重睑手术知情同意书

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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。

若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。

5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。

6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。

8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。

整形外科手术知情同意书

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

眼部手术术前告知暨知情同意书

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

整形术前知情协议书范本模板

整形术前知情协议书患者姓名性别年龄手术编号____________________单位住址________________________________________ 电话 ____________________诊断_____________________________ 手术名称______________________ 手术日期 __________术前须知：一、在手术前的咨询过程中，患者必须如实向院方叙述以往病史及身体现状，例如精神异常，瘢痕增生体质、心脏病史、糖尿病史、高血压、盆腔炎等疾病不宜手术，若隐瞒病史由此岀现异常，本院概不负责。

二、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种要求，可能岀现不想理或并发症，若岀现上述情况，患者需同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。

按医嘱治疗，手术费、医疗费一律不退。

三、当患者作美容手术采用硅橡胶等组织待用品时，可能岀现排斥反应，表现为局部红肿，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，医生与患者难以预测，如若发生，患者应及时就医，医生尽快对症施治，患者不能因此无故纠缠。

四、人体的两侧并不完全相同，因此美容外科的手术不可能每个人都完全一样（如双眼皮、双侧乳房、拉皱、下眼袋）。

五、患者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，出现红、肿、热、痛时，及时到医院复查，得到及时处置，延误治疗时间，本人负责。

六、美容手术效果知识较手术前改善，可能达不到患者的预想效果。

七、术后可能岀现情况；1. 切口感染裂开；2. 面部血肿、淤血；3. 双侧不对称；4. 疤痕增生；5. 假体排异反应；6. 外形不理想；专科情况：____________________________________________________________________ 患者或家属签字: 医师签字:。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。

在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。

美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。

若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。

就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。

若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。

术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。

美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。

对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。

美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。

本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况下，参照附录中的条款。

就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。

医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。

声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。

二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。

三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。

眼睑肿物手术同意

眼睑肿物手术同意商水豫东平民医院结膜肿物切除手术知情同意书姓名：武爱茹性别：女年龄：21科别：眼科住院号：2021005576根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为“眼睑肿物”。

由于病情需要，经治医师建议于__2021______年__9_月___1 3__日，拟行“眼结膜肿物切除”手术。

手术是一种存在风险的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命；2.术中出血，术后感染，切口延期愈合、不愈合；3.术后肿物复发；术后可能全身转移，危及生命。

4.术后眼睑畸形，瘢痕形成，眼睑缺损，影响美观，睑内翻、睑外翻，眼睑闭合不全，或睁眼困难，需二次手术。

5.术后可能需送检病理，如为恶性，可能需扩大切除范围，术后可能复发转移等。

6.术后眼睑闭合不全，暴露性角膜炎，角膜失代偿，严重时需要角膜移植。

7.手术与视力无关。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的手术方案。

3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

睑板手术知情同意书模板

签字时间：年月日____时____分签字地点：
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
备注
如1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。
经治医师签字: _________签字时间：年月日____时____分签字地点：
术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

重睑手术知情同意书

重睑手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

眼睑肿物手术治疗知情同意书

精品文档
. 眼部肿物手术治疗知情同意书
姓名：性别：女/男年龄：岁科室：眼科床号: 床住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：眼睑肿物切除术
治疗目的：□根除治疗□改善外观□其他
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗眼睑肿物常用的一种方法。

眼睑肿物手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、肿物的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。

一般说来，手术与麻醉是安全的，但是手术有创伤性和风险性，因此，不能保证您的手术效果。

该手术的目的不是
提高视力，由于个体差异性及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并
发症，现告知如下，包括但不限于：
□ 1. 排斥反应：机体对植入物出现排异反应；
□ 2. 各种意外，如麻醉意外等；
□ 3. 角巩膜穿通；
□ 4. 术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；
□ 5. 术后复发；
□ 6. 术后感染、角膜溃疡等；
□7. 眼干燥症（怕光、眼异物感等）；
□8. 术后结膜充血消退缓慢；
□9. 其它：结膜息肉
医生在手术前无法肯定该患者术后是否会发生上述情况，希望患者及有关人员正确理解，并积极配合医生治疗和处理。

若同意手术，患者或家属（有关人员）签字：
医生签字：
日期：年月日。

重睑术双眼皮手术知情同意书

手术知情同意书
门诊号住院号姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3. 感染的可能：积极用药，预防感染；
4. 术后瘢痕形成；
5. 角膜炎的可能；
6. 术后一段时间上睑重睑过宽或两侧不一致的可能，需半年后才能恢复正常；
7. 由于审美观不同，术前设计的方案本人认可后方可实施。

8. 难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
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美容外科手术知情同意书

美容外科手术知情同意书甲方（患者姓名）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方希望进行美容外科手术（以下简称“手术”），为确保甲方明确了解手术的相关信息，并保护双方的合法权益，甲、乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：一、本协议的目的1.明确甲方进行美容外科手术的知情同意，保障甲方的安全与健康；2.约定甲方在手术前需向乙方提供详实的个人健康以及病史信息，以确保手术的安全性；3.明确甲方在手术过程中需遵守的行为规范，确保手术的顺利进行；4.规定手术过程中可能发生的风险和后果，明确双方在发生意外情况时的权利和义务。

二、甲方的权利和义务1.甲方应主动向乙方提供详实的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等，确保乙方了解甲方的身体状况；2.甲方应本着真实、准确的原则向乙方提供手术相关的询问和协商，确保双方充分沟通；3.甲方有权知情，在手术前，乙方将向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，甲方有权向乙方提出疑问，并在明确了解后签署知情同意书；4.甲方应按照乙方的要求，配合进行相关检查和准备工作，确保手术的顺利进行；5.甲方应主动告知乙方手术前的身体或心理变化，以确保手术的安全性。

三、乙方的权利和义务1.乙方应对甲方提供的个人健康信息进行严格保密，确保甲方的隐私权；2.乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，确保甲方充分了解手术内容；3.乙方应在手术前向甲方进行身体检查，并根据检查结果评估手术的可行性和风险；4.乙方应根据甲方的病史、过敏史等情况，制定合理的手术方案，确保手术的安全性；5.乙方应提供充足的手术前和术后咨询，解答甲方的疑问，并在明确知情同意后，方可进行手术。

四、风险和责任1.手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、生理反应不良等，甲方已经了解并接受这些风险；2.甲方应按照乙方的要求进行手术前的准备和护理，以降低手术风险；3.如因甲方提供的信息不真实或隐瞒重要病史导致手术风险增大或发生不良后果，甲方承担相应责任；4.如因乙方在手术中存在过失或故意行为导致甲方遭受损害，乙方承担相应责任。

面部整形手术知情同意书

面部整形手术知情同意书我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号码】，已仔细阅读并充分理解由【医生姓名】为我进行的面部整形手术的相关信息和风险。

在我理解和接受这些信息的基础上，本人愿意自愿接受该手术，并签署此《面部整形手术知情同意书》，确认知晓并同意以下内容：1. 目的面部整形手术的目的是为了改善我面部的外貌和矫正相关的整形问题。

2. 手术内容具体的手术内容和操作方法已由医生详细说明并向我解释清楚，包括但不限于以下部位的整形手术：【手术内容描述】。

3. 风险与局限性面部整形手术是一项复杂的手术，存在一定的风险和局限性，包括但不限于以下可能的风险和并发症：- 出血、血肿或血管损伤- 感染- 疼痛和不适- 全身或局部麻醉相关的问题和并发症- 疤痕或色素沉着- 不对称或不满意的结果- 面部肌肉功能不全或损伤虽然医生已经采取了正确的预防措施来减少这些风险，但无法保证避免这些可能的并发症和风险。

4. 术后注意事项和护理在手术术后，我需严格遵守医生的嘱咐和注意事项，包括但不限于：- 使用药物和外用药的方法和时间- 饮食和日常生活的规范- 保持面部清洁和休息- 定期复诊和随访5. 后果与效果面部整形手术的效果和持续时间因个体差异而异，医生不能保证手术的效果能够满足我所有的期望和要求。

6. 法律责任和争议解决本同意书将受到适用法律的约束，并且任何因此手术而产生的争议将依法解决。

7. 同意和声明我已经向医生提出了我对面部整形手术的问题和疑虑，并且已经得到了满意的答复。

我已经清楚阅读并理解此《面部整形手术知情同意书》的内容并且同意接受该手术。

我明白手术存在风险，并愿意接受这些风险。

我对手术结果的期望是合理的，并且我知道并理解手术的效果和复发的可能性。

【患者签名】【日期】【医生签名】【日期】此为一份面部整形手术知情同意书的示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

眼部手术知情同意书

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

整形美容医院眼部手术知情同意书

您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。

4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

整容手术同意书

整容手术同意书导读：患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。

患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。

1、患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。

2、患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。

3、医生责任：医生将根据患者的病情和要求，尽最大努力为患者提供最佳的医疗服务，并根据实践情况为患者提供最好的技术。

4、除非经过双方协商，手术的结果不得更改。

5、手术的相关费用必须在手术前付清，医疗保险不接受补偿。

6、本人接受手术前，应完全配合医生的指示，服从医生的治疗意见，自觉遵守医院的有关规章制度。

7、双方共同确认，在手术中出现的疾病、伤害等可能的不良后果，医院和医生不承担任何责任。

同意书整容手术注意事项：一、手术前协议书应具有法律效力，包括双方认可的内容：1、手术名称：医院和患者必须明确手术名称，以便清楚表明手术的具体内容。

2、手术时间：明确手术的日期和时间，确保双方能够及时进行沟通。

3、手术技术要求：医院需要明确手术的技术要求，对患者存在的风险进行评估，提出合理的技术措施，并让患者了解手术的细节。

4、患者病情确认：患者需要提供有关自己病情的相关信息，如症状、病史、实验室检查等，以便医院能够充分了解患者的病情，并采取有效的治疗措施。

5、手术风险提示：针对患者手术可能暴露的风险，医院应当作出充分的解释和提示，以便患者能够明确操作的风险。

6、患者知情同意：患者需要明确表示自己对手术的同意，并表明自己已经充分了解手术过程中可能存在的风险。

7、医疗责任承担：双方应当签订各自对医疗活动的责任承担，以便在出现争议时能够有效地解决问题。

267.重睑手术知情同意书

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
3、特殊风险：
1)重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
2)轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。
3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。
4）上睑皱襞消失或变浅。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

眼睑整形手术知情同意书

眼睑整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受眼睑整形手术之前，为保障您的知情权益，特向您提供以下事项，请您仔细阅读并签署同意书。

手术项目：眼睑整形手术主要是为了改善您眼睑区域的外观和结构，从而达到美化和修复作用。

手术过程：在手术过程中，整形外科医生将根据您的需求和医生的建议，使用专业设备和技术进行眼睑整形手术。

手术有可能采用内切口或外切口的方式进行，具体手术方法将根据您的具体情况决定。

手术风险：请您知晓，眼睑整形手术虽然是常规的整容手术，但仍然存在一定的风险。

可能的风险包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕、异物感等。

还有极低的概率出现手术失败或不满意的情况。

我们将尽最大努力降低手术风险，但无法完全避免。

术后恢复：手术后您需要遵循医生的指导进行术后护理，包括注意休息、保持伤口清洁、避免某些活动等。

同时，手术后可能会出现肿胀、淤血、疼痛等不适感，这些情况通常会在数天或数周内逐渐消退。

术前术后注意事项：在决定接受手术之前，您需通知医生您是否有过敏史、疾病或药物过敏等相关情况，医生将根据您的健康状况进行评估。

手术前应遵医嘱暂停某些药物的服用。

手术后，请定期复诊并按照医生的建议进行恢复疗程。

同意声明：我已经阅读并理解了上述事项，已经向医生提出了相关疑问，并且医生已经耐心解答。

我了解眼睑整形手术的手术目的、手术过程、可能的风险以及术后护理和注意事项。

我自愿选择接受眼睑整形手术，并愿意承担可能的风险和后果。

患者签名：____________________ 日期：____________________医生签字：____________________ 日期：____________________。