急性血栓栓塞性疾病的早期识别与救治策略

Coagulation (red) Thrombus 红色血栓
血栓栓塞性疾病
动脉粥样硬化血栓 动脉粥样硬化 基础上斑块破裂 和血栓形成
外周动脉栓塞 栓子来自动脉血管 或心脏
静脉血栓栓塞 深静脉血栓形成 肺栓塞
微血管栓塞 DIC 透明栓
血栓栓塞性疾病现状

高发病率、高漏误诊率 高致残率、高病死率
超声心动图示右室 扩大、运动减弱或 压力负荷过重 螺旋CT示右室扩大 BNP或NTproBNP升高 右室导管示右室压 力升高
高危PTE的急诊救治
早期血流动力学与呼吸支持
右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的患者,可予 多巴酚丁胺和多巴胺; 若血压下降,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等; 液体负荷疗法需审慎,一般所予负荷量限于500ml之内 监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益

b.直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物 比伐卢定、阿加曲班;

c.间接的因子Xa抑制剂:戊糖(磺达肝癸钠);
d.维生素K拮抗剂(VKA):华法林

外周动脉栓塞
动脉栓塞 根据栓子来源不同
心源性
血管源性
反常栓塞
心源性栓塞

心源性栓塞的栓子可以来自左心房、左心室和心 脏瓣膜(二尖瓣、主动脉瓣) 以非瓣膜病性房颤(NVAF)导致的脑动脉或者外周 动脉栓塞最为常见。 房颤伴或不伴左房扩大引起左房失去收缩能力和 血流减慢/淤积,诱发血栓形成, 国外有报道, 65岁以上老年人患病率可达7% ~14% 。房颤患者每年发生脑卒中的比例为5% ~6%。
高危PTE的急诊救治
溶栓方案
尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后2200IU/(kg· h) 持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案 20000IU/kg，持续 静滴2小时 链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续 静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏。 rtPA：50～l00mg持续静滴2小时。 注：每2～4小时测定1次PT或APTT，当低于正常值的2倍 ，即开始规范的肝素治疗
AIS急性期治疗策略
预防复发
寻找和去除危险因素
心脏病 脑动脉 硬化 高血脂 高血压 糖尿病
吸烟
非瓣膜 性房颤
房颤卒中预防
抗栓治疗 射频消融
外科结扎LAA(左心耳)
恢复并维持窦性心律
房颤的抗栓治疗
复合抗血小板药物＋华法林 （PCI后） 单个抗血小板 药物＋华法林 肝素 （暂时替代性措施）
复合抗血小板药 （阿司匹林＋ 氯吡格雷）
PTE的常规筛查方法
动脉血气分析
常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低 碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已 确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常
心电图
表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导 联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重 的PTE相关联
PTE的常规筛查方法
2
3
4
5 6
急性PTE危险分层
休克或低血压建议作为高危的分层标志， 而其它指标用于进一步的亚族危险分层
心肌损伤标志
右心功能不全标志 临床表现
心肌肌钙蛋白T或I 升高
休克 低血压
低血压定义：收缩压 <90mmHg或血压降 低>40mmHg达15分 钟以上，除外新出现 的心律失常、低血容 量或败血症所致低血 压。
Hale Waihona Puke 广泛的近端DVT往往需要溶栓治疗
DVT最主要的危害是导致致死性PE
内科的高危险性情况
重症监护病人
心肌梗死
因病长期 卧床
癌症
高危的内 科病人
严重充血性 心力衰竭
急性感染性疾病
急性呼吸系 统疾病
外科的高危险性情况
腹部手术
下肢血管手术
关节置换
肿瘤手术
颅脑手术
妇科手术
胸部手术
美国报道


每千人口中每年有1.6例有症状DVT
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
提高PTE临床可能性判断
血栓形成条件及危险因素
高凝状态 ■肿瘤 ■肥胖 ■雌激素 ■家族史 ■炎性肠病 ■全身感染 ■肾病综合症 ■血栓形成倾向
血栓形成倾向 ■活化蛋白C抵抗 ■凝血酶原基因突变 ■抗凝血酶缺乏 ■肝素诱导性血小板 缺乏 ■抗磷脂综合症 ■同型半胱氨酸血症 ■狼疮抗凝剂
1
血管造影发现大脑 中动脉闭塞、基线 CT无早期严重梗 塞征象、且能在症 状发作6h内开始 治疗的患者，建议 应用tPA进行动脉 内溶栓治疗(2C)
2
急性基底动脉血 栓形成、 CT/MRI检查未 发现明显梗塞证 据的患者，建议 应用tPA进行动 脉内溶栓治疗 (2C)
3
不适合溶栓治疗的急 性卒中患者，不建议 临床医师静脉输注或 皮下注射全量抗凝药 物、低分子量肝素或 类肝素，推荐早期服 用ASA 160325mg/d
脉UFH治疗至少
5天(1A)。
DVT的急诊治疗
一旦客观检查确定DVT诊断应立即 开始抗凝治疗 如果临床高度可疑而诊断性检查延搁， 在等待结果时就应开始治疗，诊断明确 后继续治疗。 对多数DVT患者不推荐常规应用静脉 溶栓治疗(1A)
主要的治 疗方法是 抗凝
常见血栓栓塞性疾病
缺血性脑卒中(AIS) 与心房颤动
每年急性DVT25万例 (Coon 1973年)

外科手术（美国1990）
50%以上的 DVT 发生并无症状
妇科手术 30% 髋、膝关节置换术 50% 腹部外科 20%
VTE的治疗
我国病死数100万/年
全球1500万人/年

治疗不规范
预防重视不够
血栓分类

静脉血栓
–红色血栓：发生血流极度缓慢或 者停止后，由纤维蛋白和红细胞 组成
下肢静脉血栓，门静脉系统血栓
–淤血表现
–抗凝药物治疗
血栓分类

动脉血栓
–早期多为血小板血栓，随后纤维蛋白血栓 –白色血栓：发生血流速度较快部位（如动脉、 心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞 含量相对较少 –缺血表现 –抗血小板药物治疗
年龄
性别 种族

家族遗传性
急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病

急性心肌梗死；
缺血性肠病；
肺栓塞 脑干梗死； 腹型过敏性紫癜

ACS（急性冠脉综合征）的快速诊断
不要遗漏不典型的ECG

超急期的“高大T波”


S-T原为倒立的T波突然直立普遍压低
V1-6 R波规律失常
新的左束支传导阻滞

胸部X线平片
– 多有异常表现，但缺乏特异性。最 常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和 膈肌抬高，存在于15%-45%的患 者中。

血浆D-二聚体(D-dimer)
– D-二聚体对PTE诊断的敏感性达 92%～100%,但其特异性仅为40% ～43%左右。 – D-二聚体对急性PTE有较大的排除 诊断价值,若其含量低于500μ g/L, 可基本除外急性PTE。
华法林 单个抗血小板药物 （阿司匹林）
抗血小板药


环氧化酶抑制剂：阿司匹林
磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达） ADP 受体抑制剂：波立维(氯吡格雷) 5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克 血小板 GPⅡb / Ⅲa 拮抗剂： Abciximab
抗凝(血酶)药物

a.间接凝血酶抑制剂:肝素类,包括低分子肝素 (LMWH)和普通肝素;
正常血液成份 凝血 因素 改变 血液淤滞 良好血液循环
DVT（深静脉血 栓形成）的形成 --Virchow三角
血小板在动脉粥样硬化血栓过程中的作用
血管壁损伤 血小板附着
血小板激活
血小板聚集
血栓栓子
动脉粥样血栓形成的危险因素
可干预危险因素 不可干预危险因素


吸烟、酗酒 高血压 肥胖 高血糖 血脂异常
血栓栓塞性疾病的分类


动脉血栓：
冠状动脉：急性心肌梗死
脑动脉：急性脑梗死 外周动脉：急性下肢缺血、坏死


静脉血栓（VTE）：
深静脉血栓形成（DVT）

肺血栓栓塞症（PTE）
‖
静脉血栓形成过程
①血流减缓，促进凝结
②纤维蛋白聚合
③凝血块增大
Virchow’s三联征
静脉 壁损 伤
健康静脉壁
动脉粥样硬化性血栓 50%
腔隙性梗死 25%
心源性栓子 20%
卒中病因众多
心房颤动是缺血性脑卒中的 独立危险因素
15%-20%的卒中由房颤 引起
房颤的危害
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为15%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管 ， 其中上肢占15％，肾动脉 加内脏血管占15％
PTE的影像学检查
超声心动图和周围血管超声检查
A
确诊方法
B C
核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋/电子束（CTPA） 肺动脉造影（PAA）
D
PTE的临床表现分型
1
“不能解释”的呼吸困难型（最常见）
猝死型 （多为中心肺动脉栓塞） 休克型（大面积肺栓塞） 急性肺原性心脏病型 肺梗死型 （多为周围肺动脉栓塞） 慢性栓塞性肺动脉高压型

静脉血栓栓塞症
VTE
DVT
深静脉血栓
PTE
肺血栓栓塞
沉寂的“杀手”


肺栓塞
DVT主要发生在下肢，上肢也有发生
下肢DVT分近端及远端：以腘静脉为界 近端DVT可由远端DVT延展而来 近端DVT发生PE的风险约为70% 远端DVT发生PE的风险约7% 近端DVT需要更长时间抗凝预防血栓栓塞复发 远端者需较短时间口服抗凝治疗，不需要溶栓
右室梗死 RV3-5 后壁梗死 V1、V7-9
ACS危险分层的的临床意义
急诊处理——ACS的救治策略
连续监测心律，准备好除颤 吸氧，最好是面罩 2 1 6 病情交待及记录
ACS
3 镇静 安定酌情应用 止痛 注射止痛药 4 5 标准化治疗
抗血小板药及抗凝药物、 硝酸酯类、 β-受体阻 滞剂、ACE-I、Ca拮抗 剂、溶栓、PCI、CABG等
栓塞（卒中占80％，外 周血栓栓塞占20％）
心功能（心动过 速性心肌病）
临床症状
急性期治疗策略
0小时
0-3小时
3-8小时
可能的药物治疗:
8-48小时
动脉溶栓
评价、诊断和接诊 紧急药物治疗：
静脉溶栓
GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法
预防复发 防止并发症
AIS（缺血性脑卒中）急性期治疗策略
急诊血栓栓塞性疾病的 早期识别与救治策略
Virkow’s Triad (1847)
1) 内皮损伤 2) 血流改变 3) 高凝
动脉血栓和静脉血栓
高流速 低流速
Fibrin
纤维蛋白
RBCs
红细胞
Platelets
血小板
Fibrin
RBCs
Platelets
White Thrombus 白色血栓
RBCs, red blood cells.

咯血 心悸 晕厥
11-30% 10-18% 11-20%
PTE的体征早期识别
体征：

心动过速 发绀
30-40% 11-16%
发热
颈静脉充盈 湿啰音 哮鸣音
43%
12% 18-51% 5% 7.8% 23% 24-30%
三尖瓣区杂音 P2亢进 胸腔积液
DVT的典型表现
常见血栓栓塞性疾病
•静脉血栓栓塞症 （VTE）
肺血栓栓塞症(PTE) 深静脉血栓形成 (DVT)
同一种疾病 不同表现形式
PTE的不典型症状早期识别
症状：表现多样， 缺乏特异性

呼吸困难 80-90% 胸痛 59.9 %
– 心绞痛样胸痛 4070%
有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血) – 胸膜炎性胸痛 4-12% 咳嗽 20-37% 的患者不足1/3。



血管源性栓塞
非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)发生的病理生 理基础是非闭塞的以血小板为主的附壁血栓脱 落后,栓塞远端微小冠状动脉,导致心肌发生微 小梗死的结果,临床表现ST段不抬高,但检测肌 钙蛋白升高。
反常栓塞

反常栓塞是深静脉血栓形成(DVT)并脱落,通过异 常通路到达左心或体循环动脉后导致远端动脉栓 塞的疾病。 这些通路既可能是先前存在的：如房间隔缺损、 室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、动静 脉瘘等；也可能因右心高压卵圆孔开放或未闭所 致。
1
2
3
中低危PTE的急诊救治
抗凝治疗——基本治疗
1
证实为中低危的
患者，推荐短期 使用LMWH或静
2
高度怀疑为PTE 的患者，推荐在 等待诊断性检查 结果的同时给予 抗凝治疗(1C+) 高危溶栓后的序 贯抗凝。
3
在治疗第一天推 荐华法林联合 LMWH或UFH治 疗，当INR>2.0 并且稳定时（合 并应用4-5天至 INR达治疗水平 至少2天），应 中断肝素治(lA)