5、排泥场围堰检查验收表
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围堰检验批质量验收记录
市政基础设施工程围堰检验批质量验收记录市政验·构-1第页共页工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目负责人项目技术负责人分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位/区段检验批容量施工及验收依据《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141验收项目设计要求或规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1围堰结构形式和围堰高度、堰底宽度、堰顶宽度以及悬臂桩式围堰板桩入土深度符合设计要求；第4.7.1-1条2堰体稳固，变位、沉降在限定值内，无开裂、塌方、滑坡现象，背水面无线流。
第4.7.1-2条一般项目1所用钢板桩、木桩、填筑土石方、围堰用袋等材料符合设计要求和有关标准的规定；第4.7.1-3条2土、袋装土围堰的边坡应稳定、密实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流冲刷；双层桩填芯围堰的内外桩排列紧密一致，芯内填筑材料应分层压实；止水钢板桩垂直，相邻板桩锁口咬合紧密。
第4.7.1-4条3允许偏差围堰中心轴线位置(mm)504堰顶高程(mm)不低于设计要求5堰顶宽度(mm)6边坡(mm)不陡于设计要求7钢板桩、木桩轴线位置(mm)陆上：100水上：200 8钢板桩顶标高(mm)9钢板桩、木桩长度(mm)±10010钢板桩垂直度(mm) 1.0%H,且不大于100施工单位检查结果专业工长：（签名）项目专业质量检查员：（签名）年月日监理单位验收结论专业监理工程师：（签名）年月日注：H指钢板桩的总长度，mm。
围堰检验批质量验收记录
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
注：H指钢板桩总长度，mm
填表说明：
1、检验批容量填写：写出该检验批的围堰长度或钢板桩根数。
2、最小/实际检查数量栏中，实际检查数量：按实填写；最小数量填写：按围堰长度算的为10cm，按钢板桩根数为20。
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
围堰检验批质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范GB》 50141-2008
验收依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB 50141-2008
验收项目
设计要求及规范规定
应稳定、密实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流冲刷
最小：
实际：
双层桩填芯围堰
内外桩排列紧密一致，芯内填筑材料应分层压实
止水钢板桩
垂直，相邻板桩锁扣咬合紧密
3
围堰中心轴线位置
50mm
最小：
实际：
4
堰顶高程
班组长：
分包单位项目质检员：
项目部质检员：
年 月 日
最小：
实际：
5
堰顶宽度
设计要求：
最小：
实际：
6
边坡
设计要求：
最小：
实际：
7
钢板桩、木桩轴线位置
陆上：100mm；水上200mm
最小：
实际：
8
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
注：H指钢板桩总长度，mm
填表说明：
1、检验批容量填写：写出该检验批的围堰长度或钢板桩根数。
2、最小/实际检查数量栏中，实际检查数量：按实填写；最小数量填写：按围堰长度算的为10cm，按钢板桩根数为20。
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
围堰检验批质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范GB》 50141-2008
验收依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB 50141-2008
验收项目
设计要求及规范规定
应稳定、密实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流冲刷
最小：
实际：
双层桩填芯围堰
内外桩排列紧密一致，芯内填筑材料应分层压实
止水钢板桩
垂直，相邻板桩锁扣咬合紧密
3
围堰中心轴线位置
50mm
最小：
实际：
4
堰顶高程
班组长：
分包单位项目质检员：
项目部质检员：
年 月 日
最小：
实际：
5
堰顶宽度
设计要求：
最小：
实际：
6
边坡
设计要求：
最小：
实际：
7
钢板桩、木桩轴线位置
陆上：100mm；水上200mm
最小：
实际：
8
钢围堰检验批质量验收记录表
1° 1/50 15 mm
6 3 15 0.2° 20 13
9 5 19 0.8° 16 9
11 7 / 0.5° 20 10
3 3 / 0.9° 21 10
8 4 / 0.5° 19 8
施工作业人员 质量责任登记
监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
合格
施工单位检查 评定结果
检查评定合格。
1 钢板桩插打、就位
第6.2.5条
测量检查，钢板桩倾斜度为xx%、xx%，上下口宽 度差为XXmm，符合验标要求。
双 拼 平面直径
±d/800
23
25
17
13
24
壁
井箱高差
10 mm
3
5
7
3
4
钢 装 顶面高差 围
20 mm
13
15
7
12
9
一2堰
倾斜度
h/50
23
14
21
22
18
允 就 中 顶面
230
主 2 钢板桩围堰安装 控 项 目 3 双壁钢围堰安装
4 吊箱围堰安装
第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条
振动锤打至设计标高，内撑采用双排45c工字钢， 符合设计要求。
隔舱板、环行板对齐后焊接，对焊缝进行了渗透 试验，无渗水现象。围堰底面高程正确。符合设 计要求。
箱体高程正确，整体牢固可靠，接缝处无渗水现 象，符合设计要求。
钢围堰检验批质量验收记录表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003来自施工质量验收标准的规定
6 3 15 0.2° 20 13
9 5 19 0.8° 16 9
11 7 / 0.5° 20 10
3 3 / 0.9° 21 10
8 4 / 0.5° 19 8
施工作业人员 质量责任登记
监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
合格
施工单位检查 评定结果
检查评定合格。
1 钢板桩插打、就位
第6.2.5条
测量检查，钢板桩倾斜度为xx%、xx%，上下口宽 度差为XXmm，符合验标要求。
双 拼 平面直径
±d/800
23
25
17
13
24
壁
井箱高差
10 mm
3
5
7
3
4
钢 装 顶面高差 围
20 mm
13
15
7
12
9
一2堰
倾斜度
h/50
23
14
21
22
18
允 就 中 顶面
230
主 2 钢板桩围堰安装 控 项 目 3 双壁钢围堰安装
4 吊箱围堰安装
第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条
振动锤打至设计标高，内撑采用双排45c工字钢， 符合设计要求。
隔舱板、环行板对齐后焊接，对焊缝进行了渗透 试验，无渗水现象。围堰底面高程正确。符合设 计要求。
箱体高程正确，整体牢固可靠，接缝处无渗水现 象，符合设计要求。
钢围堰检验批质量验收记录表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003来自施工质量验收标准的规定
围堰现场验收记录表
秦淮河船闸扩容改造工程建设项目
上、下围堰现场施工质量验收记录表
施工单位江苏省交通工程集团有限公司合同号：QHH-TJ
监理单位江苏科兴工程建设监理有限公司分部工程名称：临时围堰
陆上围堰填筑层次（标高）
项 目
质量情况
检验意见
主要项目
1
围堰的基底处理应满足设计要求
2
围堰抛填程序和速率应满足设计要求
3
填料的规格和质量应满足设计要求
4
分层施工的接茬处理应满足设计要求
项 目
允许偏差
（ mm ）
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
实测项目
1
围堰轴线位置00
3
顶部宽度
±150
4
顶部高程
±15
5
填土厚度
0，+50
实测项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %
结论
质检工程师：
结论
监理工程师：
上、下围堰现场施工质量验收记录表
施工单位江苏省交通工程集团有限公司合同号：QHH-TJ
监理单位江苏科兴工程建设监理有限公司分部工程名称：临时围堰
陆上围堰填筑层次（标高）
项 目
质量情况
检验意见
主要项目
1
围堰的基底处理应满足设计要求
2
围堰抛填程序和速率应满足设计要求
3
填料的规格和质量应满足设计要求
4
分层施工的接茬处理应满足设计要求
项 目
允许偏差
（ mm ）
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
实测项目
1
围堰轴线位置00
3
顶部宽度
±150
4
顶部高程
±15
5
填土厚度
0，+50
实测项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %
结论
质检工程师：
结论
监理工程师：
表10.10.1临时围堰检验批质量验收记录
施工单位自检记录
监理(建设)单位
验收记录
类别
序号
检验项目
质量标准
主
控
项
目
1
堰基基槽处理
地质应符合设计要求，杂质清理干净
2
排水及降水设施
应符合
设计要求
3
集、排水沟
位置、截面尺寸、排水坡度应符合施工措施要求
4
堰体
填筑
材料
水上堰体填土
干密度
应符合设计和施工措施要求
水下堰体
填袋装黄泥
或袋装混凝土
应符合设计和施工措施要求
2
堰体
开挖
坡度偏差
应符合设计和施工措施要求
长度偏差
-200～+400mm
底标高偏差
-300mm～+200mm
3
中心线位移
±300mm
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年 月日
临时围堰检验批质量验收记录
表10.10.1工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分：土建工程》
DL/T 5210.1-2012
专业工长
(施工员)
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
临时围堰检验批质量验收记录（续）
表10.10.1续工程编号：
单位(子单位)
监理(建设)单位
验收记录
类别
序号
检验项目
质量标准
主
控
项
目
1
堰基基槽处理
地质应符合设计要求，杂质清理干净
2
排水及降水设施
应符合
设计要求
3
集、排水沟
位置、截面尺寸、排水坡度应符合施工措施要求
4
堰体
填筑
材料
水上堰体填土
干密度
应符合设计和施工措施要求
水下堰体
填袋装黄泥
或袋装混凝土
应符合设计和施工措施要求
2
堰体
开挖
坡度偏差
应符合设计和施工措施要求
长度偏差
-200～+400mm
底标高偏差
-300mm～+200mm
3
中心线位移
±300mm
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年 月日
临时围堰检验批质量验收记录
表10.10.1工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分：土建工程》
DL/T 5210.1-2012
专业工长
(施工员)
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
临时围堰检验批质量验收记录（续）
表10.10.1续工程编号：
单位(子单位)
围堰检查表格 - 公司检查
分项目部意见：
质检员：
技术质量部：
总工程师：
项目部负责人：
公司检查意见：
技术质量部：
安环部：
工程管理部：
本表一式两份，使用单位一份，技术质量部存档一份
每节
检查质保书
2
钢板厚
+3
每节
用尺量
3
节段长
±5
每节
用尺量
4
节段宽
±5
每节
用尺量
5
节段壁厚
±5
每节
用尺量
6
节段垂直度
5‰
每节
用尺量
7
面板表面平整度
3
每节
用靠尺量
8
面板表面锈蚀情况
无锈蚀
每节
目测和小锤敲击
9
焊接用电焊条
等强钢材
每条
检查质保书
10
焊缝尺寸
符合设计
每条
用尺量
11
焊缝密实度
无渗透
每条
煤油渗透检测
商合杭铁路芜湖长江公铁大桥
1#主墩钢围堰制作检查验收记录
（编号：安检号）
设备名称：钢围堰底节使用功能：1#墩基础施工
使用单位：中铁大桥局商合杭铁路芜湖长江公铁大桥项目经理部
使用地点：芜湖市鸠江区二坝镇检查日期：Байду номын сангаас016年月日
序号
检查项目
允许偏差
（mm）
检查情况
检查频率
检查方法
备注
1
钢板材质
Q235B
质检员：
技术质量部：
总工程师：
项目部负责人：
公司检查意见：
技术质量部：
安环部：
工程管理部：
本表一式两份，使用单位一份，技术质量部存档一份
每节
检查质保书
2
钢板厚
+3
每节
用尺量
3
节段长
±5
每节
用尺量
4
节段宽
±5
每节
用尺量
5
节段壁厚
±5
每节
用尺量
6
节段垂直度
5‰
每节
用尺量
7
面板表面平整度
3
每节
用靠尺量
8
面板表面锈蚀情况
无锈蚀
每节
目测和小锤敲击
9
焊接用电焊条
等强钢材
每条
检查质保书
10
焊缝尺寸
符合设计
每条
用尺量
11
焊缝密实度
无渗透
每条
煤油渗透检测
商合杭铁路芜湖长江公铁大桥
1#主墩钢围堰制作检查验收记录
（编号：安检号）
设备名称：钢围堰底节使用功能：1#墩基础施工
使用单位：中铁大桥局商合杭铁路芜湖长江公铁大桥项目经理部
使用地点：芜湖市鸠江区二坝镇检查日期：Байду номын сангаас016年月日
序号
检查项目
允许偏差
（mm）
检查情况
检查频率
检查方法
备注
1
钢板材质
Q235B
围堰检验批质量验收记录
9
钢板桩、木桩长度（mm）
10 钢板桩垂直度（mm）
±100
1.0%H，且 不大于100
1/1 1/1
抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处
100% 100%
施工单位 检查结果
专业工长：(签 名)
主控项目全部合格,一般项目符合验收规范要求。
×××
项目专业质量检查员：(签名) ××× 2019年×月×日
市政基础设施工程
围堰检验批质量验收记录
市政验·构-1 第 × 页，共 × 页
工程名称
111
单位工程名称
星云路排水泵站建设工程
施工单位
××市政工程有限公司
分包单位
/
项目负责人 分部(子分部)工程名
称 验收部位/区段
××× 地基与基础工程（土石方） 围堰检验批质量验收记录
项目技术负责人 分项工程名称
检验批容量
监理单位 验收结论
主控项目和一般项目均合格,有完整的施工操作依据、质量验收记录，同意验收。
专业监理工程师：(签名)
×××
2019年×月×日
注：H指钢板桩的总长度，mm。
实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流
2
冲刷；双层桩填芯围堰的内外桩排列 紧密一致，芯内填筑材料应分层压
第4.7.1-4条
/
/
实；止水钢板桩垂直，相邻板桩锁口
咬合紧密
检查 结果 √ √ √
/
3 一
般4 项
目5
围堰中心轴线位置（mm） 堰顶高程（mm） 堰顶宽度（mm）
6
允 许
边坡（mm）
7
偏 差
钢板桩、木桩轴线位置（mm）
目 2 无开裂、塌方、滑坡现象，背水面无 第4.7.1-2条
钢围堰检验批质量验收记录表
目录
钢围堰检验批质量验收记录表 (2)
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） (3)
钢筋（连接与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） (4)
模板及支架检验批质量验收记录表 (5)
混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） (6)
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） (7)
混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ） (8)
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） (9)
基坑回填检验批质量验收记录表 (10)
吉图珲铁路客运专线
钢围堰检验批质量验收记录表
吉图珲铁路客运专线
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
吉图珲铁路客运专线
钢筋（连接与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
模板及支架检验批质量验收记录表
[承台] 03010502□□□□
混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[承台] 03010504□□□□
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[承台] 03010504□□□
混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
[承台] 03010504□□□□
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
[承台] 03010504□□□□
基坑回填检验批质量验收记录表
[承台] 03010504□□□□。
围堰检验批质量验收记录
第4.7.1-1条
控
板
项
堰体稳固，变位，沉降在限定值
目 2 内，无开裂、塌方、滑坡现象， 第4.7.1-2条
背水面无线流
施工与质量验收规范的规定 所用钢板桩、木桩、填筑土石方
不合格点的实测 偏差值或实测值
应测 点数
合格 点数
合格 率 (%)
1
、 围堰用袋等材料符合设计要求和
第4.7.1-3条
有土、袋装土围堰的边坡应稳定、
不低于设计 要求
不陡于实际 要求
0
8 差 钢板桩顶标高(mm)
9
钢板桩、木桩长度(mm)
10 钢板桩垂直度(mm) H=
0
±100 1.0%H，且 不大于100
平均合格率(%)
施工 单位 检查 意见
质检员：
年月日
监理 单位 验收 结论
监理工程师：年月日 Nhomakorabea堰
监理单位 验收记录
月日
工程名称
围堰检验批质量验收记录
市政质检·4·1 第 1 页,共 1 页
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
土石方与地基处理
分项工程名称
围堰
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
CB50141-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
围堰结构形式很围堰高度、堰底
主
1
宽 度，堰顶宽度以及悬臂桩式围堰
密实、堰内边坡平整、堰外边坡
耐水流冲刷；双层桩填芯围堰的
2 内外桩排列紧密一致，芯内填筑 第4.7.1-4条
材料应分层压实；止水钢板垂
围堰临时工程验收表
围堰临时工程验收表
围堰临时工程验收表
工程名称：XXXX 合同编号：XXXX 围堰位置：XXXX 围堰型式检查项目：
1.土料土质
2.堰顶高程
3.土围堰堰底清障、清淤
4.堰顶宽度
5.堰后渗漏水
6.桩材质量
7.桩底高程
8.木桩（钢桩）
9.围堰
10.桩顶高程
11.围堰顶宽
12.围檀拉杆
13.堰后渗漏水
14.堰顶宽度
15.桩材质量
16.土桩结合围堰桩底高程
17.桩顶高程
18.堰后渗漏水
施工单位自查意见：
监理单位检查意见：
联合验收小组意见：
质量要求：
1.符合设计和规范要求
2.不低于设计高程（▽4.5m）
3.符合设计要求
4.不小于设计宽度(3m)
5.无渗漏水或渗水微量且清澈
6.直径、长度符合设计要求
7.符合设计要求
8.不低于设计要求
9.不小于设计宽度(2.5m)
10.符合设计要求
11.无渗漏水或渗水微量且清澈
12.不小于设计宽度(3m)
13.直径、长度符合设计要求
14.符合设计要求
15.不低于设计要求
16.无渗漏水或渗水微量且清澈
检查结果：
终检人：XXXX年XX月XX日
监理工程师：XXXX年XX月XX日项目法人（代表）联合验收小组签名设计单位（代表）监理单位。
5排泥场围堰检查验收表
在人畜经常通行的区域，围堰临水侧设置安全防护栏及安全警示标志
排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施,严防触电事故发生
现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班
定期进行沉降观测
取土坑距围堰坡脚距离大于3m
7
其他
不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰
在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土，更，不连续贯通
外坡脚不得有渗水
8
记录
有定期巡查维护记录及沉降观测记录
验收结论
验收日期：年月曰
总承包单位
专业承包单位
监理ห้องสมุดไป่ตู้位
专项方案编制人：（签名）
专项方案编制人：（签名）
专业监理工程师：（签名）
加收员参验人
项目技术负责人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
总监理工程师：
项目负责人：（签名）
（项目章）
项目负责人：（签名）
工程名称
宣城市水阳江城区段生态蓄水工程影响处理一期工程二标段
施工单位
寿州水电
项目负责人
胡新宽
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
压实度
满足设计要求
2
顶高程和断面尺寸
满足设计要求
3
封闭
围堰己封闭
4
泄水口
泄水口数量、位置、底高程满足要求
泄水口泥浆浓度符合要求
5
出泥口
出泥口距离内坡脚保持安全距离
6
安全管理
（项目章）
（签名）
排泥场围堰检查验收表
说明：本表•式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各•份。
排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施,严防触电事故发生
现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班
定期进行沉降观测
取土坑距围堰坡脚距离大于3m
7
其他
不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰
在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土，更，不连续贯通
外坡脚不得有渗水
8
记录
有定期巡查维护记录及沉降观测记录
验收结论
验收日期：年月曰
总承包单位
专业承包单位
监理ห้องสมุดไป่ตู้位
专项方案编制人：（签名）
专项方案编制人：（签名）
专业监理工程师：（签名）
加收员参验人
项目技术负责人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
总监理工程师：
项目负责人：（签名）
（项目章）
项目负责人：（签名）
工程名称
宣城市水阳江城区段生态蓄水工程影响处理一期工程二标段
施工单位
寿州水电
项目负责人
胡新宽
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
压实度
满足设计要求
2
顶高程和断面尺寸
满足设计要求
3
封闭
围堰己封闭
4
泄水口
泄水口数量、位置、底高程满足要求
泄水口泥浆浓度符合要求
5
出泥口
出泥口距离内坡脚保持安全距离
6
安全管理
（项目章）
（签名）
排泥场围堰检查验收表
说明：本表•式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各•份。
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 主 1 控 项 目 2 围堰结构形式和围堰高度 、堰底宽度、堰顶宽度以 及悬臂桩式围堰板桩入土 深度符合设计要求 堰体稳固，变位、沉降在 限定值内，无开裂、塌方 、滑坡现象，背水面无线 流 所用钢板桩、木桩、填筑 土石方、围堰用袋等材料 符合设计要求和有关标准 的规定 土、袋装土围堰、堰内边 坡、双层桩填芯围堰、止 水钢板应符合设计要求 围堰中心轴线位置 堰顶高程 堰顶宽度 一 般 项 目 3 围 堰 施 工 允 许 偏 差 边坡 分包项目经理 施工单位检查评定记录 1 分部工程名称 专业工长 1 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 分项工程名称 项目经理 001
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年
月
日
第4.7.1.1条
第4.7.1.2条
1
第4.7.1.3条
2
第4.7.1.4条 50 不低于设计要求 不低于设计要求 不陡于设计要求 陆上：100； 水上 200 陆上：100 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格顶标高 水上 200 钢板桩、木桩长度 钢板桩垂直度 ±100 1.0％H， 且不大于100
编号： 工程名称 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 主 1 控 项 目 2 围堰结构形式和围堰高度 、堰底宽度、堰顶宽度以 及悬臂桩式围堰板桩入土 深度符合设计要求 堰体稳固，变位、沉降在 限定值内，无开裂、塌方 、滑坡现象，背水面无线 流 所用钢板桩、木桩、填筑 土石方、围堰用袋等材料 符合设计要求和有关标准 的规定 土、袋装土围堰、堰内边 坡、双层桩填芯围堰、止 水钢板应符合设计要求 围堰中心轴线位置 堰顶高程 堰顶宽度 一 般 项 目 3 围 堰 施 工 允 许 偏 差 边坡 分包项目经理 施工单位检查评定记录 1 分部工程名称 专业工长 1 施工班组长 监理（建设） 单位验收记录 分项工程名称 项目经理 001
施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年
月
日
第4.7.1.1条
第4.7.1.2条
1
第4.7.1.3条
2
第4.7.1.4条 50 不低于设计要求 不低于设计要求 不陡于设计要求 陆上：100； 水上 200 陆上：100 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 合格顶标高 水上 200 钢板桩、木桩长度 钢板桩垂直度 ±100 1.0％H， 且不大于100
土石围堰检查评分表 土石围堰检查表
15
1.11.4
□
围堰
填筑
1.11.4.1围堰填筑前未办理河道施工通航备案手续，扣10分
1.11.4.2围堰填筑未分层进行，扣5分
1.11.4.3未将堰底河床处的树根、石块、杂物清除干净，扣5分
1.11.4.4围堰基础清理未在小围堰保护下进行，扣5分
1.11.4.5堰体范围内的水井、泉眼、地道等未进行处理，扣10分；未经验收形成记录，扣5分
10
合计分数
100
评价意见：
检查人员：检查日期：
1.11.1.1未按规定设置水位标尺，扣10分
1.11.5.3未记录各时间段的水位情况，扣5分
10
1.11.6
□
检查
验收
1.11.6.1围堰施工完毕未办理验收手续或无验收记录，扣10分
1.11.6.2验收内容和指标未量化或未经责任人签字确认，扣5分
1.11.6.3验收合格后未在明显位置悬挂验收合格牌，扣3分
1.11.3.2围堰高度不满足挡水安全要求，扣15分
1.11.3.3围堰填筑宽度不符合专项施工方案要求或不能有效抵抗水压和流水冲刷，扣10分
1.11.3.4围堰外侧迎水面无有效的防冲刷措施，扣10分
1.11.3.5围堰填筑内侧坡脚到基坑开挖边缘距离不符专项施工方案要求，扣10分
1.11.3.6堰身内外边坡坡率不符合专项施工方案要求，扣5分
10
1.11.7
□
安全
防护
1.11.7.1围堰作业区域未设置安全警戒标识或无隔离措施，扣10分
1.11.7.2围堰上下游100m处未设置航行标志
1.11.7.3围堰周围未设置安全警示标志，扣5分
1.11.7.4未设置夜间警示灯，扣5分
1.11.4
□
围堰
填筑
1.11.4.1围堰填筑前未办理河道施工通航备案手续，扣10分
1.11.4.2围堰填筑未分层进行，扣5分
1.11.4.3未将堰底河床处的树根、石块、杂物清除干净，扣5分
1.11.4.4围堰基础清理未在小围堰保护下进行，扣5分
1.11.4.5堰体范围内的水井、泉眼、地道等未进行处理，扣10分；未经验收形成记录，扣5分
10
合计分数
100
评价意见：
检查人员：检查日期：
1.11.1.1未按规定设置水位标尺，扣10分
1.11.5.3未记录各时间段的水位情况，扣5分
10
1.11.6
□
检查
验收
1.11.6.1围堰施工完毕未办理验收手续或无验收记录，扣10分
1.11.6.2验收内容和指标未量化或未经责任人签字确认，扣5分
1.11.6.3验收合格后未在明显位置悬挂验收合格牌，扣3分
1.11.3.2围堰高度不满足挡水安全要求，扣15分
1.11.3.3围堰填筑宽度不符合专项施工方案要求或不能有效抵抗水压和流水冲刷，扣10分
1.11.3.4围堰外侧迎水面无有效的防冲刷措施，扣10分
1.11.3.5围堰填筑内侧坡脚到基坑开挖边缘距离不符专项施工方案要求，扣10分
1.11.3.6堰身内外边坡坡率不符合专项施工方案要求，扣5分
10
1.11.7
□
安全
防护
1.11.7.1围堰作业区域未设置安全警戒标识或无隔离措施，扣10分
1.11.7.2围堰上下游100m处未设置航行标志
1.11.7.3围堰周围未设置安全警示标志，扣5分
1.11.7.4未设置夜间警示灯，扣5分
钢围堰检验批质量验收记录表
新建海南西环铁路
钢围堰检验批质量验收记录表
03010901 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 桥梁单位工程 桩基承台 钢围堰 中铁xx局集团有限公司xx铁路xx标项目经理部 验收部位 项目负责人 11号墩 赵今礼 监理单位 验收记录
施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 围堰材料及结构 钢板桩围堰安装 双壁钢围堰安装 吊箱围堰安装 钢板桩插打、就位 双 壁 钢 围 堰 允 许 偏 差 吊 箱 围 堰 允 许 偏 差 拼 装 平面直径 井箱高差 顶面高差 倾斜度 就 位 中 心位 置 长 顶面 h/50+250mm 底面 2° 长1/700 宽1/700 对角线1/500 1° 1/50 15 mm 第6.2.1条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 ±d/800 10 mm 20 mm h/50
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003 施工单位检查评定记录 围堰材料为鞍IV型钢板桩，桩长Xm，宽XXmm，壁 厚XXmm，符合设计要求。 振动锤打至设计标高，内撑采用双排45c工字钢， 符合设计要求。 隔舱板、环行板对齐后焊接，对焊缝进行了渗透 试验，无渗水现象。围堰底面高程正确。符合设 计要求。 箱体高程正确，整体牢固可靠，接缝处无渗水现 象，符合设计要求。 测量检查，钢板桩倾斜度为xx%、xx%，上下口宽 度差为XXmm，符合验标要求。 23 3 13 23 230 130 1.2° 6 3 15 0.2° 20 13 25 5 15 14 215 150 0.8° 9 5 19 0.8° 16 9 17 7 7 21 170 80 1.5° 11 7 / 0.5° 20 10 13 3 12 22 210 120 0.9° 3 3 / 0.9° 21 10 24 4 9 18 140 100 0.5° 8 4 / 0.5° 平面扭角 内 侧平 宽 面 对角线 围堰中线扭角 围堰倾斜度 围堰作承台外模 时，轴线偏位
钢围堰检验批质量验收记录表
03010901 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 桥梁单位工程 桩基承台 钢围堰 中铁xx局集团有限公司xx铁路xx标项目经理部 验收部位 项目负责人 11号墩 赵今礼 监理单位 验收记录
施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 围堰材料及结构 钢板桩围堰安装 双壁钢围堰安装 吊箱围堰安装 钢板桩插打、就位 双 壁 钢 围 堰 允 许 偏 差 吊 箱 围 堰 允 许 偏 差 拼 装 平面直径 井箱高差 顶面高差 倾斜度 就 位 中 心位 置 长 顶面 h/50+250mm 底面 2° 长1/700 宽1/700 对角线1/500 1° 1/50 15 mm 第6.2.1条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 ±d/800 10 mm 20 mm h/50
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003 施工单位检查评定记录 围堰材料为鞍IV型钢板桩，桩长Xm，宽XXmm，壁 厚XXmm，符合设计要求。 振动锤打至设计标高，内撑采用双排45c工字钢， 符合设计要求。 隔舱板、环行板对齐后焊接，对焊缝进行了渗透 试验，无渗水现象。围堰底面高程正确。符合设 计要求。 箱体高程正确，整体牢固可靠，接缝处无渗水现 象，符合设计要求。 测量检查，钢板桩倾斜度为xx%、xx%，上下口宽 度差为XXmm，符合验标要求。 23 3 13 23 230 130 1.2° 6 3 15 0.2° 20 13 25 5 15 14 215 150 0.8° 9 5 19 0.8° 16 9 17 7 7 21 170 80 1.5° 11 7 / 0.5° 20 10 13 3 12 22 210 120 0.9° 3 3 / 0.9° 21 10 24 4 9 18 140 100 0.5° 8 4 / 0.5° 平面扭角 内 侧平 宽 面 对角线 围堰中线扭角 围堰倾斜度 围堰作承台外模 时，轴线偏位
施工围堰验收表
施工围堰验收表
施工围堰验收表是用于记录围堰施工质量的表格，通常包括围堰高度、宽度、深度、材料、施工质量等方面的内容。
验收表应该由施工方和监理方共同填写，并在验收合格后盖章签字。
具体验收标准可能因不同的围堰类型和施工环境而有所不同，但一般应包括以下几个方面:
1. 围堰材料是否符合要求，如厚度、强度、吸水性等;
2. 围堰高度、宽度、深度是否达到设计要求;
3. 围堰施工是否符合规范要求，如止水措施、防腐措施等;
4. 围堰施工质量是否符合要求，如表面光滑度、密实度等;
5. 是否存在安全隐患，如漏水、漏气等。
在验收表上记录围堰施工质量时，应包括以下内容:
1. 围堰高度、宽度、深度;
2. 围堰材料;
3. 止水措施、防腐措施等是否符合要求;
4. 施工质量是否符合要求，如表面光滑度、密实度等;
5. 是否存在安全隐患，如漏水、漏气等。
验收表的记录应该真实、准确、客观，以便为今后的维护和管理提供依据。
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
钢板桩垂直度
1.0％H， 且不大于100
合格率 合格率
施工单位检查 评定结果
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年月日 年月日
001
监理（建设） 单位验收记录
年月日 年月日
4.7.1 围堰分项工程质量验收记录表
工程名称 施工单位
营口北海新城区基础设施建设工 程
分部工程名称
专业工长
编号：
001
分项工程名称
项目经理
验收批名称、部位
z
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
主 控
1
项
目
2
1 2
围堰结构形式和围堰高度 、堰底宽度、堰顶宽度以 及悬臂桩式围堰板桩入土
深度符合设计要求 堰体稳固，变位、沉降在 限定值内，无开裂、塌方 、滑坡现象，背水面无线
流 所用钢板桩、木桩、填筑 土石方、围堰用袋等材料 符合设计要求和有关标准
的规定 土、袋装土围堰、堰内边 坡、双层桩填芯围堰、止
水钢板应符合设计要求
第4.7.1.1条 第4.7.1.2条 第4.7.1.3条 第4.7.1.4条
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
围堰中心轴线位置
50
合格率
堰顶高程
不低于设计要求
一 般 项 目
3
堰顶宽度
不低于设计要求
围
边坡
不陡于设计要求
堰
施
陆上：100；
工 钢板桩、木桩轴线
允
位置
许
临时围堰检验批质量验收记录
土下堰体填笼装 毛石等
应符合设计和施工措施要求
5
背水面及坡脚反滤层材 料、层次、厚度、标高 及坡度
应符合设计和施工措施要求
6
迎水面防渗墙材料、厚 度、标高及坡度
应符合设计和施工措施要求
7
水下堰体填土品种、规 格、干密度
应符合设计和施工措施要求
8
堰体 填筑
填土分段节槎
应符合设计和施工措施要求
填土分层厚度
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年 月曰
精品文档
临时围堰检验批质量验收记录
表9.10.1编号:
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准 名称及编号
电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程
DL/T5210.1一2005
专业工长 （施工员）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
应符合设计和施工措施要求
般 项 目
1
堰体 填筑
坡度偏差
应大于设计坡度值
顶标高偏差
±200mm
长度偏差
+400mm〜200mm
2
堰体 开挖
坡度偏差
应符合设计和施工措施要求
长度偏差
+400mm〜200mm
底标高偏差
+200mm〜300mm
3
中心线位移
±300mm
施工单工单位自检记录
监理（建设）单位验收记录
主
1 :
堰基基槽处理
地质应符合设计要求，杂质清理 干净
应符合设计和施工措施要求
5
背水面及坡脚反滤层材 料、层次、厚度、标高 及坡度
应符合设计和施工措施要求
6
迎水面防渗墙材料、厚 度、标高及坡度
应符合设计和施工措施要求
7
水下堰体填土品种、规 格、干密度
应符合设计和施工措施要求
8
堰体 填筑
填土分段节槎
应符合设计和施工措施要求
填土分层厚度
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年 月曰
精品文档
临时围堰检验批质量验收记录
表9.10.1编号:
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准 名称及编号
电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程
DL/T5210.1一2005
专业工长 （施工员）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
应符合设计和施工措施要求
般 项 目
1
堰体 填筑
坡度偏差
应大于设计坡度值
顶标高偏差
±200mm
长度偏差
+400mm〜200mm
2
堰体 开挖
坡度偏差
应符合设计和施工措施要求
长度偏差
+400mm〜200mm
底标高偏差
+200mm〜300mm
3
中心线位移
±300mm
施工单工单位自检记录
监理（建设）单位验收记录
主
1 :
堰基基槽处理
地质应符合设计要求，杂质清理 干净
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外坡脚不得有渗水
8
记录
有定期巡查维护记录及沉降观测记录
验收结论
验收日期： 年月日
参加验收人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专业监理工程师：
（签名）
工程名称
宣城市水阳江城区段生态蓄水工程影响处理一期工程二标段
施工单位
寿州水电
项目负责人
胡新宽
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
压实度
满足设计要求
2
顶高程和断面尺寸
满足设计要求
3
封闭
围堰已封闭
4
泄水口
泄水口数量、位置、底高程满足要求
泄水口泥Hale Waihona Puke 浓度符合要求5出泥口
出泥口距离内坡脚保持安全距离
6
安全管理
总监理工程师：
（签名）
排泥场围堰检查验收表
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
在人畜经常通行的区域，围堰临水侧设置安全防护栏及安全警示标志
排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施，严防触电事故发生
现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班
定期进行沉降观测
7
其他
取土坑距围堰坡脚距离大于3m
不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰
在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土埂，不连续贯通
8
记录
有定期巡查维护记录及沉降观测记录
验收结论
验收日期： 年月日
参加验收人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专业监理工程师：
（签名）
工程名称
宣城市水阳江城区段生态蓄水工程影响处理一期工程二标段
施工单位
寿州水电
项目负责人
胡新宽
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
压实度
满足设计要求
2
顶高程和断面尺寸
满足设计要求
3
封闭
围堰已封闭
4
泄水口
泄水口数量、位置、底高程满足要求
泄水口泥Hale Waihona Puke 浓度符合要求5出泥口
出泥口距离内坡脚保持安全距离
6
安全管理
总监理工程师：
（签名）
排泥场围堰检查验收表
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
在人畜经常通行的区域，围堰临水侧设置安全防护栏及安全警示标志
排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施，严防触电事故发生
现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班
定期进行沉降观测
7
其他
取土坑距围堰坡脚距离大于3m
不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰
在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土埂，不连续贯通