被保险人必知

被保险人必知

附加综合医疗包括以下项目：

一、门诊治疗：属于保险责任范围内的费用，保险公司按以下规定赔偿：

（一）普通门诊费用（包括药品费、材料费、治疗费）

1、被保险人门诊为100免赔额，按 90 %的比例赔偿。

（二）门诊检查费

被保险人门诊检查费：门诊检查费按 90 %的比例赔偿。

（三）门诊手术费和住院前留院观察前七日内的医疗费用

被保险人的费用按 90 %的比例赔偿，每次无最高赔偿限额。

（四）因意外伤害导致的首次急诊费用

被保险人的费用按 90 %的比例赔偿，每次无最高赔偿限额。

对于已参加基本医疗的被保险人，与医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险人对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分在保险责任范围内按照90 %的比例进行赔付。

二、住院治疗：属于保险责任范围内的费用，保险人按以下规定赔偿：住院费用（包括药品费、材料费、治疗费、检查费和床位费）对于已参加北京基本医疗的被保险人，与医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险公司对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分在扣除100元免赔额后照90 %的比例进行赔付，每日床

位费赔付限额为RMB50元。

对于未参加北京基本医疗的被保险人，与当地医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险公司对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分按照北京基本医疗保险的规定，在扣除100元免赔额后按照90 %的比例进行赔付。每日床位费赔付限额为RMB50元。三、符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用

在本合同有效期间内，对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用：

1、孕妇孕产期检查费。

2、产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）。

3、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用（无痛人工流产及宫腔镜人工流产除外）。

保险人在人民币8000元范围内按100%的比例给付医疗保险金。孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司进行索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。

被保险人可使用当地社保生育费用的，经社会保险经办机构报销后剩余的属于基本医疗保险范围内的部分，由保险公司按约定给付保险金。

四．附加住院补贴金的保障情况？

保险合同有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者因疾病在二级以上（含二级）医院住院治疗，本公司按住院补贴金额及被保险人实

际住院日数减三日给付住院补贴金。被保险人一次或者多次住院治疗，本公司累计给付住院补贴金以一百八十日为限。

不属于医保范围内的免除责任

因下列情形之一，造成被保险人住院治疗的，本公司不负给付住院补贴金责任：

一、主合同责任免除条款所列情形；

二、被保险人健康护理等非治疗性行为；

三、被保险人在康复医院、联合病房、家庭病房等治疗；

四、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

五、被保险人整容、先天性缺陷；

六、被保险人故意隐瞒、欺骗等情形；

七、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病(AIDS)，性病。

医疗保险报销时须提供的必要单证

一、门诊

先到当地社保报销后再进行商业保险报销；

1、索赔申请单

2、门诊病历原件或复印件：含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等；

3、各种检查化验报告单；

4、必要时请提供药品包装或说明书；

5、医院确实无法提供病历时，需提供处方原件；

6、医疗收据原件及明细，若多方报销时需提供财务“分割单”原件及收据复印件。

二、住院

先到当地社保报销后再进行商业保险报销；

1、索赔申请单

2、入院时门诊病历原件或复印件；

3、出院小结：含出院入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

4、医疗收据原件，若多方报销时需提供财务“分割单”原件及收据复印件；

5、住院费用明细表：指住院期间每日各项费用明细；

6、已参加社会保险的被保险人，其各项医疗费用应向社保先行索赔，在获得赔偿后书面通知保险人,并持社保出具的医疗费用“分割单”等相关有效单据办理理赔手续。

三、生育

先到当地社保报销后再进行商业保险报销；

1、索赔申请单；

2、预产期检查费用明细单、化验检查结果报告单、医保处方、

就诊病历；

3、出院小结，应载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出

院时恢复情况等；

4、医院出具的诊断证明书；

5、医疗费用收据原件，若多方报销时需提供其他报销方已报

销金额的证明及收据复印件；

6.住院费用明细表，载明住院期间每日各项费用明细；

7.其他在特殊情况下保险人认为需提供的单证；

8.如有必要，保险人有权要求被保险人提供以上资料的原件。

注意：若被保险人有欺诈行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用

发生住院的应该如何申领住院补贴保险金？

一、被保险人住院治疗的，先到当地社保报销后再进行商业

保险报销后；由被保险人或者其监护人作为申请人，填写住院补贴金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付住院补贴金：

1、保险单及主合同的保险单；

2、申请人的户籍证明或者身份证明；

3、二级以上（含二级）医院出具的入出院证明、诊断证明及病历；

4、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

二、本公司收到申请人的住院补贴金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付住院补贴金数额的协议后10日内，履行给付住院补贴金的义务；