新技术、新项目申请书

新技术、新项目申请表

技术名称：

申请科室：

技术负责人：

申请时间：

*******医院

填表说明

一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。

一、新技术、新项目基本信息简表

二、技术在国内外的应用和准入情况

二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较

四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性

五、新技术应用方案及风险防范：

六、学科、人员及设施、设备条件：

七、技术临床应用效果评价

八、申请开展该项技术的科室承诺

九、审批意见

十一、需提供的其他相关资料

1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件