公路养护工程从业资质申请表

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公路养护工程从业资质申请表

申报类别

申报级别

单位名称:

填表日期:年月日

湖北省交通厅制

从业单位法定代表人声明

本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明,本从业单位此次填报的《公路养护工程从业资质

申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我

在此所做的声明也是真实有效的,此次资质申报提供的资

料如有虚假,本从业单位愿意接受有关法律法规给予的处罚。

从业单位法定代表人:(签名)

一、从业单位基本情况

单位名称

从业单位

注册地址

从业单位

详细地址

营业执照注

册号或法人

证书

从业单位类型

联系电话

从业单位网址

法定代表人.

(公章)

年月日

邮政编码

邮政编码

建立时间

传真

电子邮箱

.

企业经理

技术负责人

发生重大质发生次经济损失万元量安全事故死亡人重伤人企从业人员年末人数人;年末离退休人

业从业人员平均人数人;其中:管理人员人从有职称人员人;其中:中级人;高级人业

工程技术人员人;其中: 中级人;高级人人

技术工人人;其中:中级工人;高级工人员

聘用工程技术人员人;其中:中级人;高级人状

聘用技术工人人;其中 :中级工人;高级工人况

企业财务注册资本万元固定资产万元生产经营流动资产万元企业总产值万元状况利润万元所得税万元设机械设备总台(件)机械设备总功率千瓦备台数

千瓦/人万元/ 人动力装备率技术装备率

企业原资质级别

及批准时间

二、从业单位简介

三、从业单位组织机构图

四、从业单位经理简历

.

姓名性别年龄

职务职称学历

何时/何校/ 何专

(贴相片)业毕业

工程管理

电话移动

资历电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职工

五、从业单位技术负责人简历

姓名性别

职务职称

何时/ 何校/ 何

专业毕业

工程管理

电话资历

由何年、月至何年、月工

.

年龄

学历

(贴相片)移动

电话

在何单位、从事何工作、任何职

六、从业单位财务负责人简历

职务职称学历

何时/ 何校/ 何专业

(贴相片)毕业

工程管理

电话移动

资历电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职工

七、从业单位经营负责人简历

职务职称学历

何时/ 何校/ 何专

(贴相片)业毕业

工程管理

电话移动

资历电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职工

八、从业单位有职称的工程技术和经济管理人员名单

.

序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校

专业

九、从业单位自有主要机械设备清单

.

序 设备及仪器

产地

数量

功率

型号

出厂日期

名称

(台 / 套) (千瓦)

注: 1.只填写公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、

路面工程、桥梁、隧道专用设备。

2.分类别按大型到一般型号顺序填写。

十、从业单位主要工程业绩一栏表

工程 工程规模

开、竣

质量

单 数 合同 工程名称

结算

评定

位 量

工日期

类别

注: 1.“合同价”、“结算价”一栏中的单位为“万元” 。

2.“工程类别”一栏是指公路路基及路面、桥梁、隧道、

涵洞、绿化及沿线设施等项目。

3.桥梁、隧道项目要注明长度,以米计。

十一、从业单位代表养护项目评价表

养护项目名称及所在地

工程规模及技术标准

合同价结算价开、竣工

(万元)(万元)日期

质量评价工期评价履约评价

建设单位:(章)价

年月日注: 1.填写近八年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目,质量、工期、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。

2.总体评价用文字描述。

3.申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写

年份。

4.每页只填写一个项目。

十二、资质审查表

从业

单位

主管

部门

意见

湖北

省公

路管

理局

初审

意见

湖北

省交

通厅

审定

意见.

(盖章)

年月日

(盖章)

年月日

(盖章)

年月日

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