肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板(优.选)

首次病程记录

患者赫xx，女，xx岁，以“腰酸痛3年，加重1周。”为主诉于x年x月x日xx:xx 由门诊以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就诊于xx及xxx医院查血尿10/HP，尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为：肾小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。1周前无明显诱因上述症状反复，3天前于245医院查尿常规：镜下红细胞8-12个/HP，为求系统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无发热、皮疹，无光敏，无脱发。

既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。

过敏史：否认有药物食物过敏史。

体格检查：体温36.3℃脉搏53次/分呼吸16次/分血压110/70mmHg神清，面色正常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。双下肢指压痕（-）。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。

专科情况无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣音。双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。

辅助检查：心电图示窦性心动过缓。随机血糖：6.0mmol/L。尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP.

中医辨证辨病依据及类证鉴别：

患者赫丽，女，55岁岁，以“腰酸痛3年，加重1周。”为主诉入院。现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。。舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。四诊合参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋脉，腰脊失养所致之慢肾风-腰痛。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养；劳则气耗，精气更虚，故活动后加重。肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则见畏寒肢冷；肾虚水失传输，故见颜面眼睑浮肿。肾虚及脾，脾虚失运故见纳差。舌脉均为脾肾气虚之象。本病病位在肾，属本虚之证。本病当与其他腰痛相鉴别，如腰痛与背痛鉴别。腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背部以上部位疼痛，故可鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断：

首次病程记录

1.病史：腰酸痛反复发作3余年，诊断为“肾小球肾炎”，近1周症状加重。

2.既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。否认家族性遗传病史。08年因子宫肌瘤行子宫切除手术，否认外伤史。否认

输血史。否认肝炎结核病史。

3.症状：腰酸痛，颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，怕冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。

4.体征：110/70无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣。双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。

5.理化检查：心电图示窦性心律，大致正常。随机血糖：

6.0mmol/L。尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP。

6.鉴别诊断：慢性肾小球肾炎应与其他继发性肾小球疾病相鉴别。慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、或高血压等为表现，除外继发性肾小球疾病；糖尿病肾病以糖尿病病史为先，伴有渐进性的蛋白尿、高血压，合并糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病、周围神经病变等合并症，两者可相鉴别；高血压肾病以高血压病史大于5年，24小时尿蛋白定量<2.0g，且合并眼、心、脑等靶器官动脉硬化改变，并除外先发肾小球疾病，两者可相鉴别；尿酸性肾病可见反复高尿酸血症或痛风性关节炎，可见痛风石，尿蛋白多为阴性或少量蛋白尿、低比重尿、夜尿频等肾小管损伤，行肾活检可明确其诊断。

入院诊断：

中医诊断：1.腰痛病

肾气亏虚证

西医诊断：1.肾小球肾炎

2.子宫切除术后

3.窦性心动过缓

诊疗计划：

1.内科二级护理。

2.普食，血压日一次测。

3.完善相关检查项目。

4.中医治疗：

治则：补肾壮腰、益气止血之法。汤药处方如下：

地黄30g，

女贞子10g，

三七3g，

黄芪30g，

墨旱莲15g，

山萸肉10g，

白茅根30g，

茯苓15g，

牛膝15g，

牡丹皮12g，

白术15g，

太子参15g，

蒲黄炭10g，

巴戟天15g，

淫羊藿15g，

狗脊15g，

白前10g，

桔梗9g，

陈皮15g，

4剂

煎服法：上方水煎取汁300ml，分三次口服，日一剂。

中成药予肾炎消肿片1.70g，每日三次口服健脾渗湿，通阳利水；肾炎康复片5片日三次口服益气健脾补肾、清解余毒；养阴清肺饮合剂（制）50.00ml，每日三次口服以养阴润肺止咳化痰；穴位贴敷（双肾俞、双三阴交、双涌泉、关元、命门，肾炎方）日一次

以补肾益气；低频脉冲电治疗（关元，右水道，双肾俞，右膀胱俞，右阴陵泉，右三阴交，右足三里，左涌泉）周两次以补肾止痛。TDP神灯熏药法日一次以通络止痛。参芪扶正注射液250ml日一次静点以益气扶正。

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