高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表 (1)

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家庭情况调查表

兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。

学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。

家庭情况调查表及填表说明

高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。

2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。

3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。

4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。

5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。

6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。

如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。

家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。

家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。

7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。

8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。

9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。

经办人员、单位名称、联系电话必须填写。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

高中学生家庭经济困难情况调查表1、2

附件1建档号：
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年月日
单位名称：
（加盖公章）
年月日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别

建档立卡户学生及家庭情况调查表 3

本人：（区号）－移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓名
性别出生年月民族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。

2020版学生及家庭情况调查表

附件1：
郑州商学院学生及家庭情况调查表
院（部）：专业：年级：
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
毕业
学校
家庭
人口数
家庭
类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮政
编码
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
登记日期：年月日编号：
姓名
性别
பைடு நூலகம்民族
系别
照片
学号
专业
班级
手机
Q Q
所在宿舍
父母手机
生源地区
辅
导员
在校受助情况
□助学贷款□勤工助学□学费减免□其它资助□暂无
学生陈述申请认定理由
本人保证
本人保证以上所填情况真实有效，如有虚假，自愿放弃家庭经济困难学生资格，不再享受各项资助。申请人签名（加盖手印）：
班级民主评议
职业
年收入（元）
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
附件2：
郑州商学院家庭经济困难学生档案信息表
推荐档次：□一般困难□特殊困难□建档立卡□不困难
陈述理由：
组长签字：

困难认定表和家庭情况调查表

新疆农业大学家庭经济困难学生认定条例根据教育部、财政部《关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财…2007‟8号），以及新疆维吾尔自治区教育厅、财政厅《关于印发新疆维吾尔自治区高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见的通知》（新教财…2007‟98号）精神，特制定本条例。

第一条家庭经济困难学生的认定工作，是学校开展助学金评定、勤工助学、困难补助以及国家助学贷款等各种资助、帮困工作的重要基础。

第二条我校家庭经济困难学生认定分为“家庭经济一般困难”、“家庭经济困难”、“家庭经济特殊困难”三档，三个档次的学生统称为“家庭经济困难学生”。

（1）家庭经济一般困难学生：学生本学年度学费、住宿费勉强可以承担，但家庭经济负担较重，需借助资助及勤工助学等方式维持在校期间的基本费用。

有下列情况的，可考虑认定为“家庭经济一般困难学生”：①被生源地地方政府扶贫部门建档立卡的贫困家庭的学生；②家庭人均年纯收入低于乌鲁木齐市最低生活保障标准的贫困家庭学生；③来自国家级贫困县或南疆四地州的农村地区（兵团农牧团场连队）或边境农牧团场连队的困难家庭学生（提供有关证明）。

（2）家庭经济困难学生：个人和家庭可提供其在校期间的生活费，学生本人在课余时间经常通过勤工助学补贴自己的生活费，而本学年度学费、住宿费确实无力承担，需要通过国家助学贷款缴纳。

家庭经济一般困难学生中有下列情况之一者，可申请认定为“家庭经济困难学生”：①享受城镇（农村）居民最低生活保障补助的贫困家庭学生；②父母一方暂时失业（有失业证），另一方收入不足以维持正常的家庭生活费用（包括学生上学费用）支出的；③父母暂时或长期双失业，家庭无固定收入的；④因自然灾害或突发事故导致家庭经济困难的学生。

（3）家庭经济特殊困难学生：个人和家庭确实无力承担本学年度学费、住宿费，需要通过国家助学贷款缴纳，且学生在校期间生活费也难以提供，需要学生本人在课余时间经常通过勤工助学来维持自己的基本生活。

学生家庭情况调查表

情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入
身体状况
联系电话
健康
残疾
患病
家庭经济情况详述
由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：
1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾人；4、家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫：；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：
学年**市学生家庭情况调查表
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
（相片）
学生居民身份证号码
学生全国
学籍号
入学时间
户籍性质
□城市□县城□农村
□乡镇非农
户籍所在地地址
家庭现居住地址
家庭居住房产（住房）
□商品房□自有土地建房□租房 Nhomakorabea单位福利住房
□无房□其他
家庭人
口数
人
家庭人均月收入
元
家庭
主要成员（或监护人）
学生签名：
家长或学生监护人签名
学生户籍所在地村（居）委会意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称：（加盖公章）
办公电话：（）-（）
经办人签字：年月日
学生户籍所在地乡镇（街道办）民政办或县级民政部门意见
学生所填写以上家庭情况经核

学校入户调查表

XXX学校 XXX学校 XXX学校
xx xx xx
男女女
11 2 2
贫困类别建档立卡就读类年级家庭经济困低保家庭特困救助供其他家庭经济建档立脱贫年限别难残疾学生学生养学生困难致贫学生卡学生
是否是否否否否否否是是 2014 2016 初中小学初中幼儿一二
序
学校全称
学生姓名
性别
பைடு நூலகம்
身份证号码
班级
是否住校
否是否
家庭地址乡镇村
户主姓名
学生户主信息联系电话与户主是否在与户主关同一户口内系
是是
其他家庭经济困难致贫学生原因
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
建档立卡脱贫年限是否住家庭经济困难残疾学生特困救助供养学生其他家庭经济困难致贫学生建档立卡学生户主姓与户主是否在同一户口内xxx学校xxx学校xxx学校在校学生人数贫困类别学生类别人合计学前小学初中高中中职一年级二年级三年级四年级五年级六年级一年级二年级三年级一年级二年级三年级一年级二年级三年级建档立卡学生2016年秋渠县学前义教中职高中家庭经济困难学生统计汇总表填表单位
渠县
学校全称：（签章）校长（签字）：
年春（秋）学前、义教、中职、高中学生入户调查表
资助工作人员（签字）：填表日期：年月日
填表注意：1.低保家庭学生是指同一户口内有享受低保家庭人员的城镇和农村学生；2.家庭经济困难残疾学生是指学生本人或父母。3.特困救助供养学生是指学生本人是孤儿。4.其他家庭经济困难致贫学生是指因家庭或学生本人突遇重大变故导致的，要详实填写致贫原因。5.建档立卡学生需标明脱贫年份。6.以上类别的学生在入户调查统计时需家庭或学生提供相应依据，学校复印后存档备查。

家庭经济困难生认定等级及其基本条件及表格

附件1：家庭经济困难生认定等级及其基本条件及表格一、认定等级及基本条件对于自入学以来因天灾人祸等原因致使家庭经济陷入困难的学生，均可认定为家庭经济困难学生，列为资助对象。

家庭经济困难学生的认定等级：家庭经济困难学生应根据其家庭困难程度分别认定为A类（家庭经济特别困难）和B类（家庭经济困难）两个等级。

（一）A类（家庭经济特别困难学生），需符合下列条件之一：1、家庭境况特别困难，无直接经济来源，每月可获得的全部生活费用在低保标准以下（湖州市城镇最低保障标准268元/月），难以维持基本生活；2、孤残学生、烈士子女、优抚家庭子女、由社会福利机构监护和列入农村“五保户”等无直接经济来源，仅靠政府救济；3、父母均丧失劳动能力，无兄弟姐妹或兄弟姐妹众多，但无力供养，无直接经济来源；4、家在重灾区或因灾害导致“三无”（无房屋、无父母、无收入）；5、家庭享受城镇居民最低生活保障的。

（二）B类家庭经济困难学生，需符合下列条件之一：1、家庭收入低或无固定经济收入，每月可获得的全部生活费用在低保标准以上、低保标准150％及以下家庭的学生；2、父母以务农为主，兄弟姐妹中有两个以上（含两个）正接受非义务教育；3、家在老少边区以务农为主，且由于当年内自然灾害而引起收入大幅度减少；4、家里直系亲属中有病人正接受常年治疗（需提供病历证明），造成经济困难的；5、家庭因突发事件造成经济困难的，如车祸、房屋倒塌等。

二、认定家庭经济困难学生的补充条件（一）孤残学生、烈士子女本人未主动申报，但学院有相关档案证明属实的，应列入家庭经济困难学生范围，可不公示；（二）非特困残疾学生凭《残疾证》按家庭经济困难学生享受国家资助政策；（三）享受当地政府困难补助可申请家庭经济困难学生。

附件2：xx学院学院家庭经济困难学生认定申请表备注：此表一式2份，一份系（部）留存，一份学校留存。

附件3：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

郑州市中等职业学校建档立卡贫困家庭情况调查表(1)

经办人签字：经办人办公电话：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于中等职业学校学生申请精准资助。可复印，请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。
学校意见（在校生填写）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
班主任签字：联系电话：
年月日
县（区）扶贫部门
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
建档时间：预计脱贫时间：
郑州市中等职业学校建档立卡贫困家庭情况调查表
学校名称：
学生本人基ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
户籍性质
□城镇□农村
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
家庭成员
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
是否建档立卡贫困家庭（务必由学生家长填写）
是□否□
家庭家庭家庭成员成员成员姓名姓名姓名年龄年龄年龄与学生与学生与学生关系关系关系工作学习单位工作学习单位工作学习单位职业职业职业年收入年收入年收入联系电话联系电话联系电话是否建档立卡贫是否建档立卡贫是否建档立卡贫困家庭困家庭困家庭学校意见学校意见学校意见该生系我校在校学生根据精准资助相关政策请协助查询该生家庭建档立卡信息

石湖乡2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表核对系统后(1)(1)

高书展 340323200902088239 高儒倩 340323200902088220 高儒群 340323199909278224 顾紫绮 340323200303298226 黄宇涛 340323200012178232 董雨顺 340323201111048235 黄俊昊 340323200909048213 黄雨晴 340323200110068221 黄金乐 340323200702128216 黄思晴 34032319990105826X 黄紫童 340323200607178223
汉固镇县石湖乡陡沟村
陡沟小学
义务教育义务教育义务教育义务教育普通高中
公办公办公办民办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办公办民办公办公办公办
否否否否是否否否是否否是是否否否否否否否否否否否否否否是是是否否否
石湖乡陡沟村陡沟组石湖乡丁巷村丁巷组石湖乡桑圩村石湖乡齐湖村扁刘组石湖乡齐湖村扁刘组石湖乡刘元村石湖乡刘元村石湖乡齐湖村扁刘组石湖乡齐湖村齐湖组石湖乡刘元村石湖乡齐湖村罗桥组石湖乡陡沟村陆庄组石湖乡陡沟村陆庄组石湖乡桑圩村农庄组石湖乡石湖居委会石湖乡石湖居委会石湖乡石湖居委会石湖乡石湖居委会石湖乡石湖居委会石湖乡石湖居委会石湖乡石湖居委会石湖乡桑圩村石湖乡桑圩村石湖乡桑圩村宋庄组石湖乡后马村石湖乡后马村石湖乡后马村门西组石湖乡康湖村万湖组石湖乡康湖村康湖组石湖乡康湖村康湖组石湖乡桑圩村汪庄组石湖乡陡沟村石湖乡陡沟村
3 陈洪仇 340323193207088437 15255279872 4 陈晓青 340323197612208242 18662291868 5 陈义伟 340323196907148211 13909652765 6 代新献 340323196610088510 7 董志坤 340323195007198534 13721177945 8 董志明 340323196902158517 15385686295 9 董志明 340323196902158517 15385686296 10 董志明 340323196902158517 15385686297 11 董志叶 340323192803168519 15055252295 12 董志忠 340323193403218518 18855572683 13 高松柏 340323197502088219 13865083717 14 高松柏 340323197502088219 13865083718 15 高松柏 340323197502088219 13865083719 16 顾士俊 340323195005028216 13505521248 17 黄保怀 340323195204188538 18160810610 18 黄保怀 340323195204188538 18160810611 19 黄保进 340323195203128218 15055201567 20 黄计芹 340323194508128513 13855274983 21 黄计芹 340323194508128513 13855274984 22 黄计文 340323196802228514 15155292314 23 黄计文 340323196802228514 15155292315 24 黄继庆 340323197012118235 13965278954 25 黄家信 340323197002198518 18725527297 26 黄青龙 340323196708188237 13955298749 27 黄儒芹 340323194503248516 18155260957 28 黄小利 340323197103038534 13884474805 29 黄艳军 340323196908208511 15055606302 30 黄艳军 340323196908208511 15055606303

学生家庭情况调查评议表

经办人签字：
单位名称：（加盖公章）源自年月日年月日年月日
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
A．家庭经济特别困难 □
民
推 B．家庭经济困难
主
荐
□
陈
述
评
档
理
议
次 C．家庭经济一般困难 □
由
D．家庭经济不困难 □
经评议小组推荐、认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为：
学生家庭情况调查评议表
学校：
年级：
班级：
学生基本信息
姓名身份证号码详细通讯地址
与学生姓名年龄
关系
性别
出生年月
民族
学号
户籍信息 □城镇 □县镇非农 □农村
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
邮政编码联系电话
健康状况
家庭成员情况
家庭人口数：
；赡养人口数：
；
家庭人均年收入（元）：
；家庭主要收入来源类型：
；
家庭欠债金额（元）：
；欠债原因：
；
家庭本人是否残疾：□是 □否；残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
经济是否孤儿：□是 □否；是否单亲家庭子女：□是 □否；父母是否丧失劳动能力：□是 □否；
信息家中是否有大病患者：□是 □否；是否烈士子女或优抚子女：□是 □否；
家庭是否遭受自然灾害：□是 □否；自然灾害具体情况描述：
；
家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述：
；
家庭劳动力人口数：
；家庭成员失业人数：
。
民政是否建档立卡户：□是 □否是否五保户：□是 □否

《山东省学生及家庭情况调查表》

山东省学生及家庭情况调查表学校：年级：班级：
学生基本情况
姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌户口□1.城镇□2.农村家庭住址
家庭联
系电话
（区号）－家庭邮编
家庭基本信息
家庭类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭成员姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）
健康状
况
家庭经济收入情况城镇家庭人口共_____人，人均可支配年收入___________元农村家庭人口共_____人，人均可支配年收入_______元
家庭经济状况有关信息家庭年收入_______________（元）。

学生本学年已获资助情况
_____ _____ 。

家庭遭受突发意外件： __________ 。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况及原因：。

其他情况：。

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生（签名）
年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

家长或监护人（签名）
年月日
学生家庭所在地扶贫办、居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人：联系电话：公章：年月日
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2018高等学校学生家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业：_____________ 年级:
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。

填表说明：
1、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

2、填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔。

3、姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须到最小单位：农村到组到户，城镇到街道门牌号、栋号、单元号。

4、请学生如实填写该表，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。

申报家庭经济困难时，和申请校园地国家助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印。

四川大学学生及家庭情况调查表

学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
居委会（村委会）意见
以上情况是否属实□是□否经办人签字（加盖公章）：
办公电话：年月日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门意见
以上情况是否属实□是□否经办人签字（加盖公章）：
办公电话：年月日
注：1.此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。（可复印）2.请如实填写，到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门五专用公章，可由政府代章。3.“家庭成员”指父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。
家庭年收入总计元
家庭负债情况
负债金额：元；负债原因
家庭人口情况
家庭人口人家庭劳动力人家庭人均年收入元
学费生活费情况
学费来源：□家庭收入□非家庭成员资助□非助学贷款类借款□生源地助学贷款□校园地助学贷款家庭提供生活费元/月
居住房屋性质
□宅基地自建房□租赁房□经济适用房等政府保障用房□自购房□其他
家用电器及交通工具
□冰箱□电视□洗衣机□电脑□空调□机动车（价值万）
家庭所在地是否贫困县
□否□是（□国家级□省级）
本年度家庭成员支出情况
家庭成员大病支出元（金额超过1万元需提供医疗费票据复印件）家庭成员非义务教育支出（含本人）学费元，住宿费元家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重元其他情况（详细说明）
本人承诺以上所填内容真实无误，如不真实，本人愿意承担相应后果。
家庭详细地址及电话Biblioteka 家庭成员情况姓名年龄
称谓
工作（学习）单位
年收入（元）
健康状况（填写：健康、小病、轻残、大病、重残等）
职业或在学情况
（填写小学、初中、高中、大学具体学段）

家庭经济困难学生调查表空表

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

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