保险企业如何防范和化解道德风险概要

保险企业如何防范和化解道德风险

保险公司防范和化解道德风险是保险企业进行风险管理的一个重要方面。

一、道德风险的成因及其表现形式

道德风险是一种人为风险,是被保险人及其关系人(投保人、受益人为谋取保险合同上的利益而希望风险发生或人为制造的风险,其结果是造成损失事故或扩大事故损失程度。它的形成原因是保险公司存在的信息不充分所造成的。风险是保险公司的经营对象,保险公司在对一类风险集合承保之前,要对其进行评价和衡量,以得到其平均出险率,并以之为基础确定费率,这就要求保险公司掌握大量的有关信息。只有处在信息充分的环境下,保险人才能制定出合理的保险价格,从而保证偿付能力。而当由于掌握的信息不完善、不准确或不对称所导致保险公司不能精确地评价风险时,道德风险就会产生。它主要表现在以下几个方面:

1.骗赔型道德风险,通常又称为保险欺诈。从成因上分析,是由于信息不完善或不精确,使保险公司不能完全监督和控制投保人或被保险人的行为而产生的。被保险人及其关系人为获得赔款,故意制造保险事故,这是道德风险最主要的表现形式,也是狭义上道德风险的定义。骗赔型道德风险有下列几种表现形式:投保人故意虚构保险标的,骗取保险金;未发生保险事故而谎称发生保险事故,骗取保险金;故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金;故意造成被保险人死亡、伤残或疾病等人身保险事故,骗取保险金;伪造与保险事故有关的证明、资料和其它证据编造虚假的事故原因或夸大损失程度,以骗取保险金。

2.非骗赔型道德风险,一般又称心理风险。这同样也是由于保险公司不能监督和控制投保人或被保险人的行为而产生的。被保险人甚于“购买了保险就减小了风险”的心态而疏于防范,反而增加了事故发生的概率。另一种表现则是当保险事故发生了,被保险人认为反正有保险公司负责赔偿,不积极地进行施救和控制,人为地导致了损失的扩大。

3.被保险人的逆选择。逆选择是投保人进行的不利于保险人的选择。投保人对自身具有比风险集合平均出险率高的风险,往往表现出极大的保险倾向,期望能通过保险获取一定的收益,这样道德风险便产生了。例如人身险中,身体健康状况不好,死亡率高的人乐于参加死亡保险,并要求较高的保险金额;患有疾病的乐于参加健康保险;职业危险程度高的乐于参加意外伤害保险等。这类道德风险的成因是保险人的信息不对称。投保人或被保险人能够较精确地评估自身的的风险,保险公司却很难根据被保险人的出险概率对其进行区分,从而导致投保人以低费率获得高风险保障,引发道德风险。

二、道德风险的防范和化解

1.从保险条款的制订入手,消灭道德风险产生的温床。

保险条款制订上的不完善,是引发保险纠纷的经常性原因。基于“解释有利于被保险人”的原则,保险人在因保险条款模糊引起的诉讼案中,常处于不利地位,被保险人也有可能在其中获利,这在很大程度上诱使了道德风险的产生,也因此使被保险人或投保的行为变得不可控制。严格制订保险条款,在条款中列明保险责任和除外责任,界定保险双方责任范围,可减少行为的不可控因素。制订条款要用规范、准确的语言,避免模棱两可,含糊不清的条文和语句,有助于维护保险双方的利益。此外,在条款中采用免赔额,要求被保险进行必要的防灾防损工作等约束条件,一旦发生保险事故或事故损失扩大被保险人也要承担部分责任,可制约心理风险,使其行为增加可控度。

2.建立与保险营销机制相配套的风险核保机制,拒绝逆选择。

承保是保险经营环节中的重要一环,承保质量的高低直接影响保险公司的经营稳定性。近年来各家保险公司引入保险营销机制,大批仅经短期培训的保险营销员、代理人在保险市场上大显身手,抢夺业务。营销机制以保费数量定业绩的标准助长了无限扩张保费的心理。营销员在展业时,求快求多,重数量较效益,减少了对投保人应有的资料调查,在信息不充分的情况下予以承保,大量风险由些潜伏下来。保

险公司也急于多占市场,无暇控制代理人的行为,接受了大量不合格风险,埋下了道德风险的隐患,严格影响着保险经营的财务稳定。

建立与营销机制相配套的风险核保机制,旨在对风险标的进行评估和分类,把好承保关,拒绝不保风险,并对可保风险以合理的费率加以匹配,维护保险经营的财务稳定性。首先,要求保险展业人员必须具备相当的专业知识,通过一定的资格考试,并设置业务质量的考证制度,以经过核保部门核保后接受的业务数量来确定他们的业绩,明确展业人员的权责范围,督促他们去进行风险的第一步选择。其次,核保

部门成立专门的资料搜集中心,运用现代电脑通讯等加强同各方的信息交流。在展业人员惧资料的基础上,核保人员还应占有更详尽的资料,如投保人的保险经历、财务状况、损失经历、职业环境、信用程度及性格特征等,力争在信息充分的情况下作出核保结论。第三,采用统一的核保标准和核保方法,以减小核保人员在工作过程中的行为不确定因素,以既定标准来核查、审定,严格取舍。核保标准和方法要体现安全、高效、公平,在实践中不断完善。第四,实行责、权、利相结合的专业核保人制度。参与核保的人员要求通过专门的核保资格考试及具备丰富的实践经验。

3.加强理赔环节的风险控制机制,杜绝保险欺诈的产生。

传统理论认为,风险控制的任务主要由核保来承担,理赔中并不重视风险控制。道德风险的潜在性使理赔环节也应具备风险防范的功能。面临日益严重的保险欺诈和保险犯罪,理赔工作应当确立风险控制目标,不断追求高品质的理赔服务。对理赔过程中的风险控制,理赔人员的责任首当其冲。理赔人员除了要注重经验的积累,职业道德的培养,还要求其熟悉理赔案件的处理程序,掌握法律、医学及其它相关知识。核赔人制度通过区分不同经验、素质、能力的理赔人员,授予其特定的权限和职责,对提高理赔管理的质量有相当的作用。我国保险公司可以借鉴国际惯例建立独立的专业核赔人制度,扩大理赔中的风险防范力度。另外,在理赔中也需要信息充分。搜集理赔资料时,特别注意有无保险欺诈迹象,尽量作到现场查勘,以获取及时、

准确的信息。大额案件在赔付后,应安排人员进行追踪调查,发现有保险欺诈的线索暴露,立即诉诸法律追回赔款。

4.在保后服务中强化风险管理,控制道德风险。

服务手段的竞争已经渗透了保险市场。保险售后服务的主要目的是树立公司的良好形象,尽力保全已生效的保单,但同样可加入风险管理目标。保后服务包括收取保费、咨询服务、办理保单变更、保单贷款、防灾防损帮助等,在服务中保险双方的关系逐渐密切,对保户有更深入的了解,互相间的信任也随之加深,利用这些有利因素有效控制保户行为,加强风险管理。承保时可能由于资料限制或经验缺乏而能发现一些潜在风险,保后服务中一旦发现,保险公司可运用有关法律条款和权益规定,解除或约束未满期保单、或满期后不再续保。保后服务中对保户进行防灾防损知识技能的宣传和渗透,帮助他们减小风险发生的概率。同时也减低心理风险发生的概率。通过服务,保险公司可以监督保户行为的变化,如职业变更、家庭变化、迁居、患病等,把握保户风险状况的变动,加强风

逆选择和道德风险

一、对于逆选择,主要体现为带病投保,这种情况保险公司一般会在投保前予以防范,比如完善投保的告知询问程序,对既往病史、健康状况进行询问,要求客户告知等。同时在合同中会有规定一些免责条款,用以规避逆选择风险,比如“投保前疾病属于除外责任”等等。理赔过程是风险审核的另一个重点,主要体现在理赔调查,一般会通过核实就诊医院、排查其他医院、询问病史、了解既往健康状况等方式核实被保险人是否存在故意不如实告知、带病投保的情况。

二、道德风险,这个范围比较广,主要的道德风险是通过理赔方面来控制,比如倒签单(即出险后投保的风险、故意不如实告知的风险等等。

国内保险公司目前普遍采取“宽进严出”的操作方式,即核保宽松,理赔严谨,这就导致了许多纠纷的产生和保险行业的信用度下降,比较理想的方式是“严进宽出”,就