肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板(优.选)
肾内科完整病历
住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
7 急性肾小球肾炎、肾病综合征病例
患儿男，8岁，因浮肿、少尿7天，恶心、呕吐3天入院。
7天前患儿出现眼睑浮肿，次日波及下肢，尿量减少，尿色加深，起病后第4天患儿恶心，呕吐，2~3次/日，为胃内容物，并感头痛，头晕，乏力，去当地医院就诊，查尿常规，蛋白++/Hp，红细胞++/Hp，颗粒管型3~4/Hp，给予青霉素，利尿剂，中药等治疗，病情未见好转，浮肿加重，尿量更为减少，肉眼血尿可见，并出现嗜睡，一过性失明，今转来我院。
起病前一周曾有咽痛，咳嗽史。
起病以来，精神软，纳差，无发热，寒战，无腹痛，腹泻，无气促发绀。
既往体健。
体检：T36.8℃ P92次/分 R30次/分 BP165/110mmHg 精神萎糜，嗜睡，面色略苍白，眼睑浮肿，咽充血，颈软，颈静脉无怒张，心律齐，心音中等，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，腹略胀，肝脾未及，移动性浊音（+），双下肢水肿。
神经系统检查（-），眼底检查：视网膜动脉痉挛，变细。
血常规：Hb110g/L WBC 8.06×109/L N 66% L 32% M 2% 尿常规：蛋白++/Hp，红血球+++/Hp 大便常规（—）诊断：急性进一步检查：治疗：患儿男，2岁，浮肿 10天。
10天前患儿出现眼睑浮肿，晨起明显，渐波及下肢，家长未重视，未就诊，近3天来浮肿加重，尿量减少，来我院。
起病以来，精神可，纳差，无发热，无咳嗽，无腹痛。
既往体健。
体检：T36.3℃ P90次/分 R25次/分 BP90/60mmHg 精神可，眼睑及双下肢浮肿，心肺听诊无殊，腹膨隆，移动性浊音（+），神经系统检查（-）。
血常规：Hb140g/L WBC 8.0×109/L N 36% L 64%尿常规：蛋白++++/Hp，红血球3-5/Hp。
病例分析：肾小球肾炎病例分析
(1)出现不良反应时，应采取减慢给药速度，停止给药等 适当措施。
(2)本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使 用。 (3)不能使用冻结的药品。
(4)打开安瓿时，先用酒精棉擦净后，把安瓿上的标记点 朝上，向下掰。
蛋白35.0g/L，总胆固醇6.40mmol/L；尿蛋白 3+ ? 入院查体：体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏68
次/分，血压110/70mmHg 。双眼睑轻度水肿，睑 结膜无苍白。
? 入院诊断： ? 1.肾小球肾炎 ? 2.腰间盘突出
肾小球肾炎
? 肾小球肾炎又称肾炎，是一种发生于双侧肾脏肾小球的变态反应性疾病。
阿托伐他 汀钙片
10mg
1/晚
口服
前列地尔注射液
本品具有易于分布到受损血管部位的靶向
特性，从而，发挥本品的扩张血管、抑制 ?
血小板凝集的作用。
?
?
? 不良反应：
?
? 1．休克：偶见休克。要注意观察，发现异常现象时，立刻 ?
停药，采取适当的措施。
?
? 2．注射部位：有时出现血管疼、血管炎、发红，偶见发硬，? 瘙痒等。
30/HPF。 ? 血压脉搏正常。
抗感染、止血治疗
头孢呋辛钠1g 静脉续滴 2/日
卡络磺钠粉针40mg 静脉续滴 2/日
入院第七天
? 病情变化：观察穿刺点皮肤已结痂，无红肿、渗出。 ? 血压：120/80mmHg ? 复查双肾超声：未见肾周血肿等情况
停止血抗、感染治疗
入院第八天
? 肾活检病理回报：淀粉样变性肾病
肾炎门诊病历书写范文
肾炎门诊病历书写范文# 肾炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如教师、工人等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这最近可太难受了。
我就感觉自己浑身没劲儿，就像那个被霜打过的茄子似的。
而且啊，这眼皮老是肿肿的，早上起来那眼睛就跟个小核桃似的，看着怪吓人的。
还有啊，我这小便也不太对劲，尿里好像有点泡沫，就像啤酒沫一样，半天都不散，这可把我给愁坏了。
三、现病史。
这毛病啊，大概是从[X]周/月前开始的。
刚开始的时候呢，我就觉得有点累，没太当回事儿，寻思着可能是工作太忙了呗。
但是啊，这累的感觉越来越重，而且那眼皮肿就开始出现了，一开始是轻微的，我还以为是晚上水喝多了呢。
可是后来啊，这肿得越来越厉害，我就有点担心了。
再加上这小便里的泡沫，我就想啊，这肯定是身体出问题了。
我平时的生活习惯呢，也不知道有没有影响。
我这人吧，平时就喜欢吃点咸的，什么咸菜啊，咸鱼啊，就觉得那味道特别香。
烟呢，我也抽，一天大概[X]根的样子，酒倒是不怎么喝。
工作压力也不小，经常得加班熬夜，感觉这身体啊，就像一个一直转着的陀螺，都没有停下来休息的机会。
四、既往史。
以前身体还算可以的，就是偶尔会感冒，吃点药就好了。
没有什么大病，像高血压、糖尿病这些我都没有。
不过呢，我小时候得过一次扁桃体炎，当时还发了高烧，在医院打了好几天针才好。
五、家族史。
我家里人身体还算健康，父母都健在，就是我爷爷有高血压，奶奶身体还不错。
家里没有得肾炎这种病的，我这也不知道怎么就摊上这事儿了。
六、体格检查。
1. 一般情况。
精神状态看起来有点疲惫，就像没睡好觉一样。
面色有点发黄，没有那种健康人的红润。
2. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常。
血压：[X]/[X] mmHg，稍微有点高，我也不知道是不是因为我今天来医院有点紧张的缘故。
心率：[X]次/分，感觉跳得有点快，可能也是紧张的吧。
3. 头颈部。
临床医师实践技能病例分析——急性肾小球肾炎
执业医师病例分析——急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。
8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。
3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。
患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。
既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。
咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。
心肺无异常。
腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。
双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红 1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇 4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全3.中度贫血（二）诊断依据1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。
查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高二、鉴别诊断（5分）1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查（4分）1.血气、血电解质2.B超3.X线胸片4.必要时肾活检四、治疗原则（3分）1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量。
急性肾小球肾炎病历
急性肾小球肾炎病历患儿XX 10岁,男童，因“血尿、颜面水肿2+天”入院。
1.患儿系学龄期儿童;2.起病急，有前驱期上感史；3.主要表现：患儿于入院前2+天因感冒后为予以重视出现血尿，为肉眼血尿，伴颜面水肿，呈非凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、恶心、呕吐、头晕等症状；无盗汗、寒战，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绢等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“急性肾小球肾炎”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。
入院查体：T 37.8 C, P 100 次/ 分，R 23 次/ 分，W 28kg, BP145/93mmHg急性病容,神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。
心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软、肝、脾肋下未扪及、双肾区叩痛，移浊(―)，肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：1.尿液检查：尿红细胞增多，为肾小球源性血尿，尿蛋白多为+ ~ + + + ,可见多种管型。
2.血液检查：常见轻度贫血，多为血液稀释所致。
白细胞轻度升高或正常。
红细胞沉降率( ESR 多轻度增快。
3.血清补体测定：病程早期血清G明显降低，6〜8周恢复正常。
4.抗链球菌溶血素“ O'多升高。
初步诊断及依据：急性肾小球肾炎依据：患儿系学龄期儿童，起病急，有前驱期上感史；因“血尿、颜面水肿2+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：1.慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病；2.急进性肾炎：数周内进行性肾功能恶化可帮助鉴别，必要时肾穿刺病理检查，表现为新月体肾炎；3.急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊；4.IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO G往往正常，肾活检可以明确诊断；5.膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病。
肾炎病历书写模板
肾炎病历书写模板患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 住址：- 就诊日期：- 主诉：- 病程：临床表现描述患者的临床表现，包括以下方面：1. 体温：（正常、低热、中等热、高热）2. 尿量：（正常、增多、减少、无尿）3. 尿频、尿急、尿痛：（有无、程度、频率）4. 尿色、尿味：（正常、异常描述）5. 排尿困难：（有无、程度）6. 下肢水肿：（有无、程度、部位）7. 其他症状：（例如恶心、呕吐、腹痛等）体格检查描述患者的体格检查所见，包括以下方面：1. 体温：（℃）2. 血压：（mmHg）3. 心率：（次/分）4. 呼吸：（次/分）5. 特殊体位下测量结果：（例如立位、躺位等）6. 包括一般状态、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、其它有关特殊检查等评估结果和描述检查结果描述患者的相关检查结果，包括以下方面：1. 血常规：（WBC计数、中性粒细胞计数、血小板计数等）2. 尿常规：（尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞等）3. 尿培养：（细菌培养结果）4. 肾功能检查：（尿素氮、肌酐等）5. 尿电解质：（钠、钾、氯等）6. 肝功能检查：（谷丙转氨酶、谷草转氨酶等）7. 其他特殊检查：（例如超声心动图、肾脏超声、CT等）诊断描述医生对患者的诊断结果，包括以下方面：1. 疾病名称：（例如急性肾小球肾炎、慢性肾炎等）2. 分型/病理类型：（例如IgA肾病、膜性肾病等）3. 相关指标：（例如肾炎指标、免疫学指标等）4. 患者病情评估：（例如轻度、中度、重度）5. 并发症：（例如高血压、肾功能损伤等）治疗方案描述医生对患者的治疗方案，包括以下方面：1. 药物治疗：（药物名称、剂量、用法等）2. 支持治疗：（例如休息、饮食调理等）3. 营养支持：（例如限制盐分、增加蛋白质摄入等）4. 注意事项：（例如避免久坐、保持水分平衡等）随访计划描述医生对患者的随访计划，包括以下方面：1. 继续观察病情的变化；2. 定期进行相关检查；3. 根据检查和病情调整治疗方案；4. 建议患者注意事项，并提供必要的生活建议。
急性肾小球肾炎病历范文
急性肾炎的晨典型病例表现有哪几种？
(1)无症状的亚临床病例，可全无水肿、高血压、肉眼血尿，仅于链球菌感染流行时，或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时，发现镜下血尿，甚可尿检正常，仅血中补体C3降低，待6~8周后恢复。
（2）临床表现有水肿、高血压，甚或有严重循环充血及高血压脑病，而尿中改变轻微或常规检查正常，称“肾外症状性肾炎”，此类患儿血补体C3呈急性期下降，6~8周恢复的典型规律性变化，此点有助于诊断。
（3）尿蛋白及水肿重，甚至与肾病近似，部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症，而与肾病综合征不易区别。
急性间质性肾炎的典型病例有哪些？ -
急性间质性肾炎的典型病例常有：1、近期用药史；2、全身过敏表现；3、尿化验异常；4、肾小管及肾球功能损害。
一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。
但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
诊断依据：（1）病人有服用药物史或有慢性肾益肾炎病史。
（2）在疾病早期，一般没有野小球疾病的临床特征，如水钠潴留、水肿、高血压等；而肾小管功能障碍发生得较早且与肾小球功能减退不成比例。
另外有肾功能减退但无高血压，并且有轻度蛋白尿，尿B2-微球蛋白增加等。
慢性肾小球肾炎病历书写范文模板
慢性肾小球肾炎病历书写范文模板# 慢性肾小球肾炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
医生啊，我这尿里泡沫老多了，都好长时间了，而且有时候感觉浑身没劲儿，腿还肿肿的，这种情况有[X]个月啦。
三、现病史。
您可得给我好好看看呀，医生。
大概从[具体时间]开始，我就发现尿尿的时候泡沫特别多，就像倒了洗衣粉似的，一直也没当回事儿。
后来啊，这腿不知道咋的就开始肿了，刚开始是脚踝那儿，慢慢地小腿也肿起来了。
而且我这人啊，以前挺有劲儿的，现在干点活儿就累得不行，就像被抽了筋似的。
这期间呢，我也没吃啥特别的东西，也没受过啥伤。
就是有时候会感觉头晕乎乎的，就像脑袋上罩了个罩子似的，不那么清亮。
我也没量过血压，不知道高不高。
还有啊，我这小便的次数好像也有点变化，有时候比以前多，有时候又比以前少，真让人捉摸不透。
四、既往史。
1. 我以前身体还可以呢，没住过院。
就是偶尔感冒，吃点感冒药也就好了。
2. 没有啥过敏的东西，吃啥都香，也没对药物过敏过，谢天谢地。
3. 没得过什么传染病，像乙肝、结核那些吓人的病我都没有。
4. 家族里也没有像我这样尿有问题的人，我这是不是自己倒霉摊上的呀，医生？五、个人史。
1. 我不抽烟，但是偶尔喝点小酒，不过也不多喝，就和朋友聚聚的时候来一点。
2. 平时饮食也比较正常，就是爱吃点咸的，什么咸菜啊，咸鱼啊，感觉没这些就吃不下饭，难道是这个惹的祸？3. 工作也不是特别累，就是每天坐在办公室里，对着电脑，也没接触过什么有毒有害的东西，像那些化学物质啥的，我都离得远远的。
六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，挺正常的，没发烧。
血压：[具体数值]mmHg，好像有点高呢，以前可没注意过。
脉搏：[具体数值]次/分，感觉跳得还挺有力的。
肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板
首次病程记录患者赫xx，女，xx岁，以“腰酸痛3年，加重1周。
”为主诉于x年x月x日xx:xx 由门诊以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。
现病史：患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就诊于xx及xxx医院查血尿10/HP，尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为：肾小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。
1周前无明显诱因上述症状反复，3天前于245医院查尿常规：镜下红细胞8-12个/HP，为求系统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无发热、皮疹，无光敏，无脱发。
既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。
否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。
过敏史：否认有药物食物过敏史。
体格检查：体温36.3℃脉搏53次/分呼吸16次/分血压110/70mmHg神清，面色正常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。
周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。
双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。
双下肢指压痕（-）。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。
专科情况无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣音。
急性肾小球肾炎 (1)
• 血沉、血脂、免疫球蛋白、X线胸片、心电 图；
• 定期复查尿常规、尿沉渣 • 定期复查血常规 有无贫血、感染及高凝状
态
结果
• 24小时尿蛋白定量 350mg/24h； • ASO 420 IU/ml ↑； • 补体 C3 0.45g/L↓ • 肾功能 正常 • 肝功能 正常 • 电解质 正常 • 乙肝全套 HBsAb
• 急性起病； • 有前期链球菌感染史，急性期血清ASO滴
度升高； • 典型表现为水肿、血尿和高血压； • 尿检有红细胞、蛋白和管型； • C3浓度降低；
【鉴别诊断】
1、病毒性肾炎 （1）病毒感染早期（1～5天）起病； （2）症状轻，大多无水肿、少尿及高血压； （3）尿检以血尿为主； （4）血清补体正常。
2、慢性肾炎急性发作
（1）一般病程较长，感染后常1～2天发病； （2）常有贫血，肾功能异常，血压持续增高； （3）尿改变以蛋白增多为主，尿比重低且固
定。
3、IgA肾病
（1）以血尿为主要症状，表现为反复发作性 肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小 时出现血尿，
（2）多无水肿、高血压；
（3）大部分血清IgA水平增高，补体C3正常。 （4）确诊靠肾穿刺病理检查。
• 血常规： Hb110g/L，WBC 6×109/L，N0.66 L 0.34 PLT 265×109/L
实验室检查显示肾小球性血尿，无贫血。
肾性水肿原因待查
小儿肾小球疾病的临床分类
(一)原发性肾小球疾病
1．肾小球肾炎 ①急性；②急进性；③迁延性；④慢性； 2．肾病综合征 ①单纯型；②肾炎型； 3．孤立性血尿或蛋白尿
并非感染。
2、抗O
（1）上呼吸道感染者（ 60%～80% ）ASO 往往增加，10～14天开始升高，3～5周达 高峰，3～6个月恢复正常。
慢性肾小球肾炎病历书写范文模板
慢性肾小球肾炎病历书写范文模板# 慢性肾小球肾炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
反复眼睑及双下肢水肿[X]年，加重伴泡沫尿[X]月。
三、现病史。
患者大约在[X]年前啊，无明显诱因就发现自己眼睑开始肿肿的，就像刚被小蜜蜂蛰了一下似的，但又没什么特别疼的感觉。
当时也没太当回事儿，以为是没休息好呢。
可是过了没多久，双下肢也跟着肿起来了，一按一个小坑，半天都弹不起来。
这时候才有点慌了神儿。
不过呢，水肿有时候轻有时候重，就这么时好时坏地折腾了好几年。
就在[X]个月前啊，这水肿突然就加重了，而且啊，小便的时候发现尿里像倒了洗衣粉似的，全是泡沫，还不容易消散。
这可把患者给吓了一跳，这才想着得来医院好好看看。
患病以来啊，患者感觉自己浑身没什么力气，就像被抽走了精气神儿一样，食欲也不咋地，吃啥都不香，还老是觉得腰酸背痛的，就像背了一口大锅似的，沉甸甸的。
睡眠也不好，晚上翻来覆去的，老想着自己这身体到底是咋回事儿呢。
体重也没怎么仔细量，但是感觉好像没什么变化。
大小便的话，大便还算正常，一天一次，就是小便泡沫多，尿量好像也比以前少了点，就像小河流着流着突然变细了一样。
四、既往史。
既往身体还算可以，没什么大毛病，就小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么大手术，就是小时候调皮磕破脑袋缝过几针，不过那都是小意思啦。
预防接种史按计划都完成了，就像上学的时候按课表上课一样，一样都没落下。
没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都用过，也没什么不良反应。
五、个人史。
患者出生在本地，一直都在这儿生活，就像一棵扎根在这片土地的大树一样。
不抽烟，因为觉得抽烟那味儿太呛了，闻着就难受。
偶尔会喝点小酒，不过也就是逢年过节的时候，跟亲戚朋友聚一聚的时候喝一点，量也不多，不像那些酒腻子。
饮食方面呢，比较喜欢吃咸的东西，觉得没咸味就没味道，可能这也是个不太好的习惯。
急性肾小球肾炎病历
急性肾小球肾炎病历基本病情姓名：张三性别：男年龄：38岁住院号：123456入院日期：2020年11月3日诊断：急性肾小球肾炎临床表现患者自述发病前一周感冒，治疗后症状消失。
但在1天前出现明显的浮肿，特别是双下肢明显。
并且出现了少尿、腰痛、失眠等症状，并在当天就到医院就医。
检查显示血压升高，血肌酐升高，尿蛋白阳性，血小板减少，C3下降。
检查结果1.尿液分析：蛋白尿2+，镜下血尿1+，尿比重1.0232.血常规：白细胞总数10.3 x 10^9/L，血小板78 x 10^9/L，Hb 111g/L3.血生化：肌酐142.0 mmol/L，尿素氮10.1 mmol/L，血浆甘油三酯2.7 mmol/L，c反应蛋白1.8 mg/L4.血清免疫学：C3水平降低5.肾脏超声：右肾24mm x 42mm，左肾26mm x 51mm，无明显异常诊断与治疗经过综合检查，患者被诊断为急性肾小球肾炎。
治疗方案如下：1.甲强龙：每日1次，静脉滴注2.ACEI：每日2次，口服3.利尿剂：每日1次，口服4.阿托伐他汀：每日1次，口服治疗后患者症状逐渐好转，尿蛋白逐渐降低，肾功能得到了改善。
随访与预后患者在住院期间，进行了局部外用药物治疗，如利尿剂、肾上腺素等。
随访一周后，患者的尿蛋白已经降至负性，血肌酐按照治疗方案稳步下降，患者得以康复出院。
建议患者定期检查，加强营养，预防感冒和上呼吸道感染，防止疾病的反复发作。
急性肾小球肾炎是一种常见的肾病，临床表现多样化，预后往往与磷酸酶相连。
在治疗中，及时发现和治疗是关键，坚持规范治疗方案，加强预防工作，对于该病的康复起到至关重要的作用。
急性肾炎完整病历模板范文
急性肾炎完整病历模板范文基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]主诉。
嘿呀，大夫，我这最近感觉身体不对劲啦！尿咋变得特别少，还老是肿肿的，尤其是眼睛和腿，跟个小馒头似的，肿得厉害呢！有时候还觉得腰子那块儿酸酸的，难受得很呐，这才来医院找您看看，是不是得了啥急性肾炎啦？现病史。
就这几天吧，尿的量明显比以前少了好多，以前每天能尿个好几泡呢，现在就那么一点点，尿的颜色也有点深嘿。
然后呢，眼睛和腿就跟被施了魔法一样，开始肿起来啦，早上起来的时候肿得最厉害，都快睁不开眼啦，腿也跟灌了铅似的，走路都费劲。
腰子那块儿呢，时不时就酸溜溜的，就像有只小蚂蚁在那儿咬似的，可难受啦。
我也没吃啥特别的东西呀，也没咋受伤，就突然变成这样了，您说这可咋整啊？既往史。
我这人平时身体还算不错啦，没啥大病小病的，就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没住过院，没做过什么大手术，家族也没有啥遗传病史呢。
个人史。
我平时的生活习惯还算规律啦，每天早睡早起，不抽烟不喝酒，也没啥不良嗜好。
工作呢，就是在办公室里坐一整天，也没啥特别累的活。
最近也没去过什么潮湿的地方，也没接触过啥有毒有害的物质呀。
体格检查。
体温：[具体体温]，嗯，体温正常，没发烧。
血压：[具体血压]，有点偏高呢，不过也不是特别严重。
眼睛：双眼睑轻度水肿，像俩小核桃似的，一按还会凹下去呢。
腿部：双下肢明显水肿，按下去一个坑半天都回不来，跟个小水球似的。
腰部：肾区叩击痛（+），就是腰子那块儿一敲有点疼呢。
辅助检查。
尿常规：蛋白（++），尿潜血（+），红细胞[具体数量]，尿白细胞[具体数量]，这尿里的蛋白和红细胞都有点多呢，看来肾脏有点小问题啦。
肾功能：血肌酐[具体数值]，尿素氮[具体数值]，有点升高了，说明肾脏的功能有点受影响啦。
血常规：白细胞[具体数量]，中性粒细胞[具体数量]，有点轻微的炎症反应呢。
初步诊断。
急性肾炎呐！这尿少、水肿、腰子疼，还有尿常规和肾功能的异常，都符合急性肾炎的表现呢。
肾小球肾炎病历
肾小球肾炎病历一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉近期出现血尿、蛋白尿，伴随轻度水肿和高血压，病程约一个月。
三、现病史患者于一个月前无明显诱因出现血尿、蛋白尿，为鲜红色，无明显血块。
同时伴有轻度水肿，以双下肢为主，晨间起床时较为明显。
患者自测血压偏高，具体数值不详。
发病以来，患者精神、食欲尚可，无发热、关节痛等症状。
四、既往史患者既往体健，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。
五、体格检查T：36.5℃ P：80次/分R：20次/分BP：140/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
双下肢轻度水肿。
心肺听诊无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双肾区无叩击痛。
六、辅助检查1.尿常规：红细胞（++），蛋白质（++），白细胞（-），上皮细胞（-）。
2.血常规：WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.5×10^12/L，Hb 130g/L。
3.肾功能：尿素氮6.5mmol/L，肌酐120μmol/L。
4.肾脏B超：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。
七、诊断与鉴别诊断根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为肾小球肾炎。
需要与以下疾病进行鉴别：1.急性膀胱炎：起病急骤，有膀胱刺激症状，尿检有大量红细胞、白细胞，但无管型。
抗生素治疗有效。
2.肾结核：有结核病史，尿检有红细胞、白细胞及脓细胞。
尿沉渣可找到抗酸杆菌。
静脉肾盂造影可发现肾结核病灶。
3.肾结石：腰痛呈阵发性绞痛，血尿与活动有关，尿检有红细胞、白细胞及上皮细胞。
B超或X线检查可发现结石影。
4.肾肿瘤：无痛性血尿，尿检以红细胞为主。
B超或CT检查可发现肿瘤病灶。
八、治疗计划1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食，限制蛋白质摄入。
2.对症治疗：利尿消肿、降血压。
肾小球肾炎的病历模板
肾小球肾炎的病历模板
患者姓名：李XX 性别：女年龄：35岁
主诉：尿量减少，水肿，尿检异常
现病史：患者于2周前出现尿量减少、浑浊尿、水肿等症状，随后到当地医院就诊，查尿常规：蛋白2+、红细胞10个/HPF，血肌酐为
137umol/L，诊断为急性肾小球肾炎，给予白蛋白、利尿剂等对症治疗后症状缓解，住院治疗5天后出院。
出院时血肌酐下降到85umol/L，蛋白定量阳性（+）。
既往史：否认肾脏疾病史及其他慢性疾病史。
过敏史：否认。
家族史：否认肾脏疾病史及其他遗传性疾病史。
体格检查：T37.3℃，P90次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，四肢水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动在第五肋间，心率齐，心律正常。
实验室检查：血肌酐87umol/L，蛋白定量（+），尿常规：蛋白2+，红细胞20个/HPF。
诊断：肾小球肾炎
治疗：给予利尿剂、静脉注射甲泼尼龙等对症治疗，观察病情变化。
建议复查血肌酐、尿常规等检查项目，定期复诊。
避免疲劳、重体力劳动及过食辛辣刺激食物等。
随访：2周后复查血肌酐、尿常规等检查项目，如有需要可及时就医。
日常生活中注意休息，不要过度劳累，饮食以清淡为主，避免辛辣刺激性食物。
签名：就诊医生签名：XX 时间：XXXX年XX月XX日。
肾炎病历报告单模板
肾炎病历报告单模板
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊时间：
•病历号：
主诉
•患者自述：
病史
过往病史
•疾病名称：
•发病时间：
•治疗方法：
•治疗效果：
家族病史
•疾病名称：
•发病时间：
•治疗方法：
•治疗效果：
现病史
病程
•发病时间：
•病情发展：
•现症：
体格检查
•皮肤黄染：
•散在淤血体征：
•血压：
•体重：
医学检查
•尿常规：
•微量白蛋白尿：
•肾小球滤过率：
•肾活检：
诊断
•临床诊断：
•鉴别诊断：
治疗
药物治疗
•用药名称：
•用药剂量：
•用药途径：
支持治疗
•营养支持：
•治疗并发症：
随访
•随访时间：
•随访结果：
以上是肾炎病历报告单模板，希望能够对您有所帮助。
如有任何疑问或建议，请联系医生。
肾脏内科护理个案病例范文
肾脏内科护理个案病例范文一、患者基本情况。
咱就说有这么一位患者，李大爷，65岁。
这李大爷呢，平常就爱喝点小酒，吃点咸菜，这饮食习惯可有点不太健康。
他呀，是因为最近总感觉浑身没劲儿，两条腿就像灌了铅似的，走几步路就气喘吁吁的，而且眼睛和腿都有点肿，这才来咱们肾脏内科看病的。
二、入院诊断。
经过一系列的检查，什么尿常规、肾功能、肾脏B超之类的，医生诊断李大爷是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭。
这可把李大爷和他的家人吓了一跳。
三、护理评估。
# （一）身体状况。
1. 水肿。
大爷的眼睑和双下肢的水肿可明显了。
用手一按，就像按在海绵上一样，一个小坑好久才恢复。
这水肿不仅让大爷难受，还影响他走路呢。
2. 血压。
血压也是高得吓人，都达到160/100 mmHg了。
这就像一颗隐藏的炸弹，随时可能引发其他的问题。
3. 尿量。
尿量也减少了，一天才不到800ml。
正常情况下，咱一天得有1000 2000ml的尿量呢。
这少得可怜的尿量也说明他的肾脏功能不太好了。
# （二）心理状况。
1. 焦虑。
李大爷刚知道自己得了这病，心里可焦虑了。
整天愁眉苦脸的，老是担心自己的病治不好，还会拖累家人。
就像一只热锅上的蚂蚁，坐立不安的。
他老是问我们护士：“姑娘啊，我这病还能好吗？”看着大爷这样，我们心里也不好受。
2. 缺乏疾病知识。
大爷对慢性肾衰竭这个病是一知半解的。
他就知道自己肾不好了，但是不知道为什么会得这个病，也不知道该怎么配合治疗和护理。
就像在黑暗中摸索的人，找不到方向。
四、护理措施。
# （一）饮食护理。
1. 限制钠盐摄入。
这李大爷以前吃咸菜吃习惯了，突然让他少吃盐，可把他难受坏了。
我们就跟他解释啊，说：“大爷，您这肾就像一个小工厂，现在它生病了，处理不了太多的盐分了。
您要是吃太多盐，就像给这个小工厂增加了好多负担，它会更累的。
”慢慢地，大爷也理解了，现在吃的菜都很清淡。
2. 优质低蛋白饮食。
我们给大爷制定了一个饮食计划，让他多吃一些优质蛋白，像鸡蛋、牛奶、瘦肉之类的，但是量又不能太多。
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首次病程记录
患者赫xx，女，xx岁，以“腰酸痛3年，加重1周。
”为主诉于x年x月x日xx:xx 由门诊以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。
现病史：患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就诊于xx及xxx医院查血尿10/HP，尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为：肾小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。
1周前无明显诱因上述症状反复，3天前于245医院查尿常规：镜下红细胞8-12个/HP，为求系统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无发热、皮疹，无光敏，无脱发。
既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。
否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。
过敏史：否认有药物食物过敏史。
体格检查：体温36.3℃脉搏53次/分呼吸16次/分血压110/70mmHg神清，面色正常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。
周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。
双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。
双下肢指压痕（-）。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。
专科情况无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣音。
双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。
辅助检查：心电图示窦性心动过缓。
随机血糖：6.0mmol/L。
尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP.
中医辨证辨病依据及类证鉴别：
患者赫丽，女，55岁岁，以“腰酸痛3年，加重1周。
”为主诉入院。
现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。
舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。
四诊合参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋脉，腰脊失养所致之慢肾风-腰痛。
腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养；劳则气耗，精气更虚，故活动后加重。
肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则见畏寒肢冷；肾虚水失传输，故见颜面眼睑浮肿。
肾虚及脾，脾虚失运故见纳差。
舌脉均为脾肾气虚之象。
本病病位在肾，属本虚之证。
本病当与其他腰痛相鉴别，如腰痛与背痛鉴别。
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背部以上部位疼痛，故可鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
首次病程记录
1.病史：腰酸痛反复发作3余年，诊断为“肾小球肾炎”，近1周症状加重。
2.既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。
否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。
否认家族性遗传病史。
08年因子宫肌瘤行子宫切除手术，否认外伤史。
否认
输血史。
否认肝炎结核病史。
3.症状：腰酸痛，颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，怕冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。
4.体征：110/70无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣。
双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。
5.理化检查：心电图示窦性心律，大致正常。
随机血糖：
6.0mmol/L。
尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP。
6.鉴别诊断：慢性肾小球肾炎应与其他继发性肾小球疾病相鉴别。
慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、或高血压等为表现，除外继发性肾小球疾病；糖尿病肾病以糖尿病病史为先，伴有渐进性的蛋白尿、高血压，合并糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病、周围神经病变等合并症，两者可相鉴别；高血压肾病以高血压病史大于5年，24小时尿蛋白定量<2.0g，且合并眼、心、脑等靶器官动脉硬化改变，并除外先发肾小球疾病，两者可相鉴别；尿酸性肾病可见反复高尿酸血症或痛风性关节炎，可见痛风石，尿蛋白多为阴性或少量蛋白尿、低比重尿、夜尿频等肾小管损伤，行肾活检可明确其诊断。
入院诊断：
中医诊断：1.腰痛病
肾气亏虚证
西医诊断：1.肾小球肾炎
2.子宫切除术后
3.窦性心动过缓
诊疗计划：
1.内科二级护理。
2.普食，血压日一次测。
3.完善相关检查项目。
4.中医治疗：
治则：补肾壮腰、益气止血之法。
汤药处方如下：
地黄30g，
女贞子10g，
三七3g，
黄芪30g，
墨旱莲15g，
山萸肉10g，
白茅根30g，
茯苓15g，
牛膝15g，
牡丹皮12g，
白术15g，
太子参15g，
蒲黄炭10g，
巴戟天15g，
淫羊藿15g，
狗脊15g，
白前10g，
桔梗9g，
陈皮15g，
4剂
煎服法：上方水煎取汁300ml，分三次口服，日一剂。
中成药予肾炎消肿片1.70g，每日三次口服健脾渗湿，通阳利水；肾炎康复片5片日三次口服益气健脾补肾、清解余毒；养阴清肺饮合剂（制）50.00ml，每日三次口服以养阴润肺止咳化痰；穴位贴敷（双肾俞、双三阴交、双涌泉、关元、命门，肾炎方）日一次
以补肾益气；低频脉冲电治疗（关元，右水道，双肾俞，右膀胱俞，右阴陵泉，右三阴交，右足三里，左涌泉）周两次以补肾止痛。
TDP神灯熏药法日一次以通络止痛。
参芪扶正注射液250ml日一次静点以益气扶正。
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