左主干病变治疗策略共34页
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干病变的介入治疗ppt课件
左主干病变的介入治疗
LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由
动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源 性所致。
3
LM病变分类
按部位分为：
开口
干段/体部
末段
按侧枝情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干
First PCI of Left Main in the World
Gruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:263
13
冠脉内支架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的 危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱
2010 ESC PCI
15
实践－DES in LM Registries
作者
例数
入选标准 排除标准 择期/急诊 EF(%) 无保护比例(%) 开口&体部/分叉(%) 院内事件－心源性死亡(%) －支架血栓(%) －QMI(%) 长期随访时间 －心源性死亡(%) －MI(%) －TLR(%) －无事件生存率(%)
All-Cause Death CVA
Myocardial Infarction
All-Cause Death/CVA/MI
CABG (N=348)
TAXUS (N=357)
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LM PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临 界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评 估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS 和 OCT 具有极高的分辨 率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改 善患者的临床预后。IVUS 和 OCT 检查可以明确左主干斑块分布、组织特
左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及 LCX 无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管 直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治 疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然 双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时 间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据 DEFINITION 研究的标准， 左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病 变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预 先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用 Provisonal Stent 术。
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在 治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还 要特别注意应用 IVUS、OCT 等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择 更为适合的治疗方式。随着 PCI 技术及 DES 的发展，左主干分叉病变的
介入治疗已取得了长足的进步。但 PCI 术后需要再次血运重建的发生率较 高，尤其是左主干末端分叉病变，其 PCI 治疗策略制定上是一个难点，目 前尚无统一定论。
四、双支架术
（一）T 支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角 90°的分叉病变。其主要的不 足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该 技术逐渐被改良的 T 支架技术所取代。改良后的 T 支架术与传统的 T 支架 技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内 1mm， 随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP 支架技术该技术属 于改良的 T 支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后， 边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP 技术可以有效克服传统 T 支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
左主干病变的介入治疗策略文档
05
左主干病变介入治疗的术后护理
术后患者的观察和护理
01
02
03
生命体征监测
术后应持续监测患者的生 命体征，包括心率、血压 、呼吸等，以确保患者的 生命安全。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度，给 予适当的止痛治疗，以减 轻患者的痛苦。
饮食和营养
术后患者应遵循低脂、低 盐、高蛋白的饮食原则， 保证营养摄入的均衡。
心律失常
左主干病变可能引发各种心律失常，如室性早搏、 室性心动过速等。
左主干病变的临床表现
80%
心绞痛
左主干病变患者常出现心绞痛症 状，表现为胸骨后疼痛、压迫感 等。
100%
心力衰竭
长期心肌缺血可导致心力衰竭， 表现为呼吸困难、乏力等。
80%
心源性休克
严重左主干病变可能导致心源性 休克，出现血压下降、四肢厥冷 等症状。
随访安排
定期进行随访，了解患者的恢复情况 ，及时发现和处理可能出现的问题。
06
左主干病变介入治疗的案例分析
成功案例介绍
案例一
患者李某，男性，58岁，因反复心绞痛入院，造影显示左主干狭窄80%。通过介入治疗，成功植入支架，术后患 者症状明显改善，无并发症发生。
案例二
患者张某，女性，62岁，因急性心肌梗死入院，造影显示左主干狭窄90%。紧急介入治疗后，患者心肌得到有效 灌注，恢复良好。
对穿刺部位进行压迫止血，监测患者生命体征和病情变化。
手术中的监测和管理
01
02
03
04
心电监测
全程监测患者的心电活动，预 防心律失常的发生。
血压监测
密切观察患者的血压变化，确 保血压稳定。
血氧饱和度监测
冠状动脉左主干病变的治疗对策
［ ］ 张蜀平 ， ５ 陆菊 明 ， 长玉 ， ． 潘 等 弥可保 对糖尿 病周 围神经 病变 的实 验研究 ［ ］ 中华 内分泌 杂志 ，９ ８ １ （ ） １０— ３ ． Ｊ． １ ９ ，４ ２ ：３ １ ２ ［ ］ Ｋ ｗ ｂ ｒ ，Ｎ ｋ ｚｗ Ｒ ｚｍ Ｎ ｅ １ ｎ ａｅｏ ｓ ６ ｕ ａ ａａ Ｓ ａａａ ａ ，Ａ ｕ ａ ， ｔ ．Ｉｔ ｖｎ ｕ ａ ｒ
ｍｅｔｇ ｃ ｂ １ ｍｉ ｒ ａ ｍｅ ｔｆ ｒ ｕ ｅ ｃ ａ ｄ ｄ ａ ｅ ｉ ｅ ｒ ｐ ｔ ｙ ｈ １ ｏ ａａ ｎ ｔ ｔ ｎ ｏ ｒ ｍｉ ｎ ｉ ｂ ｔ ｎ ｕ ｏ ａ ｈ ｅ ｃ
本组 资料表 明 ， 察组在 临 床症 状 体征 改善 、 观 神 经 功能恢 复 以及 血液 流量学 改 善方 面均 明 显优 于对
Ａ 相关血 管大 多为非其他 血管 。Ａ 病人 ６例行急诊 直接 Ｐ Ｃ ４例 溶栓再 通 ，３例 全部 存活 。共完成 Ｃ Ｂ ＭＩ ＭＩ Ｔ Ａ， ２ ＡＧ
４ ３例 ： ＭＩ １ Ａ 组 ０例 ， 绞痛 组 ３ 心 ２例 ， 衰 １例 ， 心 １例冠 状 动 脉左 主 干 ９ ％ 狭 窄择 期 Ｐ Ｃ １例冠 状 动脉 左 主干 ５ Ｔ Ａ， ９ ％狭 窄并 三支病 变者手术 前猝死 ， ０ １例术后并 发脑梗 死死亡 。随访 ８个月 一 ４年 ， 手术者无 １例死 亡及 梗死 ， ． ２８
（ ：７ ． ６）４ ２
［ ］ 鹿子 燕 ． ７ 三七 总甙 治 疗 心 血 管 病 的 基 础 与临 床 研究 概 况 ［ ］ 山东 中医药大学 学报 ，０ ０ ２ （ ） ５ ． Ｊ． ２ ０ ， ６ ：６ ４ ［ ］ 雷 国人 ， 以鉴 ， 漫文． ８ 何 董 血塞 通 软胶 囊 治疗糖 尿 病周 围神 经病 变 的临床疗效 ［ ］ 中西 医结合 心脑血管 病杂志 ，０ ６ Ｊ． ２０ ，
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
一例左主干病变的介入手术治疗
一般资料
男患， 65岁，陈旧前间壁心肌梗死4年 无烟酒史 ； 主诉 “阵发性胸痛4年，活动后加重3个月” ； 心脏不大 ； ECG示：胸前导联ST段缺血改变 ；
2020/12/1
2020/12/1
冠脉造影术
LM中远段 90%狭窄
LCX 未见异常 TIMI3级
LAD近段 100%狭窄
LAD近段 100%狭窄
RCA中段 80%狭窄
PD1开口 90%狭窄 TIMI3级
2020/12/1
PCI术
右侧股动脉 穿刺、入导丝
沿导丝送入 IABP球囊 JL4 GUILDING whiper-LCX PILOT150-LAD 2.5X15
PCI术
2020/12/1
PCI术
2020/12/1
2020/12/1
PCI术
右侧股动脉 穿刺、入导丝 沿导丝送入 IABP球囊于 主动脉弓 水平调试
2020/12/1
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/12/1
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/12/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
释放后即刻
2020/12/1
释放后即刻
2020/12/1
2020/12/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。
1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。
一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。
左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。
并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。
有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。
无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
二者所采取的治疗原则截然不同。
由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。
二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。
球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。
BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。
在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。
在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。
最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。
一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。
王华：左主干病变：重要性、诊断、评估和治疗·365医学网
王华：左主干病变：重要性、诊断、评估和治疗·365医学网过去无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症，近年来随着介入技术的进步及药物涂层支架时代的到来，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地，但对于心血管内科医师而言，左主干领域仍然面临着诸多困难和挑战。
重要性左冠状动脉主干分出前降支及回旋支，支配着左心室绝大部分区域的供血。
如果是左冠优势，几乎100％的左心室供血来自左主干；即使是右冠优势型，也有84％的左心室供血是由左主干提供的。
因此左主干严重病变患者常常预后较差，在血运重建时代之前，左主干严重狭窄患者的3年死亡率高达63％，进入血运重建时代，虽经积极的血运重建治疗，3年死亡率仍然较高达9％，合并急性冠脉综合征的患者其死亡率更高。
诊断和评估左主干病变并不少见，造影证实的左主干严重狭窄占造影总数的3-10％，患者常常表现为急性冠脉综合征形式，伴有顽固的胸痛，可能合并血流动力学不稳定甚至心源性休克、猝死等，心电图常常表现为发作时AVR导联ST段抬高伴其他导联广泛ST段压低，确诊依赖于影像学检查，多数情况下冠脉照影能够提供直观可靠的影像学证据，但有时由于存在偏心性斑块或者扁平的椭圆形开口，或者临界病变，需要借助腔内检查如血管内超声（Intravascular ultrasound IVUS）或光学相关断层显像(Optical coherence tomography OCT)检查以及冠脉血流储备分数（Fractional flow reserve FFR）来确诊或排除左主干严重病变。
腔内影像学检查能够提供斑块的性质、累积范围及分支血管开口受累情况等信息，并指导治疗。
IVUS检查发现，与其他冠脉血管床不一样，左主干病变少有坏死的脂质核和薄纤维帽。
斑块分布区域也存在明显差异，左主干末端病变多于开口及体部，且末端病变常累及前降支或回旋支开口，Oviedo等证实末端病变累及前降支或回旋支或两者均受累的比例分别为90％, 66.4％, and 62％，而分支血管的受累则是左主干经皮冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention PCI）的主要难点之一。