXXX作业人：XXXX监护人：XXXX风险辨识结果：1. 中毒/窒息2. 触电3. 火灾/爆炸4. 其他：XXXX安全措施：1. 所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人。
2. 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。
3. 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备。
4. 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。
5. 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6. 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7. 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8. 存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9. 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10. 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素。
11. 已配备作业应急设施：消防器材、救生绳、气防装备，盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。
12. 受限空间内作业已配备通信设备。
13. 受限空间出入口四周已设立警戒区。
14. 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15. 其他安全措施：XXXX。
编制人：XXXX安全交底人：XXXX接受交底人：XXXX作业负责人意见：同意作业。
受限空间安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)
中毒窒息、触电、火灾爆炸.......
编号：
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体
名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
硫化氢
甲烷
合格标准
x
x
19.5% 〜21%
分析数据
x
x
20.9%
10月13日8;40
罐内上、中、下部
（所在单位分析人）
作业实施时间
自2022年10月13日9时0分至2022年10月11日14时30分止
完工验收
受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分
受限空间安全作业票
编号
作业申请单位
粉浆车间
作业申请时间
2022年10月13日9时20分
受限空间名称
3#浸泡罐
受限空间内原有介质名称
玉米浆
作业内容
清罐
作业单位
XX建设公司
作业负责人
（作业单位现场负责人）
作业人
XXX
监护人
（作业单位监护人、所在单位监护人）
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵作业MBCD2022101301
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
√
安全员
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
√
安全员
3
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
受限空间安全作业证填写
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
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其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：Байду номын сангаас月日
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
作业单位现场负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
11
其它安全措施：
受限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
设备（工程）部门意见
签字：年月日时分
生产（技术）部门意见
签字：年月日时分
安全管理部门意见
签字：年月日时分
审批人意见：特殊受限空间安全作业证由企业负责人批准，一级受限空间安全作业证由分管生产（技术）或安全的负责人批准。特殊：经理级别
受限空间安全作业证
申请单位
申请车间
申请人
车间设备主管
作业级别
作业证编号
受限空间所在单位
申请车间
受限空间名称
设备名称
原有介质名称
物料名称
作业内容
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
作业单位
监护人员姓名
所在单位填写：
工种
所在单位填写：
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
八大特殊作业
安全教育人
申请车间安全员
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
所在单位填写：机械伤害、触电、灼烫、高处坠落、压力容器爆炸、其他爆炸、物体打击、中毒和窒息、坍塌、放炮、火灾、起重伤害、车辆伤害、其他伤害、火药爆炸、淹溺、透水、瓦斯爆炸、锅炉爆炸。
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
车间设备主管
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
一级：各分厂厂长
签字：年月日时分
作业前，岗位当班班长验票
签字：年月日时分
完工验收
完工时间：年月日时分
动火所在单位
签字：
动火单位：
签字：
受限空间安全作业证，由企业设备（工程）、设备、安全等部门负责人审核。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
车间项目负责人
作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求