31基底节脑出血护理查房ppt课件
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2019/9/20
B
2、头和眼偏向出血病灶，呈 “凝视状”。大量出血可出现意 识障碍、引起颅内组织水肿，导 致颅内压升高，引起占位效应，
引起脑疝，危及生命。
3.临床表现
基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。 脑叶 意识障碍少。 顶叶 可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。 颞叶 可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。 枕叶 出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。 额叶 出现额部头痛，对侧轻瘫。
5、加强患者进的保行营持B养呼ra支吸d持e道n。评通分畅
2019/9/20
有下肢深静脉血栓的危险
护理目标
预防血栓发生
护理措施
1、给予肢体按摩，每天三到四次 2、进行气压泵治疗，每天两次，每次30-45分钟 3、遵医嘱正确使用阿司匹林和低分子肝素钠及抗凝药物 4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。
2019/9/20
2019/9/20
首选CT检查，可显示圆形
或卵圆形均匀高密度血肿，CT检查
边界清楚，并可确定血肿 部位、大小、形态，以及 是否破入脑室。CT动态观 察可发现进展型脑出血
4.辅助检查
MRI检查
MRI检查可发现CT不能确定的脑干 或小脑小量出血，能分辨病程4－5 周后CT不能辨认的脑出血区别陈旧 性脑出血与脑梗死，显示血管畸形 流空现象。可根据血肿信号的动态 变化（受血肿内红血蛋白变化的影
护管道。
疗途中缓速慢行，严
防坠床。
3、防烫伤 昏迷患者 严禁使用热水袋
健康教育
1.教育家属积极给予患者肢体康复训练，重视早期功能锻炼、被动功能锻炼并能持之以恒。 2.积极配合治疗原发疾病，特别是高血压。告知家属避免导致再出血的诱因因素， 注意气候变化，规律服用降压药，控制血压。 3.指导家属给予患者合理饮食，保持大便通畅。控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波。
配合抢救
护理目标：预防脑疝发生
2019/9/20
1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路 2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米 3、观察尿液情况、定期查电解质 4、准备好抢救物品
PART 4
健康宣教
2019/9/20
饮食护理
1、给予患者少食 多餐，营养充足， 鼻饲量每次不超 过300ML,间隔时 间大于两小时，
2019/9/20
PART 3
护理诊断及措施
2019/9/20
护理诊断
2019/9/20
脑灌注异常 意识障碍加重 躯体移动障碍 低效性呼吸型态 有皮肤完整性再次受损的危险 有下肢深静脉血栓的危险
潜在并发症：再次出血和脑疝
有感染、营养失调、便秘及费用综合征等
脑灌注异常
护理目标 1、保证脑的灌注 2、促进脑组织的修复
位。
壳核出血 丘脑出血
尾状核出血源自文库
高血压性脑出血是最常见的病因，是 高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升 使动脉破裂所致。其他病因包括脑动 脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。
2019/9/20
2019/9/20
2019/9/20
基底节区（壳核、内囊)：50%~70% 丘脑出血：20% 脑干出血：10%
180/105mmHg以下。
治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的脑组织损伤， 修复脑神经，加强护理预防并发症。
2019/9/20
PART 2
2019/9/20
病例分析
患者孙聪勇，男性，60岁，因“脑出血后意识不清1月”
01 于2017年12月26日门诊入院。重要的既往史：无
保持呼吸道通畅
2019/9/20
有皮肤完整性再次受损的危险
护理目标 1、保证患者皮肤清洁舒适 2、预防压疮的再发生或加重
与不能自主运动有关
护理措施 1、卧气垫床，每1-2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。 2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。发生压疮处及 时换药 3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。 4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。
响）判断出血时间。
5.治疗方案
出血量小于30ml时，为小量出血，可考虑内科 治疗。出血量大于30ml为大量出血，需要外科 手术治疗。为挽救重症患者生命及促进神经功能
恢复，手术宜在发病后6-24h内进行，术后 24—48小时为再出血的高峰，术后48小时为脑 水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在
患者2017-11-20 17时左右被家人发现在床上意识丧失伴呕吐，
02 急被送至当地庐江县医院，行头颅CT检查提示右侧颅内动脉破
裂伴基底节区出血，急诊予以去骨瓣减压+脑内血肿清除手术 治疗，术后于脱水、促醒、抗感染等对症治疗，后家属要求进 一步治疗转至上海市第十人民医院，予以营养神经、改善循环 等治疗。患者脑出血后意识不清，家属为求后期高压氧舱治疗 及进一步康复治疗至我院门诊就诊，门诊收住我科。病程中患 者意识昏迷，鼻饲饮食，大小便失禁.
保持呼吸道通畅
疝
2019/9/20
躯体移动障碍
护理目标 1、促进肢体功能的恢复 2、防止便秘、肺炎等并发症。
与昏迷后感觉运动障碍有关
护理措施
1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。
2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背 屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：膝下软枕，伸直180°。
脑叶出血：15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生 以顶颞部多发
小脑出血 ：10％左右
脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血
2019/9/20
2.病理和生理
70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区
出血 血肿 脑组织水肿
颅内容积 脑疝
颅内压
脑干
死亡
2019/9/20
3.临床表现
典型可见三偏体征
2019/9/20
病例分析
3
• 查体：体温37℃，脉搏93次/分， 呼吸20次/分，血压100/69mmHg。 发育正常，营养中等，被动体位， 平车推入病房。神志昏迷，右侧颞 顶部颅骨部分缺如，气管切开术后， 双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗， 未及明显干湿啰音。
2019/9/20
病例分析
4
• 专科检查：GCS评分：6分、神志昏迷，可 自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞 顶部可见大小约10cm×10cm颅骨缺如，骨 窗处按压柔软。颈软无抵抗。双侧瞳孔等 大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。 双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。 双侧肱二头肌腱反射及膝、跟腱反射对称 存在，左侧巴氏征（+）。骶尾部可见一大 小约4×4cmⅢ期压疮.
3.临床表现
脑室 出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、 消化道出血，死亡率高。
桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的 出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧 40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。
小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早 期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。
基底节区脑 出血的护理
查房
2019/9/20
康复科：王明霞 2018-03-01
查房内容
疾病介绍
病例分析
护理诊断及措施
健康宣教
5 PICC维护
2019/9/20
PART 1
2019/9/20
疾病介绍
基底节出血
1.概念、病因
脑出血概念：
A
指原发性非外伤
性脑实质内出血
多发生于60
C
岁以上男性
冬春季好发
病例分析
• 初步诊断：
•
1.脑出血术后恢复期
•
2.压疮
护理评分：
导管： 9分 跌倒坠床：8分 压疮： 9分 ADL :20分 意外：5分
• 诊疗计划及入院后处理：
1、康复科护理常规，一级护理，鼻饲饮食。
2、完善相关检查（血、尿、粪常规，生化、感免、凝血，心电图、腹部超声、下肢血管彩超、 头颅、
、
胸部CT等）。
疝
2019/9/20
意识障碍加重
与疾病本身及病情加重有关
护理目标 1、保证患者的安全 2、防止意识障碍加重
护理措施
1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。
2、严密观察患者的生命体征、瞳孔等改变。
3、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。
高
4、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理
2018-02-25家属代诉发现患者右大腿上段内侧有一包块，行超声检查结果示右大腿上段 肌层占位，CT检查局部肌层内高信号，故请骨科和肿瘤科会诊。
目前： 压疮评分：10分、导管：10分、跌倒坠床：8分、ADL:5分、意外：5分
2019/9/20
2019/9/20
2019/9/20
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定保期持按呼摩吸肢道体通畅
2019/9/20
与长期卧床有关
潜在并发症：再次出血和脑疝
密切监测病情变化
密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现 剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减 慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规 则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生行CT检查。
3、卧气垫床，予以药物改善脑代谢（曲克芦丁脑蛋白水解物注射液 10ml 静滴 1/日）
促醒（醒脑静注射液 20ml 静滴 1/日）
预防癫痫（丙戊酸钠0.2g 胃管注入 3/日）
化痰（注射用盐酸氨溴索30mg 雾化吸入 2/日）
安排针灸、运动疗法、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练等综合康复治疗，
情况稳定后联系行高 压氧舱治疗。
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占急性脑血管病
B
的20%~30%
急性期的 死亡率
D
和致残率占
30%~40%
血左 高侧 密壳 度核 灶出
基底节出血，占全部脑出血的70%
基底节（又称基底核）是大脑深部 的灰质团块，是组成椎体外系的主 要结构，包括杏仁核、纹状体和屏 状核。纹状体又分为：尾状核和豆 状核，豆状核又可分为：壳核和苍 白球。壳核是高血压脑出血好发部
3、每天定时进行肢体被动运动4次。
4、做好患者定保保期护持监工呼作测吸，体道可温通使畅用床拦、约束带等。
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低效性呼吸型态
护理目标 1、保持呼吸道通畅 2、减少并发症的发生
与意识障碍不能自主咳痰有关
护理措施 1、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，给予雾化吸入
• 2、按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度； • 给予氧气2L/min吸入.做好气切护理。金属套管应每天清洗两次内套管防止管口下形成痰痂堵塞管口
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目前情况
患者入我科第65天，查体：神志昏迷，可自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞顶部 可见大小约10cm×10cm颅骨缺如，骨窗处按压张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射消失。下唇左内侧溃疡面渐愈合。双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿 啰音。双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。双下肢无明显浮肿，末梢血运正常。骶 尾部可见一大小约2.0×1.5cm皮肤破损，少量渗出。患者长期卧床，凝血指标异常，心 内科会诊后调整抗凝药物使用第11日，D 二聚体1.31ug/ml，抗凝药物暂无特殊调整。余 治疗同前
4.争取早日向三级康复系统发展，并能获得有效的社会支持。
与脑出血后颅内压升高有关
护理措施
1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。
2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。
3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。
4、监测患者血压，保持血压在160/100mmHg以下或略高于发病前水平。 高
5、遵医嘱正保确持应用呼脱吸水道剂通降畅低颅内压，观察药物疗效与不良反应。
多喂水。
2、应限制食盐和 脂肪含量,一般摄 盐量每日少于3 g ,控制每日膳食 中脂肪总量在50
g 以内。
3、可食用高蛋白、 高维生素、高纤
维素饮食。
安全护理
1、防坠床、转运中跌 2、防脱管 、做好管
倒意外发生、 加强巡 道的固定及二次固定，
视，使用床挡及约束 在搬运过程中注意保
带，高压氧及检查治
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对侧 偏瘫
偏身感 觉缺失
偏盲
3.临床表现
A
1、多见于50岁以上有高血压病史者， 男性多见。多在清醒、活动时发病， 可有情绪激动、用力、气候剧变等 诱因。起病急，多于数分钟至数小 时达到高峰，表现为突然头痛头晕、 恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、 意识障碍、大小便失禁，发病时血
压明显升高。
B
2、头和眼偏向出血病灶，呈 “凝视状”。大量出血可出现意 识障碍、引起颅内组织水肿，导 致颅内压升高，引起占位效应，
引起脑疝，危及生命。
3.临床表现
基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。 脑叶 意识障碍少。 顶叶 可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。 颞叶 可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。 枕叶 出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。 额叶 出现额部头痛，对侧轻瘫。
5、加强患者进的保行营持B养呼ra支吸d持e道n。评通分畅
2019/9/20
有下肢深静脉血栓的危险
护理目标
预防血栓发生
护理措施
1、给予肢体按摩，每天三到四次 2、进行气压泵治疗，每天两次，每次30-45分钟 3、遵医嘱正确使用阿司匹林和低分子肝素钠及抗凝药物 4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。
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2019/9/20
首选CT检查，可显示圆形
或卵圆形均匀高密度血肿，CT检查
边界清楚，并可确定血肿 部位、大小、形态，以及 是否破入脑室。CT动态观 察可发现进展型脑出血
4.辅助检查
MRI检查
MRI检查可发现CT不能确定的脑干 或小脑小量出血，能分辨病程4－5 周后CT不能辨认的脑出血区别陈旧 性脑出血与脑梗死，显示血管畸形 流空现象。可根据血肿信号的动态 变化（受血肿内红血蛋白变化的影
护管道。
疗途中缓速慢行，严
防坠床。
3、防烫伤 昏迷患者 严禁使用热水袋
健康教育
1.教育家属积极给予患者肢体康复训练，重视早期功能锻炼、被动功能锻炼并能持之以恒。 2.积极配合治疗原发疾病，特别是高血压。告知家属避免导致再出血的诱因因素， 注意气候变化，规律服用降压药，控制血压。 3.指导家属给予患者合理饮食，保持大便通畅。控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波。
配合抢救
护理目标：预防脑疝发生
2019/9/20
1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路 2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米 3、观察尿液情况、定期查电解质 4、准备好抢救物品
PART 4
健康宣教
2019/9/20
饮食护理
1、给予患者少食 多餐，营养充足， 鼻饲量每次不超 过300ML,间隔时 间大于两小时，
2019/9/20
PART 3
护理诊断及措施
2019/9/20
护理诊断
2019/9/20
脑灌注异常 意识障碍加重 躯体移动障碍 低效性呼吸型态 有皮肤完整性再次受损的危险 有下肢深静脉血栓的危险
潜在并发症：再次出血和脑疝
有感染、营养失调、便秘及费用综合征等
脑灌注异常
护理目标 1、保证脑的灌注 2、促进脑组织的修复
位。
壳核出血 丘脑出血
尾状核出血源自文库
高血压性脑出血是最常见的病因，是 高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升 使动脉破裂所致。其他病因包括脑动 脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。
2019/9/20
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2019/9/20
基底节区（壳核、内囊)：50%~70% 丘脑出血：20% 脑干出血：10%
180/105mmHg以下。
治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的脑组织损伤， 修复脑神经，加强护理预防并发症。
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PART 2
2019/9/20
病例分析
患者孙聪勇，男性，60岁，因“脑出血后意识不清1月”
01 于2017年12月26日门诊入院。重要的既往史：无
保持呼吸道通畅
2019/9/20
有皮肤完整性再次受损的危险
护理目标 1、保证患者皮肤清洁舒适 2、预防压疮的再发生或加重
与不能自主运动有关
护理措施 1、卧气垫床，每1-2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。 2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。发生压疮处及 时换药 3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。 4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。
响）判断出血时间。
5.治疗方案
出血量小于30ml时，为小量出血，可考虑内科 治疗。出血量大于30ml为大量出血，需要外科 手术治疗。为挽救重症患者生命及促进神经功能
恢复，手术宜在发病后6-24h内进行，术后 24—48小时为再出血的高峰，术后48小时为脑 水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在
患者2017-11-20 17时左右被家人发现在床上意识丧失伴呕吐，
02 急被送至当地庐江县医院，行头颅CT检查提示右侧颅内动脉破
裂伴基底节区出血，急诊予以去骨瓣减压+脑内血肿清除手术 治疗，术后于脱水、促醒、抗感染等对症治疗，后家属要求进 一步治疗转至上海市第十人民医院，予以营养神经、改善循环 等治疗。患者脑出血后意识不清，家属为求后期高压氧舱治疗 及进一步康复治疗至我院门诊就诊，门诊收住我科。病程中患 者意识昏迷，鼻饲饮食，大小便失禁.
保持呼吸道通畅
疝
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躯体移动障碍
护理目标 1、促进肢体功能的恢复 2、防止便秘、肺炎等并发症。
与昏迷后感觉运动障碍有关
护理措施
1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。
2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背 屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：膝下软枕，伸直180°。
脑叶出血：15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生 以顶颞部多发
小脑出血 ：10％左右
脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血
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2.病理和生理
70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区
出血 血肿 脑组织水肿
颅内容积 脑疝
颅内压
脑干
死亡
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3.临床表现
典型可见三偏体征
2019/9/20
病例分析
3
• 查体：体温37℃，脉搏93次/分， 呼吸20次/分，血压100/69mmHg。 发育正常，营养中等，被动体位， 平车推入病房。神志昏迷，右侧颞 顶部颅骨部分缺如，气管切开术后， 双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗， 未及明显干湿啰音。
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病例分析
4
• 专科检查：GCS评分：6分、神志昏迷，可 自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞 顶部可见大小约10cm×10cm颅骨缺如，骨 窗处按压柔软。颈软无抵抗。双侧瞳孔等 大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。 双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。 双侧肱二头肌腱反射及膝、跟腱反射对称 存在，左侧巴氏征（+）。骶尾部可见一大 小约4×4cmⅢ期压疮.
3.临床表现
脑室 出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、 消化道出血，死亡率高。
桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的 出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧 40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。
小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早 期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。
基底节区脑 出血的护理
查房
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康复科：王明霞 2018-03-01
查房内容
疾病介绍
病例分析
护理诊断及措施
健康宣教
5 PICC维护
2019/9/20
PART 1
2019/9/20
疾病介绍
基底节出血
1.概念、病因
脑出血概念：
A
指原发性非外伤
性脑实质内出血
多发生于60
C
岁以上男性
冬春季好发
病例分析
• 初步诊断：
•
1.脑出血术后恢复期
•
2.压疮
护理评分：
导管： 9分 跌倒坠床：8分 压疮： 9分 ADL :20分 意外：5分
• 诊疗计划及入院后处理：
1、康复科护理常规，一级护理，鼻饲饮食。
2、完善相关检查（血、尿、粪常规，生化、感免、凝血，心电图、腹部超声、下肢血管彩超、 头颅、
、
胸部CT等）。
疝
2019/9/20
意识障碍加重
与疾病本身及病情加重有关
护理目标 1、保证患者的安全 2、防止意识障碍加重
护理措施
1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。
2、严密观察患者的生命体征、瞳孔等改变。
3、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。
高
4、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理
2018-02-25家属代诉发现患者右大腿上段内侧有一包块，行超声检查结果示右大腿上段 肌层占位，CT检查局部肌层内高信号，故请骨科和肿瘤科会诊。
目前： 压疮评分：10分、导管：10分、跌倒坠床：8分、ADL:5分、意外：5分
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定保期持按呼摩吸肢道体通畅
2019/9/20
与长期卧床有关
潜在并发症：再次出血和脑疝
密切监测病情变化
密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现 剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减 慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规 则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生行CT检查。
3、卧气垫床，予以药物改善脑代谢（曲克芦丁脑蛋白水解物注射液 10ml 静滴 1/日）
促醒（醒脑静注射液 20ml 静滴 1/日）
预防癫痫（丙戊酸钠0.2g 胃管注入 3/日）
化痰（注射用盐酸氨溴索30mg 雾化吸入 2/日）
安排针灸、运动疗法、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练等综合康复治疗，
情况稳定后联系行高 压氧舱治疗。
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占急性脑血管病
B
的20%~30%
急性期的 死亡率
D
和致残率占
30%~40%
血左 高侧 密壳 度核 灶出
基底节出血，占全部脑出血的70%
基底节（又称基底核）是大脑深部 的灰质团块，是组成椎体外系的主 要结构，包括杏仁核、纹状体和屏 状核。纹状体又分为：尾状核和豆 状核，豆状核又可分为：壳核和苍 白球。壳核是高血压脑出血好发部
3、每天定时进行肢体被动运动4次。
4、做好患者定保保期护持监工呼作测吸，体道可温通使畅用床拦、约束带等。
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低效性呼吸型态
护理目标 1、保持呼吸道通畅 2、减少并发症的发生
与意识障碍不能自主咳痰有关
护理措施 1、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，给予雾化吸入
• 2、按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度； • 给予氧气2L/min吸入.做好气切护理。金属套管应每天清洗两次内套管防止管口下形成痰痂堵塞管口
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目前情况
患者入我科第65天，查体：神志昏迷，可自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞顶部 可见大小约10cm×10cm颅骨缺如，骨窗处按压张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射消失。下唇左内侧溃疡面渐愈合。双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿 啰音。双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。双下肢无明显浮肿，末梢血运正常。骶 尾部可见一大小约2.0×1.5cm皮肤破损，少量渗出。患者长期卧床，凝血指标异常，心 内科会诊后调整抗凝药物使用第11日，D 二聚体1.31ug/ml，抗凝药物暂无特殊调整。余 治疗同前
4.争取早日向三级康复系统发展，并能获得有效的社会支持。
与脑出血后颅内压升高有关
护理措施
1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。
2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。
3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。
4、监测患者血压，保持血压在160/100mmHg以下或略高于发病前水平。 高
5、遵医嘱正保确持应用呼脱吸水道剂通降畅低颅内压，观察药物疗效与不良反应。
多喂水。
2、应限制食盐和 脂肪含量,一般摄 盐量每日少于3 g ,控制每日膳食 中脂肪总量在50
g 以内。
3、可食用高蛋白、 高维生素、高纤
维素饮食。
安全护理
1、防坠床、转运中跌 2、防脱管 、做好管
倒意外发生、 加强巡 道的固定及二次固定，
视，使用床挡及约束 在搬运过程中注意保
带，高压氧及检查治
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对侧 偏瘫
偏身感 觉缺失
偏盲
3.临床表现
A
1、多见于50岁以上有高血压病史者， 男性多见。多在清醒、活动时发病， 可有情绪激动、用力、气候剧变等 诱因。起病急，多于数分钟至数小 时达到高峰，表现为突然头痛头晕、 恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、 意识障碍、大小便失禁，发病时血
压明显升高。