实验室学生使用申请表
学生实验室使用申请书
学生实验室使用申请书尊敬的实验室管理员：我是XX学校的一名在校学生，我写信向您申请使用学校实验室进行科学实验。
首先，我想向您介绍一下我的身份背景。
我是XX专业的学生，对科学研究充满了浓厚的兴趣。
自从进入大学以来，我一直致力于提高自己的科学实验技能，并努力在实验室中将理论知识与实践相结合。
通过积极参与专业课程以及相关实验项目，我在实验室应用方面积累了一定的经验。
我特此向您申请使用学校实验室进行我的科学实验项目。
以下是我申请使用实验室的基本情况：1. 申请实验室：我希望申请使用XX实验室进行我的科学实验项目。
该实验室设备齐全，环境条件良好，适合我的研究需求。
2. 科学实验目的：我的科学实验目的是研究XXX。
通过实验，我希望深入了解XXX，并验证我在实验室课程中所学到的理论知识。
3. 实验计划：我已经制定了详细的实验计划，包括实验设计、操作流程、所需材料和设备，以及数据处理和分析方法等。
我将确保实验过程安全可靠，并遵守实验室管理规定。
4. 使用时间：我计划使用实验室的时间段为每周X至每周X的XX时至XX时。
希望能获得您的批准，并在该时间段内使用实验室。
5. 安全措施：为确保实验过程的安全，我将遵守实验室安全规范，佩戴个人防护装备，并妥善保管和使用实验室设备。
6. 风险评估：对于我的实验项目，我已经进行了风险评估，并采取相应的安全措施以减少实验过程中可能出现的风险。
我诚挚希望您能够批准我的实验室使用申请，使我能够在实验室中进行我的科学实验项目。
我将严格遵守实验室管理规定，并努力确保实验过程的安全性和准确性。
谢谢您对我的支持与理解！我期待着您的回复。
此致敬礼XX学生。
实验室向本科生开放申请表
实验室名称
所在单位
实验室地址三元里校区 □ 大学城校区 □
负责人
职务/职称
联系电话
联系人
联系电话
实
验
室
简
介
（学术带头人、研究方向及目前正在进行的研究项目简要介绍）
带
教
人
员
简
况①
姓 名
职 称
专 业 领 域
每学期
接受学
生人数②
对本科生要 求
实验室负
责人意见
签名： 年 月 日
学院、研
究所审核
签名： 盖章： 年 月 日
教务处
审 核
签名： 盖章： 年 月 日
1带教人员必须具有助理研究员或讲师以 Nhomakorabea职称。2每位带教人员带教的学生最多不能超过2名。
实验室使用申请书
实验室使用申请书尊敬的实验室管理员：我谨向您提交本次实验室使用申请书，希望能够获得使用实验室的机会。
以下是我对本次实验室使用的详细说明：一、实验室使用目的和背景介绍作为一名科学研究人员，我正在进行关于《某某科学课题》的研究。
该课题旨在探索某某领域的新技术，以提高相关产业的发展和创新能力。
实验室作为我开展实验和进行数据分析的基地，对我的研究至关重要。
二、实验室使用时间和地点我计划于2022年6月1日至2023年5月31日，在贵实验室内使用设备和进行实验。
实验室的地点是（具体实验室地址）。
希望能在使用期间得到您的支持和配合。
三、实验室使用需求1. 实验室设备需求：我所需的设备包括但不限于实验室仪器、实验台、计算机及相关软件、实验材料等。
这些设备对于开展我的研究是必不可少的。
2. 实验室空间需求：我需要足够的空间来布置实验装置、存放实验器材和样品。
同时，我也需要准备一些支持设备，如工作台、储物柜等。
3. 安全保障需求：实验室应具备完善的安全设施和保障措施，保证我和同事的人身安全以及实验设备的安全。
我将遵守实验室的安全规定，妥善保管实验室内的设备和物品。
四、实验室使用计划和时间安排在使用实验室期间，我拟按以下计划进行相关实验和研究：1. 6月1日-6月30日：调查研究和前期准备工作，包括文献综述、实验设计、样品准备等；2. 7月1日-8月31日：开始进行实验，收集数据，并进行初步分析；3. 9月1日-4月30日：数据分析和结果整理，编写实验报告；4. 5月1日-5月31日：撰写科研论文及相关工作，为后续的项目推进做准备。
五、实验室使用效益和成果通过本次实验室使用，我将能够深入开展某某领域的科研工作，为相关行业的发展提供有力支撑。
同时，我也希望能够与实验室的其他研究人员进行交流和合作，共同提高科研水平，推动学术进步。
六、实验室使用费用承担作为使用实验室的申请人，我愿意承担实验室使用过程中所产生的费用，包括实验材料的采购和设备的维护、修理费用等。
实验室借用申请书
申请书尊敬的领导：您好!植保科创部作为学院下属部门,以丰富校园文化生活,提高我院学生科技创新意识,增强同学们的动手能力,为我院学生科创活动学习交流提供平台与资源,为学院挖掘培育创新型人才为宗旨和目标,近年来在院领导的带领下持续为我院科创活动发光发热。
为更好的实现这一目的，我们想为学院同学申请两间实验室。
申请原因如下：1、据了解我院有不少学生都有实验意愿，但苦于找实验室困难、实验课无法自主进行实验（有安排的实验任务）等原因，本科生做实验阻碍重重。
２、方便同学们进行实验活动,提高同学们的科研兴趣,鼓励创新意识、提高动手能力。
3、更能培养我院的科研氛围，为同学们今后的科研道路打好基础。
４、以此实验室为起点，我们可以不时邀请老师前来指导,做到真正对学生有益。
5、为学生提供实验室，更树立了科研型院的良好形象,提高在师生心目中的地位。
为更好的实现我们的目的，我们也制定了详细的管理办法:1、与实验室负责老师商议该实验室空余时间，并发布给全院学生。
２、学生申请流程:以个人或小组为单位，填写实验室申请表(附１）,交给科创部负责同学，敲定好时间。
在规定的时间内到达实验室找负责人签到、签退。
3、科创部同学轮流在实验室值班,负责学生签到签退（附３）、实验室卫生以及对做实验同学的规范监督。
4、所有进实验室的同学必须遵守实验室准则（附2),如有仪器损毁等情况,依照该实验室的要求进行赔偿。
5、如有严重违反实验室守则、或有任何违规行为的同学,按学校学院处罚制度执行，并不再予以申请实验室资格。
我们真诚的希望学院领导批准!2017年9月18日植保科创部附1: 植物保护学院实验室申请表附2：实验室使用规则1. 进入实验室,必须严格遵守实验室的各项规章制度。
２. 任何人不得擅自配实验室门的钥匙和用其它工具开门。
3．在实验室内,严禁吃喝吸烟,应保持实验室整洁美观。
４. 严禁穿拖鞋、凉鞋等露脚趾的鞋做实验,进入实验室必须穿实验服。
５. 实验室公用物品用完之后放回原处,以免影响他人使用,不得擅自借出或带出到其它实验室。
实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。
2024年专业实验室使用申请书
2024年专业实验室使用申请书申请人（姓名）：申请单位：联系方式：2024年专业实验室使用申请书尊敬的管理部门：我谨以此函申请使用贵单位的专业实验室，以便开展科研项目并提升学术水平。
我所在单位致力于推动学术研究和技术创新，特此向贵单位提交以下申请，并希望能够得到批准。
一、研究项目概述本次申请旨在开展关于（项目名称）的研究。
该研究项目将主要涉及（简要介绍项目内容）。
二、实验室使用需求1. 实验室资源需求我们希望能够获得以下实验室资源支持：（1）实验室空间：提供足够的实验室空间，用于布置实验设备和研究相关工作。
（2）实验设备：提供所需的专业实验设备，包括但不限于（列举所需设备）。
（3）安全设施：确保实验室配备必要的安全设施，以保证实验过程的安全性。
2. 使用时间安排（1）申请使用的时间范围：从（起始日期）到（结束日期），共计（天数）天。
（2）使用时间段：每天的使用时间为（具体时间段），共计（小时）小时。
三、申请理由1. 研究需求我们的项目需要对（具体研究对象）进行详尽的实验研究，以便深入了解其特性和性能。
贵单位的实验室拥有高质量的实验设备和资源，能够满足我们对研究所需的要求。
2. 专业支持贵单位拥有一支经验丰富且专业素质较高的研究团队，他们的专业知识和经验将对我们的研究产生积极的影响。
通过与贵单位的专家交流和合作，我们希望能够提升自身的研究水平，并将其应用于相关领域。
3. 推动学术进步我们的研究项目具有一定的学术价值，并且有望为相关领域的发展做出贡献。
通过使用贵单位的实验室，我们将能够更好地完成研究工作并取得更为准确和可靠的实验结果，从而推动学术进步和行业发展。
四、申请人责任作为申请人，我们将严格遵守贵单位的实验室管理规定，并对实验室内的设备和资源负责。
同时，我们将确保实验过程的安全性，有效利用实验时间，合理安排实验进程，并保证项目完成后，将实验室恢复到原有状态。
特此申请，如果我们的申请能够得到批准，我们将不胜感激。
实验室对外使用情况登记表
实验室对外使用情况登记表背景介绍为确保实验室设备的安全、科研工作的有序开展，维护实验室正常秩序，特制订此《实验室对外使用情况登记表》。
所有实验室工作人员必须认真遵守，按照规定的程序严格执行。
登记表填写规定1.实验室内设备和用品均必须经过登记方可对外借用。
2.登记表必须详细、准确地填写，涉及设备的借用人、借用时间、借用用途、归还时间等信息，填写后需由实验室管理员审核通过方可进行后续操作。
3.如需对实验室设备或用品进行改动、加工、修理等操作，也必须先在此登记表中报备，经管理员同意后方可进行操作。
4.对于非实验室工作人员的借用，必须经过实验室管理员同意方可进行借用，同时需要领取实验室的《安全注意事项》资料，必须在借用设备前认真阅读并签署确认问题，保证不会对设备造成损坏或人身安全危险。
实施措施表格内容序号设备名称借用时间借用人借用用途归还时间备注1 电子显微镜2021/09/01-2021/09/04 王小明样品检测2021/09/042 实验室专用电脑2021/09/01-2021/09/05张大博数据处理2021/09/053 生化分析仪2021/09/02-2021/09/03 王小明样品检测2021/09/03 仪器损坏4 生物安全柜2021/09/01-2021/09/05 赵小明细胞培养2021/09/05具体步骤1.借用方向实验室管理员提出借用设备的申请。
2.实验室管理员审核借用申请，如审核通过，则由实验室管理员填写登记表。
3.借用方签字确认登记表内容，并在设备借用期间严格遵守实验室设备使用规定，按规定时间归还设备并完成登记表的归还手续。
4.如遇到设备故障或搬运过程中发现设备损坏，请立即通知实验室管理员，并让其及时进行维修或更换。
5.如果是团队培训等非个人需求，需提前向实验室管理员申请，缴付相应的费用，按照规定的程序进行借用。
注意事项1.实验室设备均为昂贵的研究设备，使用过程中必须谨慎操作，严禁私自更改设备配置或拆卸设备。
实验实训中心实验室对外开放使用申请表
年月日
实验中心负责人意见
签字：
年月日
实验中心负责人意见
申请者
姓名
所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
经济管理实验实训中心实验室对外开放使用申请表
编号：Biblioteka 申请者姓名所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
申请使用实验设备的申请书
申请使用实验设备的申请书尊敬的实验设备管理部门，我是XXX学院XXX专业的一名学生，特此向贵部门提交一份使用实验设备的申请书。
我正计划开展一项实验研究项目，使用您部门的相关实验设备能够为我提供必要的技术支持和条件。
在此，我向贵部门提出如下申请：一、实验设备介绍及需求本次实验项目涉及XXXX方向的研究，主要研究内容是XXXX。
为了完成实验目标，我需要使用如下实验设备：1. 设备一：详细介绍设备一的基本信息和功能特点，并说明使用该设备的理由以及所需的时长。
2. 设备二：详细介绍设备二的基本信息和功能特点，并说明使用该设备的理由以及所需的时长。
3. 设备三：详细介绍设备三的基本信息和功能特点，并说明使用该设备的理由以及所需的时长。
请贵部门对上述实验设备进行评估，并确认是否可以满足我的实验需求。
如果有任何问题或者其他设备推荐，请您及时与我联系，以便进行进一步的沟通和协商。
二、实验计划安排在使用实验设备过程中，我将严格按照实验计划进行操作，确保实验的科学性和可行性。
以下是我制定的实验计划安排：1. 实验准备：包括实验前的文献研究和技术咨询，熟悉实验设备的操作手册以及相关安全预防措施。
2. 实验步骤：详细列出实验步骤，包括仪器的调试、试剂的配制和实验数据的记录等。
3. 数据分析与结果呈现：对实验数据进行统计分析，并将结果清晰地以表格、图表等形式呈现出来，便于后续的研究分析。
三、实验设备使用保障为了保障实验设备的安全使用和顺利进行实验工作，我将承诺如下：1. 严格遵守实验室安全规定，确保实验过程安全无事故发生。
2. 按照设备操作手册正确使用设备，保持设备的完好状态。
3. 妥善保管实验设备，确保设备不受损坏或遗失。
4. 按时归还设备，并将实验数据归档整理，供其他需要的同学参考使用。
我对申请表中的内容提供真实准确的承诺，也请贵部门能够审慎考虑我的申请并给予答复。
如有需要，我可以提供其他相关证明材料或者与贵部门面谈。
南京中医药大学药学院教学实验中心开放实验申请表
签字：年 月日
指导老师意见：
签字：年 月日
实验室负责老师审核意见：
签字：年 月日
教学实验中心主任审核意见：
签字：年 月日
*：大学生创新训练计划优先。
附件2南京中医药大学
药学院教学实验中心开放实验申请表
巾请人
班级/教研室
项目来源*
项目名称
一所需仪器设备一
仪器设备名称
Hale Waihona Puke 用途实验所需材料一材料名称
数量
材料名称
数量
所在实验室
使用时间
年 月日~年 月日
请在下方空白处认真抄写以下文字，并签字。
我已阅读《南京中医药大学实验室安全管理办法》，保证遵守相关制度和规定，服从管理人 员安排，未经允许不搬动仪器设备，如违反规定，愿接受相应处罚。
实验室使用申请表
3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全；
4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；
签名： 年 月 日
指
导
教
师
承
诺
1.对学生进行安全教育；
2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导；
3.督促学生按时完成实验项目；
4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任；
实验室使用申请表
（学生用表）
申请人
姓名
所在学院
学号
联系电话
指导教师
姓名
联系电话
使用实验室
使用设备
□否
□是，设备：
借用工具
□否
□是，工具：
是否开通门禁
□否
□是一卡通号___________________
使用时间
实验内容
学
生
承
诺
1.遵守《XX大学实验室规则》、《XX大学学生实验室守则》、《XX大学实验室安全制度》；
5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须场。
签名： 年 月 日
实验室负责人审批
注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。
实验室报名表申报理由
实验室报名表申报理由尊敬的老师:您好!我希望进入实验室学习，特此申请。
通过对学院实验室的了解，我觉得实验室是一个获取知识和培养实践能力的好平台。
而我现在所学的只是一些理论知识，根本没有太多机会去实践，所以我想进入实验室，把自己已学的知识用于实践，并且学习更多的新知识，也锻炼自己的动手能力，为以后的工作奠定基础。
在此之前我也向在实验室的同学了解过实验室的情况，他们说去实验室很苦，很累，任务很重，但是我却不觉得那是在吃苦，而是在为自己的理想而奋斗，为理想而奋斗，我想再苦也会是甜的吧。
并且去实验室做实验也是我的兴趣所在家里我自己也喜欢做一些研究方面的事情，有时在一个房间里以待就是一天。
所以我想进入实验室我也会用同样的精神，同样的心态去对待实验室的学习。
看着我的同学一个个的离开了实验室，我替他们感到失望，为他们不珍惜这个好的学习机会而感到惋惜。
但是我还是决定要加入，是因为我有决心，有毅力，把老师布置给我的作业做完，跟着老师一直干下去，永不退缩。
请老师在实践中考验我吧。
我知道实验室是为了方便那些参加科技竞赛的同学而设立的。
我以前也很想参加一些比赛，虽然也获得过一些奖项，但我还是觉得有很多地方做得不够。
但是如果我能进入实验室学习，我想知识方面的问题应该比较容易解决了，然后再经过我的努力，我就可以更高级的的竞赛以提高自己，锻炼自己。
所以我保证，如果能够进入实验室学习，我一定会踊跃参加比赛锻炼自己的。
希望老师批准我的申请，我一定会遵守实验室的规定，努力学习，不浪费老师给我的机会，争取学到更多有用的东西。
也希望老师能够批准我的加入。
XX系XX班:XXXXXXX年XX月XX日。
实验室使用申请表
实验室使用申请表（学生用）
申请人
联系电话
年级专业
指导教师
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：年 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用备案表（教师用）
备案人
联系电话
实验室名称（房号）
使用理由
使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
备案人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
签名：年 月日
指导教师审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้ 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用申请表（教师用）
申请人
联系电话
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护 实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室使用申请表
申请服务内容
□实验室场地□教师机和投影仪□学生电脑___台
□自带软件安装服务□数据库（）
□软件（）□其他：
实验研发团队负责人申请签字：
签字
20年月日
经济与管理实验教学中心意见：
签字（盖章）
20年月日
注：1.开放时间：周一至周五8:00～17:00
2.使用者原则上一周预约次数不超过2次，每次预约时间不超过4节课。
实验室使用申请表
20年月日
学院
实验项目名称
实验类型
□演示类□验证类□综合类□设计研究类□其他
实验类别
□基础类□专业基础类□专业类□其他
实验适用
专业
实验者类别
□本科□硕士□博士
研发团队
负责人
团队
成员
负责人
手机
电子邮箱
申请使用实□沙河7号学院楼218（46机位）
使用
3.预约电话：学院南路校区实验室：62289020联系人：黄老师
沙河校区实验室：61776552联系人：韩老师
4.使用实验室应严格遵守实验室管理规章制度，保持实验室整洁，并按要求认真填写有关使用记录，爱护仪器设备，如有损坏，应照章赔偿。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
西安医学院基础与转化医学研究所
实验室学生使用申请表
申请人姓名单位（系部）
单位性质（ ）校内 （ ）重点实验室成员单位 （ ）校外 联系电话申请使用期限年月日—年月日
课题来源（ ）国家级 （ ）省级 （ ）市级 （ ）横向 （ ）校 级 （ ）自选
课题名称
（基金编号）
课题承担单位（ ）本所（ ）校内其他系部 （ ）其他学校
使用承诺
1．在使用实验室过程中严格遵守实验室相关管理规章制度，尤其是安全管理制度；
2．服从各实验室管理人员的安排；
3．严格遵守实验室仪器操作规程，爱护仪器设备；如因使用操作不当引起仪器设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知实验管理人员。
未经允许不得携带任何设备进入实验室；
4．实验过程所需耗材，须经各实验室管理人员同意方可使用。
申请人签字： 年 月 日
所需实验室及
大型仪器
带教老师意见
签字（章） 年 月 日
实验室上级主
管部门意见
签字（章） 年 月 日
所长意见
签字（章） 年 月 日
填表说明：如实填写各项内容。
陕西省缺血性心血管疾病重点实验室安全责任书（学生）
为保障教学、科研工作的顺利进行，加强实验室消防、安全工作，预防和减少事故，保护师生员工人身利益和公共财产安全，结合本研究所的工作实际，特签订本责任书。
一、实验室安全管理工作坚持“谁使用，谁负责”的原则，各实验室必须制定消防、安全制度，实行安全责任制。
二、进入我所开展实验的每个人都要签定安全责任书，安全责任到人，没有签定安全责任书不能进入实验室开展实验。
三、进入我所开展实验的学生必须参加基转所的实验室安全考试，考试通过者方可进入实验室，并填写“基础与转化医学研究所实验室使用申请表”。
实验人员必须遵守实验室操作规程和各项安全管理规定。
四、要遵循“谁在岗，谁负责”的原则，各室钥匙原则上由研究所责任人和相关实验室主任保管，学生确因教学、科研需要单独进入实验室开展工作，必须承担安全管理职责。
学生需要在假期、星期日、节假日、夜间进入实验室进行实验，须经研究所责任人同意并完成安全责任委托手续后方可进行，否则各实验室可拒绝提供实验场地和条件。
五、必须严格执行《西安医学院危险物品管理办法》、《西安医学院剧毒药品管理制度》和《西安医学院放射性同位素管理办法》，随领随用，安全管理。
接触细菌、微生物、寄生虫的实验，必须谨慎操作，减少细菌向容器外繁衍的可能及生长途径。
细菌室的废弃物应及时妥善处理，不能随意丢弃。
六、对各种罐装易燃易爆气体、助燃气体、惰性气体、有毒气体要妥善保管，分开存贮；更换或充气时要轻拿、轻放，防止碰撞、拖拉和倾倒；要严格执行操作规程。
压力容器等特种设备使用管理人员必须持证上岗。
七、对使用完和未使用完的化学试剂瓶和玻璃器皿不准随便乱扔、乱放、乱倒，必须集中统一处理。
八、实验室要加强水、电、气的管理，不准超负荷用电，未经用电管理部门允许，严禁非电工人员乱接、乱拉电线和随意在线路上增加用电设备，电源、电闸下禁止摆放易燃物品，防止电源打火引起火灾，出现问题要及时关掉电源。
实验结束后离开实验室之前必须关闭水、电、气开关。
九、对不履行各项消防、安全职责，造成消防、安全混乱，安全隐患久拖不改，以致养患成灾的个人，将追究当事者的责任。
此责任书一式二份，实验室负责人、实验室上级主管部门负责人各持一份。
实 习 学 生 ：
实验室负责人：
带 教 老 师 ：
实验室上级主管部门负责人：
年 月 日。