住院患者请假条
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号
请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向：
外出时间 201 年月日时分预计回院时间201 年月日时分
可联系电话：实际回院时间201 年月日时分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分
温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书
患者性别年龄科别床号住院号
请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去
向：
外出时间 201 年月日时分预计回院时间201 年月日时分
可联系电话：实际回院时间201 年月日时分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分
温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）