心理健康问卷填写说明和样本

禄丰县第一中学心理健康问卷填写说明及样本

问卷名称：禄丰县第一中学心理健康问卷

设计者：张珂，单位：利玛窦社会服务基金会（澳门）

版权所有：禄丰县第一中学

问卷内容：个人信息、家庭信息、健康状况、生涯信息、当前心理问题、自我报告

调查目的：对学生心理综合状况登记建档，对潜在心理危机进行初步筛查

调查对象：全体学生（2014年），从2015年起只对新生进行调查登记

调查时间：本次为11月之内完成问卷的调查和信息登记；从2015年起在新生入学期间进行问卷填写：

1.准备：封面页单独印刷；第1-4页可以双面打印，第4页为空白页，用于书写自我报告

2.导语：请负责老师（如班主任）发放问卷前先向同学说明，学校重视同学们的心理健康状

况，真诚希望了解大家现在的状况和需求，好在大家需要指导的时候（比如分科、报考）更有效的帮助大家。同学们完成问卷的过程也是了解自己综合状态、自我认识的一个过程，希望大家认真对待。问卷将由负责各班级的老师（如班主任）负责信息录入，负责学生工作的办公室（如政教处）负责保管，除此之外非经学生本人授权他人不可以随便读取问卷信息。学校对于问卷信息的保密工作负有责任。请负责发放和监督学生填写的老师（如班主任）务必申明这项保密原则，这对获得学生的信任、支持和未来的心理健康工作的效果非常重要。

3.发放问卷，按照样本简单向同学说明一下如何填写，没有的情况可以写“无”，不要留空白。

填写过程中有问题可以举手发问。

4.填写时间在40-60分钟。鼓励学生在40分钟内填写完，提醒学生留意给最后一项（“自我

报告”）的部分留下约20分钟的时间。

5.信息电子化：将学生心理健康问卷信息录入电脑存档，方便长期保存、查阅和进行数据分

析。学校可以按照实际状况灵活执行。简版的信息统计表在另一份excel文件中。

6.填写样本（如下）：

姓名：_____李伊_____________ 你喜欢被人称呼的名字：______伊伊__________

班级：__二_____（年）__二______（班）学号：___12345678_____________________

填写日期：___2014_____（年）__10___（月）_31___（日）

（标题略）

一、个人信息（了解学生基本个人情况）

姓名：__李伊伊_______________ 性别：________女_________ 生日：___1998_______年__10_____月____31___日

身高：_____150______厘米体重：____45_______公斤

民族：_____汉________族宗教：_____无_____教

家庭住址：__禄丰县恐龙山镇长田村1组_________________________

电子邮件：__12345678@___________________________________________________

二、家庭信息（了解家庭——学生社会支持系统基本情况）

姓名年龄职业、单位和职务（学校）

父亲：___李立伟____ ___40_________ _农民__________

母亲：___普美丽_______ ___32________ _公务员，恐龙山镇长田村村委会组长__

监护人（如有）：_无_____ ______无_______ __无_____________

兄弟姐妹（如有）：__李超__ __17_____ __学生，禄丰县职业中学__

___李云__ __13__ __学生，恐龙山中学___

父母关系状况（在符合情况的项目上划对号，可多选）：在一起居住/分居/离异/父母有一方或双方过世/父母有一方再婚）

具体说明：______无_______________________________________________________________ （“具体说明”是对“父母关系状况”的补充说明；如果属于分居或离异则注明分居/离异时间，现在学生同哪一方居住在一起或者同哪一位亲人住在一起；如果父母有一方或双方过世，还是尽量填写亲人的信息，然后注明现在学生同哪一位亲人住在一起；如果父母有一方离异再婚，已注明哪一方再婚，现在学生同哪位亲人居住在一起。这些情况的调查将为了解学生的“家庭支持体系”提供信息。）

三、健康状况（了解学生心理状况是否有生理因素）

1.你上一次身体检查的时间是：___2014_____年___9______月

2.你认为自己现在的健康状况：（）非常好（√）良好（）一般（）较差

3.你是否接受过任何医学治疗（包括现在）？（√）是（）否

如果接受过医学治疗，诊断的疾病为：____心肌劳损____诊断时间为：_____2014____年所服用药物为：________利心丸__________________________

4.你是否接受过心理咨询或者治疗吗（包括现在）？（）是（√）否

如果接受过，咨询的问题或治疗的疾病为：_____无_____确定的时间为：___无____年

5. 你曾经接触过毒品吗？（）是（√）否

6.你是否曾经考虑过伤害自己的身体或者结束自己的生命？（√）是（）否

7.你觉得自己现在的压力水平是：（）很小的压力（）一般的压力（√）很大的压力

8.你是否定期进行身体锻炼吗？（√）从不锻炼（）偶尔锻炼（）定期锻炼

四、学业/生涯信息（了解学生兴趣爱好、学业表现、初步生涯倾向、生涯成熟度）

小学所在学校：___恐龙山小学______ 初中所在学校：______恐龙山中学_________