筋膜炎诊疗方案

概念筋膜炎是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的的急性发作，筋膜受损后发生纤维化改变，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。

筋膜炎又称纤维织炎，是一个综合的概念，是指有些腰痛患者在骶棘肌的表面或在髂嵴肌附着处有小结节，伴有疼痛及压痛，有时也可以在臀部发现。

临床上所扪及的结节，实质上是一个局限性的脂肪结节，故又称脂肪疝。

这种结节可能刺激周围神经末梢而产生局部肌痉挛和疼痛。

由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于患者受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。

筋膜炎非骨质性病变，属软组织风湿性疾病，中医学称之为肌痹。

中医学认为该病是由正气偏虚，腠理空疏，或素体虚弱，劳逸不当，卫外不固，外邪乘虚侵袭，使经络闭阻，气血运行不畅所致。

筋膜炎属无菌性炎症，根据经络学说经筋理论，它属筋病，病在经筋。

经筋相当于现代解剖学中的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等组织结构。

经筋病征多表现为肌肉、肌腱、筋膜、关节、韧带等组织在感觉、运动方面的机能失常。

《灵枢·经筋》篇说：经筋之病，寒则筋急……临床所见，筋膜炎的疼痛症状便是寒则筋急的表现。

《素问·皮部论》说：百病之始生也，必先于皮毛。

邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。

该病传变途径是先皮毛、腠理，后络脉、经脉，即外邪从表浅的皮部和经脉之间，由浅入深、由表及里，进入体内。

如果皮部卫外功能坚实，外邪就不能得逞。

外因是条件，通过内因才能起作用。

正如《内经》所说：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。

《素问·血气形志》篇说：经络不通，病生于不仁，治之以按摩、醪药。

诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY ／T001.1-94）。

（1）可有外伤后治疗不当、劳损或外感风寒等病史；（2）腰背部酸痛、肌肉僵硬发板、有沉重感,疼痛常与天气变化有关,阴雨天及劳累后可使症状加重；（3）腰背部有固定压痛点或压痛较为广泛,背部肌肉僵硬,沿竖脊肌走行方向常可触到条索状的改变,背部功能活动大多正常；（4）X线检查无阳性体征。

2.西医诊断标准参照中华医学会《临床诊疗指南骨科分册》（邱贵兴主编，人民卫生出版社，第1版，2009年）进行诊断：（1）腰背部、臀部广泛疼痛，常因剧烈活动或寒冷诱发；并具引发放射区，即重压肌筋膜区皮下结节，除在该点有酸胀感外，还可在该点周围或距离稍远区域引发疼痛或肌紧张；（2）腰部活动受限、肌肉痉挛，部分患者有明确的疼痛扳机点；（3）X线检查无阳性体征。

病因病机1、部分患者有程度不等的急性外伤史，腰背肌肉、筋膜受损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，留下隐患，迁延日久所致。

2、不少患者虽没有明显急性外伤史，但因长时间坐班而少活动，或工作姿势不良，长期处于单一的特定姿势，或工作紧张，持续性负重，过度劳累，天长日久形成慢性劳损。

3、寒冷潮湿是诱因，或盛夏贪凉，露卧当风，或剧烈活动后，迫不及待地吹风、冲淋，或长期从事水下，野外作业，或冒雨涉水，处所阴暗潮湿，或气候变化无常，冷热交错，不慎衣着等等，遭受风寒湿邪的侵袭，使经络阻滞，气血运行不畅，严重影响肌肉筋膜的营养和代谢，积年累月，引起肌纤维变性。

4、与患者体弱，免疫功能不强有关，或腰骶椎先天变异（畸形）所致，也常与脊柱退行性疾病（骨质增生）交织在一起。

症状筋膜炎易发于筋膜、腱鞘、韧带、骨膜、肌肉起止点等处。

背部好发于背部菱形区域斜方肌、菱形肌、竖脊肌的肌性组织及筋膜组织。

腰部好发于腰背筋膜、棘上和棘间韧带、骶部及髂后上棘旁，髂嵴及横突尖端等肌筋膜附着处。

该病疼痛有隐痛，或酸痛不舒，腰背板结，沉重、乏力。

局部皮肤麻木、粗糙或僵硬，感觉较迟钝，并有广泛的压痛点。

有的患者自己可触到明显的压痛点，有的不能明确地指出疼痛位置。

疼痛有牵引性反射传导现象，有的背部疼痛反射前胸胸廓，有的反射到臀腿部。

腰背肌长期紧张痉挛，病变部位按之较硬，并有颗粒型、条索样或块状等多形态的痛性结节。

不少患者起病较突然，有的夜间翻身困难，凌晨3－4时疼痛加重，在变换体位，或按摩、捶击患部后，疼痛可减轻。

有的晨起后疼痛加重，稍加活动，疼痛也能缓解。

有的白天疼痛轻微，傍晚加重。

有的参与劳动不受影响，过劳后症状加重。

有的阴雨天病重，遇到温暖病情减轻，按摩后普遍感到轻松舒适。

该病除过分劳累、疲劳外，抑郁、受惊及受挫折时病情也会加剧。

查体：除病情严重者外，直腿抬高试验多接近正常，腰部活动受限不明显。

血液化验阴性，仅少部分人偶有血沉加快，抗O偏高。

X线片仅提示腰骶椎先天变异或骨质增生，余无异常表现。

证候诊断1.风寒湿阻证：腰部疼痛板滞，转侧不利，疼痛牵及臀部、大腿后侧，阴雨天气加重，伴恶寒怕冷。

舌淡苔白，脉弦紧。

2.湿热蕴结证：腰背部灼热疼痛，热天或雨天加重，得冷稍减或活动后减轻；或见发热、身重，口渴、不喜饮。

舌红、苔黄腻，脉濡数或滑数。

3.气血凝滞证：晨起腰背部板硬刺痛，痛有定处，痛处拒按，活动后减轻。

舌暗苔少，脉涩。

4.肝肾亏虚证：腰部隐痛，时轻时重，劳累后疼痛加剧，休息后缓解。

舌淡苔少，脉细弱。

辩证施治中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。

日久则筋脉粘连，不能活动。

故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。

分型有：（三）辩证选择口服中药汤剂、中成药1.风寒湿阻证治法：祛风散寒，除湿通络。

推荐方药：疏筋活血汤加减。

独活、羌活、防风、荆芥、当归、续断、青皮、牛膝、杜仲、红花、枳壳等。

中成药：独活寄生合剂，金乌骨通胶囊等。

2.湿热蕴结证治法：清热除湿，舒筋止痛。

推荐方药：四妙散加减。

仓术、黄柏、牛膝、薏苡仁、川芎等。

中成药：四妙丸、痛风定胶囊等。

3.气血凝滞证治法：活跃化瘀，行气止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤加减。

秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂（妙）、香附、牛膝、地龙等。

中成药：七厘散等、盘龙七片、通滞苏润江胶囊等。

4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强筋健骨。

推荐方药：补肾壮筋汤加减。

当归、熟地黄、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。

中成药：养血荣筋丸等。

治疗方法推拿治疗：治则：疏筋活血，疏通经络、缓解肌肉痉挛、松解肌筋粘连。

取穴：肾俞、肝俞、脾俞、腰阳关、足三里、膈俞、筋缩、夹脊、肩井、八髎以及病变局部压痛点（阿是穴）。

手法：揉、压、拨、拿、搓、叩等。

操作顺序：1、患者俯卧，术者用掌或大小鱼际，以轻缓的力度在病变部位及周围，做揉、搓、推、摩等法，约五分钟，以加速局部血液循环，疏通经络。

2、用叠掌或掌根以稍强的力度，在病变部位及周围揉按约三分钟，使局部肌肉充分放松。

3、点按局部穴位压痛点（阿是穴），每穴约两分钟，以通畅气血，缓解疼痛。

4、用拇指或背关节，以较强的力度，在病变部位反复拨、按、推、捋约五分钟。

对条索隆起，僵硬、增粗、结节硬块等阳性反应物，可作为重点施治，顺着肌筋的循环方向，左右拨动，来回按揉，上下推捋，以理顺肌筋，消除瘀滞。

5、双手拇、食、中三指提拿、弹拨肌筋三至五遍，可起到剥离粘连，缓解痉挛之效。

6、用掌摩、揉、搓，双空拳来回叩击病变部位约五分钟，以进一步疏通经络气血，缓解麻木，挛缩等症状。

以上治疗方法，临床需根据患者的具体情况，辩证加减，灵活运用。

针灸治疗针刺阿是穴、肾俞、腰阳关、委中、昆仑等穴，并配合艾灸、火罐等。

物理治疗1.TDP照射：腰背部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

2.电针：针灸得气后，两组穴位交替使用电针刺激，留针至30分钟。

3.拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只，留罐10~15分钟。

若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐1~2只，留罐10~15分钟。

4.穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注组液，循经取穴或痛点注射，隔日一次。

5.蜡疗治疗。

6.药透治疗。

7.穴位贴敷治疗。

8.小针刀治疗:选择痛点及肌筋膜粘连等处，施以切开剥离、纵行疏通、通透剥离等法治疗，以改善粘连。

9.封闭疗法：用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松20mg加1%利多卡因3-5ml，准确注入激痛点部位。

手术治疗部分患者经休息症状即可得到缓解，热敷、按摩可消散结节，对疼痛结节的封闭也有效果，但腰肌的锻炼可能还是最重要的。

少数症状顽固，久治不愈的患者需手术治疗。

手术时可发现在局部的筋膜上有裂隙，有脂肪从裂隙中疝出，这就是临床上所扪及的结节。

脂肪与周围组织包括筋膜及邻近的皮神经分支相粘连，这可能是疼痛的原因。

手术应切除结节，修补筋膜，分离粘连及切除皮神经。

效果常良好，但由于常为多发性病变，手术只能解决一处的症状，故仍应严格掌握手术指征。

药物治疗：1.静脉注射剂：七叶皂苷钠，脉络宁注射液，红花注射液。

2.穴位注射剂：当归注射液，甲钴胺注射液，维D2果糖酸钙注射液，利多卡因注射液，醋酸泼尼松龙注射液，维生素B12注射液，维生素B1注射液。

3.口服药物：双氯芬酸钠胶囊，大活络丸。

健康指导1.患者疼痛剧烈时以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。

2.减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。

注意保暖，防止受凉。

3.加强腰肌背伸锻炼，如仰卧位的三点、五点式拱桥锻炼，俯卧位的飞燕式锻炼。

疗效评定（一）评价标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定。

治愈：腰部疼痛消失，活动自如，无复发。

好转：腰部疼痛减轻，活动时稍有不适。

未愈：症状无改善。

（二）评价方法根据患者主诉临床体征进行综合判定。

患者主诉判定采用疼痛标尺法。

临床症状体征采用分级量化标准法进行判定。

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