运行病历顺序规范(1)
病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文
病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
归档病历排列顺序1
归档病历排列顺序
归档病历装订顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录
4、疑难病重病例讨论记录
5、授权委托书
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术安全核查记录
12、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
13、麻醉记录
14、手术记录
15、植入医疗器械使用登记表
16、术后病程记录（另起一页）
17、出院记录
18、死亡相关记录（死亡记录、死亡医学证明书、死亡病例讨论记录）
19、自费项目知情同意书
20、输血治疗知情同意书
21、特殊检查（特殊治疗）同意书
22、会诊记录
23、医患沟通记录
24、病危（重）通知书
25、病理资料
26、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）
27、医学影像检查资料
28、体温单（顺序）
29、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
30、护理评估记录单
31、护理记录单（一般、病重）
32、医院感染发生率调查表
33、入院宣教、健康教育评价单
34、护理文书质量评分表
35、住院病历质量评定表
36、入院通知单。
病历编排顺序
出院病历编排顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（首次病程、日常病程、临床路径、疑难病例讨论记录）
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6、麻醉同意书
7、麻醉术前访视记录
8、手术病人交接记录
9、手术安全核查记录
10、手术风险评估表
11、手术清点记录
12、麻醉记录
13、手术记录
14、麻醉术后访视记录
15、术后病程记录
16、出院记录
17、死亡记录
18、死亡病例讨论记录
19、输血治疗知情同意书
20、特殊检查、特殊治疗同意书（入院须知、患者授权委托书、乙肝
知情、使用自费药品和医用耗材、单病种付费、放弃或拒绝医学治疗、检查告知、自动出院或转院告知书、医患沟通记录）
21、会诊记录
22、病重（危）通知书
23、病理资料
24、辅助检查报告单
25、医学影像检查资料（包括X线、CT、彩超、心电图）
26、专科检查单（包括视野、听力检查）
27、特殊化验报告单
28、体温单
29、医嘱单
30、病重（危）患者护理记录（各种护理记录单、血糖检查记录、压
疮跟踪记录、特殊专科护理治疗单）。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
病历顺序
住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书，特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、自动出院或转院同意书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料患者入院告知术、患者授权委托书、农合身份核实表，院感表、病历评分表、。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、患者入院告知术、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、自动出院或转院同意书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、农合身份核实表、（转院审批表、外伤申请表）、院感表、病历评分表、。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
病历排列顺序
病历排列顺序一、在院病历排列顺序1.体温单(逆序)、特殊监测单、输液卡（特殊需要时，如抢救等）。
*2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。
3.入院记录(顺序)。
4.病程记录(顺序)。
*5.患者入院沟通、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
拒绝医疗告知书等特殊沟通记录。
*6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),特殊治疗记录单。
7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
8.会诊单(逆序）。
9.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。
10.检验报告单(逆序)。
11.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序)。
12.护理入院评估表、入院宣教、入院告知、住院病人健康指导表。
13.护理记录或危重患者护理计划单。
14.输液卡（特殊需要时，如抢救等）15.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。
*16.住院证。
*17.工伤社保或医保、身份证复印件相关文书。
备注：标注“*”代表重要文书需要妥善保管。
二、出院病历排列顺序1.病历首页。
2.住院证*3.出院证及出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。
4.入院记录(顺序)。
5.病程记录(顺序)。
*6.患者入院沟通、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书、出院沟通等沟通记录。
拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
*7.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。
8.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
9.会诊单（顺序）。
*10.特殊检查单(分类顺序)。
*11.检验报告单(顺序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺序)。
13.护理入院评估表、入院宣教、入院告知、住院病人健康指导表等。
运行病历及在架病历顺序
16.其他辅助检查单(逆序)
17.化验单粘贴单
18.糖尿病血糖检测记录单
19.防褥翻身卡
20.病重(病危)患者护理记录
21.入院证
22.住院病历首页
出院病历排列顺序
1.住院病历首页
2.住院证
3.出院记录或死亡记录
4.入院记录(再入院记录、入出院记录)
5.病程记录(顺序)
6.病例讨论记录(顺序)
8.会诊记录单(逆序)
9.患者授权委托书
10.病危(重)通知书
11.输血治疗知情同意书
12.特殊治疗(检查)记录单及同意书(逆序)
13.其他项目知情同意书
14.医保病人自费清单
15.各类证明(逆序)
16.其他辅助检查单(逆序)
17.化验单粘贴单
18.糖尿病血糖检测记录单
19.防褥翻身卡
20.病重(病危)患者护理记录
出院病历排列顺序
1.住院病历首页
2.住院证
3.出院记录或死亡记录
4.入院记录(再入院记录、入出院记录)
5.病程记录(顺序)
6.病例讨论记录(顺序)
7.手术科室：术前讨论记录等相关记录
8.重大手术报告单
9.会诊记录单(顺序)
10.患者授权委托书
11.病危(重)通知书
12.输血治疗知情同意书
13.特殊治疗(检查)记录单及同意书(顺序)
3.入院记录(或再入院记录)
4.病程记录(顺序)
5.病历讨论记录(顺序)
6.手术科室：术前讨论记录等相关记录
7.重大手术报告单
8.会诊记录单(逆序)
9.患者授权委托书
10.病危(重)通知书
11.输血治疗知情同意书
出院病历顺序
出院病历的排列顺序在不同的医院或标准中可能存在差异，但一般来说，大致顺序如下：
1. 住院病案首页
2. 入院记录
3. 病程记录
4. 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录
5. 出院记录或死亡记录
6. 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书
7. 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料
8. 医嘱单（医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单）
9. 体温单
10. 病重（病危）患者护理记录
以上顺序仅供参考，具体排列顺序请根据所在医院的规定执行。
病历内容及排列顺序(6)
2、连续编页的病程记录，从首 次病程记录到出院前最后一次病 程记录连续编页，半页记录下面 划斜杠，按整页编页码，
当病程记录已经记录半页时，需 要某项整页（专页）记录时，如： 转科记录、术前小结、术前讨论 记录等，因为都是单独页码，所 以前面的半页病程记录下面划斜 杠“/”结束，整页（专页）记录 杠“/”结束，整页（专页）记录 后面接着写病程记录，
6、特殊病程记录，包括不按日期顺 序排列的记录，如：糖尿病血糖观 察表；化疗观察表，医保特殊检查、 特殊治疗审批表；特殊药物治疗记 录等。会诊记录，疑难病讨论制度， 知情同意书，医患沟通记录，麻醉 科的记录（麻醉医师术前术后查房 记录、麻醉知情同意书、麻醉记录 单、手术护理记录）。
7、检查报告单： 其顺序是①放 射科报告单，②功能科报告单， ③内窥镜报告单，④病理报告单， ⑤其他报告单，⑥是检验科的报 告单（整页的在前，粘贴的报告 单在后）。要求：同一科室的检 查报告单放在一处，两张以上按 日期顺序排列。
7、检查报告单： 其顺序是①放 射科报告单，②功能科报告单， ③内窥镜报告单，④病理报告单， ⑤其他报告单，⑥是检验科的报 告单（整页的在前，粘贴的报告 单在后）。要求：同一科室的检 查报告单放在一处，两张以上按 日期顺序逆排。
8、输血申请书及输血记录（两 次以上记录按日期顺序逆排）。 9、理记录：一般护理记录，重 症护理记录，其他护理相关记录 （包括宣教、评估记录等）。
15、体温表（按日期顺序排列）。 15、体温表（按日期顺序排列）。 16、门诊记录。 16、门诊记录。 17、外院资料。 17、外院资料。 18、住院病历质量评估表。 18、住院病历质量评估表。
说明： 1、转入一个新科室后，记录页 码从头开始。即原科室有原科室 的一组页码，转入新科室后，新 科室从第1 科室从第1页开始编页码。
2013住院(出院)病历排列顺序要求
义乌普济骨伤科医院关于运行（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：一、运行病历排序（按以下顺序排）（一）体温单(逆序)（二）长期医嘱单(逆序)（三）临时医嘱单(逆序)（四）入院记录（再入院或多次入院记录）【患者入院后24小时内完成】（五）连续病程记录(按日期先后顺序排)：首次病程记录【在患者入院8小时内完成】日常病程记录上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】术前小结【所有手术】术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】术后首次病程记录【术后即时完成】抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】特殊诊疗记录：特殊药物治疗记录血糖记录单【合并糖尿病患者】血循环观察记录单【手足外科】有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】疑难病例讨论记录转出（入）记录【专科病人】阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】（六）其它记录：手术记录【术后即时完成】植入医疗器械使用登记表麻醉记录【即时完成】麻醉前（后）访视记录手术风险评估表手术安全核查记录手术患者术前准备项目与接送交接单手术用物清点记录术后24小时谈话记录会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（七）同意书（按下列顺序依次排列）手术同意书（手术患者）住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】麻醉同意书（手术患者）输血治疗同意书（输血患者）输血记录单（输血患者）输血不良反应单（顺序）（输血患者）有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】病危（病重）通知书入住重症监护病房（ICU）知情同意书【ICU患者使用】中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】□其他知情同意书：重大（特殊）手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】手术中冰冻切片检查知情同意书二线、三线抗菌药物使用申请表使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】（八）辅助检查报告单（顺序排）：1、病理报告单2、医学影像检查报告DR报告单CT报告单※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上核磁报告单超声报告单心电图及报告单3、化验报告单：三大常规报告单（逆序）血液生化报告粘贴单（按日期逆序）（九）临床护理记录单（顺序排）：1、病重(病危)患者护理记录2、一般患者护理记录单 (顺序排)3、ICU监护记录4、护理病历 (顺序)5、住院病人病情评估表6、入院宣教【住院病人须知】7、住院病人外出请假单（十）告知书（顺序排）：1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】2、患者授权委托书3、拒绝或放弃医学治疗告知书4、自动出院或转院告知书5、尸体解剖告知书6、劝阻住院患者外出告知书（十一）其他（按以下顺序排）：1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍2、病历首页3、住院病历质量评定表4、入院证5、医保或工伤社保相关文书：(顺序)住院承诺书【医保】医保身份核查表【医院出具】工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】工伤医疗告知书【工伤单位出具】工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】转诊转院申请审批表【转诊单位出具】二、转科病历转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。
病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文
病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
病历排序与审查流程
病历排序与审查流程一、病历排序1.1 病历分类在开始病历排序前，首先要对病历进行分类。
病历分类的目的是为了便于管理和审查，确保医疗质量和病历的完整性。
分类标准包括：- 门急诊病历- 住院病历- 特殊病历（如传染病、职业病等）- 手术病历- 康复病历- 护理病历1.2 病历排序原则病历排序应遵循以下原则：- 按照时间顺序排序：即按照病历记录的时间顺序进行排序，以确保病情的连续性和完整性。
- 按照病历类型排序：不同类型的病历应分开排序，以便于审查和管理。
- 按照患者ID排序：同一患者的病历应按照患者ID进行排序，以便于查阅和分析。
1.3 病历排序流程病历排序流程如下：1. 接收病历：病历管理员接收到的病历资料，进行初步检查，确保资料的完整性。
2. 病历分类：根据病历的类型进行分类，如门急诊病历、住院病历等。
3. 病历编号：为每份病历分配一个唯一的编号，方便后续的审查和管理。
4. 排序：按照病历编号、时间顺序、病历类型等原则进行排序。
5. 归档：将排序好的病历归档，便于查阅和分析。
二、病历审查2.1 病历审查目的病历审查的目的是确保医疗质量和病历的真实性、准确性和完整性。
通过审查，发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗服务水平。
2.2 病历审查内容病历审查内容包括：- 病历的完整性：审查病历资料是否齐全，如病史、检查报告、治疗记录等。
- 病历的真实性：审查病历记录是否真实，有无虚假记载。
- 病历的准确性：审查病历中的诊断、治疗等信息是否准确。
- 医疗行为的合理性：审查医疗行为是否符合医学规范和患者实际情况。
- 医疗文件的规范性：审查病历文件的格式、签字等是否规范。
2.3 病历审查流程病历审查流程如下：1. 审查准备：审查人员了解审查对象的基本情况，准备审查所需的工具和资料。
2. 初步审查：审查人员对病历进行初步审查，发现明显的问题和异常。
3. 深入审查：针对初步审查发现的问题，进行深入审查，查找相关资料，核实诊断和治疗等情况。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、XX、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
病历排列顺序
住院病历排列顺序1、体温单（逆序）医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）。
2、入院记录或专科入院记录（顺序）。
3、完整病历。
4、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、上级医师查房记录）5、（手术病历）术前讨论记录、术前小结、手术风险评估表、手术计划核准书、麻醉术前访视、麻醉计划书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、麻醉术后随访记录单。
6、病例讨论记录等（顺序）。
7、入院病情评估表8、各类知情同意告知书（病情告知书、病危通知书、手术同意书、麻醉知情同意书、有创操作同意书、各种治疗、检查知情同意书）。
（逆序）9、会诊单。
（逆序）10、检查报告单。
（顺序：X线、CT、MRI 、B超、心电图、动态心电图、动态血压、心脏超声、脑电图、经颅多普勒、肌电图、肺功能测定、胃肠镜、病理检查、血气分析、血生化、血常规、尿常规、粘帖化验单）（逆序）11、其他检查报告单。
（逆序）12、危重患者护理记录。
（逆序）13、一般患者护理记录。
（逆序）14、其他应归入病历的各种记录。
（逆序）15、住院证16、门诊病历17、以往住院病历。
出院（归档）病历排列顺序1、住院病历首页2、住院证3、出院记录（死亡记录）（按页序顺排）4、住院病历（按页序顺排）5、住院记录（按页序顺排）6、首次病程记录(按页序顺排)7、病程记录(顺接在首次病程记录之后按页序顺排)8、术前讨论记录9、术前小结10、手术风险评估表11、手术计划核准书12、麻醉术前访视13、麻醉计划书14、麻醉记录15、手术记录16、手术护理记录17、术后病程记录18、麻醉术后随访记录单19、病例讨论记录等（顺序）。
20、入院病情评估表21、各类知情同意告知书（病情告知书、病危通知书、手术同意书、麻醉知情同意书、有创操作同意书、各种治疗、检查知情同意书、授权委托书）。
（顺序）22、会诊单。
（顺序）23、检查报告单。
住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定
附件10云南省住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定一、住院病历纸张使用的规定1. 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致，一般使用16开大小纸张，医院使用计算机打印病历可用A4纸。
2. 凡进入住院病历的纸张，规格大小小于入院病历的均需分类粘贴在规格统一的纸张上。
如：检验报告单、其他辅助诊断检查报告单、各种告知书（病危通知单、死亡通知单等）、入院证、院外带入的病情或用药证明等。
二、运行期病历排列顺序1.三测单（按时间先后倒排，第1页在后，最后一页在前）2.长期医嘱单（按时间先后倒排,第1页在后，最后一页在前）3.临时医嘱单（按时间先后倒排，第1页在后，最后一页在前）4.入院病历（包括：完整病历、入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
5.病程记录：（1）常规病程记录从首次病程记录开始，按时间先后顺序顺排，包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、死亡讨论记录。
（2）手术相关记录：在所有病程记录之后，按下列顺序排列手术相关记录：A．按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列；B．术前麻醉医师访视记录；C. 按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排列；D. 在手术室发生抢救者，麻醉医师用病历附页纸书写病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。
手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记录；E．术后访视记录。
如再有手术，应将最近的手术相关记录放在最前面。
（3）各种讨论记录应书写至病程记录中，如另页用格式化讨论记录单独书写（死亡病例讨论记录单独书写，置于其他讨论记录之后），应排列在病程记录之后，按时间顺序倒排。
6. 会诊记录：分院内会诊记录及院外专家会诊记录，分别按会诊时间先后倒排。
7. 手术以外的签字法律文书：授权委托书，死亡通知书（含尸解告知及签字）、知情同意书，输血同意书，特殊检查治疗同意书，病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意书，审批单、器械条形码等，归类后分别按时间先后倒排。
护理病历整理顺序
入院病历排列顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
出院病历封存顺序：医疗机构病例管理规定（2013年版）：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
住院病历的排列顺序
住院病历的排列顺序 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】贴化验单是每个实习医学生、住院医师逃不开的噩梦。
辛辛苦苦贴完化验单之后，要把粘贴单夹到病历夹中。
那么问题来了，粘贴单到底应该夹在什么位置？当然不是随便放啦！以及各种入院记录、体温单、医嘱单、病程录究竟应该是怎样的摆放顺序捏？根据《上海地区病历质量考核评价标准》（其他地区也适用的呀），住院病历的正确摆放顺序应该是：1. 体温单（按日期先后倒排）2. 医嘱记录单（按日期先后倒排）3. 入院记录4. 大病历5. 病程记录（按日期先后排）6. 各类病情评估表、手术评估表7. 术前小结、术前讨论记录单8. 手术记录、麻醉记录9. 会诊记录单（按会诊先后倒排）10. 告知委托书11. 手术同意书、麻醉同意书12. 特殊治疗（检查）同意书及记录单13. 其他知情同意书14. 一般检查报告粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边）15. 特殊检查报告粘贴单（如MRI、CT、心电图等，按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边）16. 其他辅助检查单17. 病历质量自查表18. 护理记录19. 住院病历首页很复杂？通俗地讲，就是体温单→医嘱单→入院录与病程录→各种评估→术前小结与手术记录→会诊录→各种知情同意→各种检查报告（先实验室检查，后其他辅助检查）→病历自查表→护士的东西出院病历则要把最上边的颠倒一下，具体排列顺序是：1. 住院病历首页2. 出院记录或死亡记录3. 入院记录4. 大病历5. 病程记录（按时间先后排序）6. 各类病情评估表、手术评估表7. 会诊记录（按时间先后排序）8. 告知委托书9. 手术同意书、麻醉同意书10. 手术记录、麻醉记录11. 特殊治疗（检查）记录单及同意书12. 其他知情同意书13. 一般检查报告粘贴单14. 特殊检查报告粘贴单15. 其他辅助检查单16. 医嘱单（按时间先后排序）17. 体温单（按时间先后排序）18. 护理记录（按时间先后排序）19. 各类自查表办理出院手续时，打印好的病案首页、出院记录、入院记录与病程录、会诊记录、手术记录、报告单、医嘱单要按照顺序排列，其他的就让护士姐姐排吧！。
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成都武侯益民德医院
运行病历顺序规范
（请按照顺序存放）
1.体温单
2.长期医瞩单、长期医瞩执行单
3.临时医单
4.入院记录、病程记录
5.住院病人病情评估表
6.授权委托书、不收红包协议
7.沟通记录包括医患沟通、特殊(贵重)材料.药品等使用的同意书、ICU知情同意书、
8.术前讨论记录、择期审批表、手术同意书、同意书
9.麻降前访视记录、手术护理访视记录单
10.手术交接记录单、手术室护理记录单
11.手术安全核查记录单、手术风险评估表
12.手术清点记录单、手术室植入粘贴单
13.麻降记录单、恢复单
14.镇痛泵回访记录
15.手术记录
16.出院记录、出院病情证明书
17.输血相关记录单(输血同意书、输血护理记录单、不良反应报告单)
18.各类特殊检查、治疗同意书、约来带使用同意书
19.会诊记求
20.病危(重)通知单
21.病理报告单
22.血液检查报告单｛按时间先后顺序｝
23.大小便检查报告单(按时间先后顺序排列)
24.心电图、B超等功能检查科报告单｛时间顺序｝
25.影像学检查报告单(1、DR2、CT、3、磁共振)｛并按时间先后顺序排列
26.转科病人交接记录单
27.入院宣教单、护理评估表（护理记录首页）
28.各类评估表(跌例坠床压力性损伤/静脉血栓/自理能力/重患者护理措施计划单，危
29.重患者风险评估表、疼痛评估表)
30.病房护理记录单、ICU护理记录单
31.护理计划单（健康宣教）
32.门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)
33.入院证
归档病历顺序规范
（请按照顺序存放）
1.病案首页、病历评分表，
2.入院证
3.入院记录、病程记录
4.住院病人病情评估表
5.授权委托书、不收红包协
6.沟通记录包括医患沟通、特殊(贵重)材料.药品等使用的同意书、ICU知情同意书
7.术前讨论记录、择期审批表、手术同意书、同意书
8.麻降前访视记录、手术护理访视记录单
9.手术交接记录单、手术室护理记录单
10.手术安全核查记录单、手术风险评估表
11.手术清点记录单、手术室植入粘贴单
12.麻降记录单、恢复单、.镇痛泵回访记录
13.手术记录
14.出院记录，出院病情证明书
15.输血相关记录单(输血同意书、输血护理记录单、不良反应报告单)
16.各类特殊检查、治疗同意书、约来带使用同意书
17.会诊记录
18.病危(病重)通知单
19.病理报告单
20.血液检查报告单(按时间先后顺序
21.大小便检查报告单(按时间先后顺序排列)
22.心电图、B超等功能检查科报告前(时间顺序)
23.影像学检查报告单(1、DR2、CT、3、共振)｛并按时间先后顺序排列｝
24.体温表
25.长期医单、长期医执行单
26.临时医喝单
27.转科病人交接记录单
28.入院宣教单
29.护理评估表（护理记录首页）
30.各类评估表(跌例坠床压力性损伤/静脉血栓/自理能力/重患者护理措施计划单，危
31.重患者风险评估表、疼痛评估表)
32.病房护理记录单、ICU护理记录单
33.护理计划单（健康宣教）
34.门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)
归档病历顺序规范
（护理）
1.体温表
2.长期医嘱单、临时医嘱单
3.长期医执行单
（1）长期静脉输液执行单
（2）长期治疗类执行单
（3）长期口服药执行单
（4）长期血糖、血压执行单
（5）其他执行单（吸氧、外用药物）
（6）康复科执行单
4.入院宣教
（1）入院须知告知书
（2）常规医疗知情同意书
（3）科室廉洁书
（4）自费知情同意书
（5）离院责任书
5.各类护理评估表
（1）自理能力评估表
（2）疼痛评估表
（3）跌倒、坠床评估表
（4）高危压疮评估表
6.入院护理评估表
7.病房护理记录
8.健康宣教单
9. 门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)
10.清单.。