二类疫苗接种登记表.xls
年 月 第二类疫苗常规接种情况报表
2014 年 01 月第二类疫苗常规接种情况报表
河南省 商丘 市 夏邑 （市、区） 火店 乡（镇、街道办事处）村（社区、居委会，片）
①本表分月统计所有第二类疫苗接种情况，以第二类疫苗替代第一类疫苗接种的，同时纳入本表报告。
②乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位上月上报的表格，汇总后上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前，将分乡镇的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版）上报。
市级疾控机构每月15日前通过“监测系统”
审核辖区内县级疾控机构报告数据无误后上报省级。
河南省疾病预防控制中心印制。
二类疫苗公示牌
依照疫苗说明书要求进行接种
流行性感冒疫苗
裂解疫苗
6月龄以上儿童、老年人等重点人群
6～35月龄者2针，间隔2～4周，每次0.25ml；3周岁及以上者1针（0.5ml）
上臂三角肌肌肉注射
流行性感冒
⑴发热、急性病及慢性病活动期者最好推迟接种。⑵对疫苗中任何一种成份，特别是卵蛋白过敏者禁用。
注射部位可出现疼痛、红肿反应，显著而短暂的全身反应如发热、肌痛、虚弱罕见。
⑴不克不及静脉注射，应包管针头没有扎进血管。
⑵对免疫功能低下及HIV感染者，是否接种应由负责的医生决定。
亚单位疫苗
6月龄以上儿童、老年人等重点人群
6～35月龄者2针，间隔2～4周，每次0.25ml；3周岁及以上者1针（0.5ml）
⑴疫苗一定摇注入皮下或肌肉，注入皮内可致严重的局部反应。⑵当患有任何发热性呼吸道或其它急性感染时，应推迟使用疫苗。除非医生认为不接种疫苗回造成更大的危险。⑶已在应用青霉素（或其它抗生素）预防肺炎球菌感染的病人，接种疫苗后不该中断使用抗生素。⑷2岁以下的儿童接种疫苗后效果不睬想，不该给2岁以下的儿童接种疫苗。
注射后局部可有红肿、疼痛、发痒，或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即可消退。局部可能有硬结，1~2月即可吸收。
⑴白喉类毒素制剂均为乳白色混悬液，含有吸附剂氢氧化铝。放置后有沉淀发生，使用时要充分摇匀。⑵制品曾冻结、有摇不散的凝块不成使用。⑶成人严禁使用儿童用的白喉类毒素制剂。⑷注射后局部可能有硬结，1~2月可吸收，如需注射第2针时应换另侧部位.⑸应备1：1000肾上腺素，供偶有发生休克时急救用。
注射局部可出现轻微反应，如发红或轻度硬结。极少见发热反应。
⑴确实对链霉素、新霉素过敏者慎用（疫苗内含微量本品）。⑵严重感染者，WHO建议在接种疫苗的当天应同时使用人抗狂犬病免疫球蛋白20IU/Kg体重，或精制抗狂犬病血清的40IU/Kg体重。⑶对于1年内已预防性接种过不低于2.5国际单位的细胞性疫苗者，建议可依照咬伤程度给予1~3个免疫剂量。⑷类固醇和免疫抑制剂可导致接种失败，对于这类接种者应进行呼抗体测定
第二类疫苗接种公示牌
1、对免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。
1.本品不得用静脉注射。
2.本品肌内注射不需做过敏试验。
3.如有异物或摇不散的沉淀，安瓿出现裂纹或过期失效等情况，不得使用。
流感病毒裂解疫苗
本株病毒引起的流行性感冒
8月龄以上
上臂外侧三角肌内注射
8月龄-3岁 0.25ml3岁以上0.5ml
注射用母牛分枝杆菌说明书
增强免疫力、抵抗力
5岁以上与成人剂量相同，5岁以下酌减剂量。
上臂三角肌肌内深注射
2岁以下0.5ml、2-5岁0.8ml。
1、对本品过敏者。
2、严重心脏病患者。
3、妊娠期妇女
4、极度衰弱及重症贫血者
个别患者可能出现局部出现皮疹、结硬或者发热
冻干人用狂犬病疫苗
狂犬病
所有人群
上臂三角肌内注射
2、对本品过敏者
3、患急性疾病、严重慢性疾病。慢性疾病的急性发作期和发热期
4、妊娠期妇女
5、患有癫痫和其他神经系统疾病者
1患有家族性惊厥史者、患有慢性疾病者、患有癫痫病者、过敏体质者。
2注射候出现任何神经系统反应这，禁止再次使用
3严禁冻结
AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗
脑脊髓膜炎、肺炎、败血症、会厌症
2、患严重疾病（急性或慢性感染）、发热者禁用。
3、育龄妇女接种本疫苗后至少3个月应避孕。
4、注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后方可接种本疫苗。
少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
口服轮状病毒活疫苗
婴幼儿A群轮状病毒引起的腹泻。
主要为2月龄～3岁婴幼儿，每年1剂次。
接种疫苗前告知及健康询问登记表
儿童预防接种前告知及健康询问记录表（第二类疫苗） 登记月份： 年 月
填表说明：
1、本表用于预防接种门诊日常开展第二类疫苗接种前，适用于接种信息系统外的受种对象的告知及健康询问记录、接种记录；
2、“是否告知”：已告知打“√”，未告知打“×”；
3、“健康状况是否良好”：良好打“√”，不好打“×”，健康状况不好时对其提出合理建议；“是否存在接种禁忌”：存在打“√”，不存在“×”；
4、健康询问时提醒家长仔细阅读《江西省儿童预防接种证》上的“预防接种告知书”；
5、家长签名：如遇不会写字的监护人由记录人帮其填写姓名，并由其在名字上按手印确认。
山西省预防接种二类疫苗接种情况调查表 -
山西省预防接种二类疫苗使用情况调查表
县(区)单位编码:
2010年度 疫苗名称 购入 乙肝疫苗 脊灰灭活疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 麻腮风疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 乙脑减毒活疫苗 乙脑灭活疫苗 流脑A+C群结合疫苗 流脑A+C+Y+W135疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 甲乙肝联合疫苗 b型流感嗜血杆菌疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 流感疫苗 肺炎23价疫苗 肺炎7价疫苗 出血热疫苗 钩体疫苗 下发 本级 退回/ 购入 使用 报损
县(区)单位名称:
2011年度 下发 本级 退回/ 购入 使用 报损 2012年度 下发 本级 退回/ 购入 使用 报损 2013年度 下发 本级 退回/ 购入 使用 报损 2014年度 下发 本级 退回/ 购入 使用 报损 2015年度 下发 本级 退回/ 购入 使用 报损 合计 下发 本级 退回/ 使用 报损
第二类疫苗接种情况报表
炭疽疫苗 狂犬病疫苗 抗狂犬病血清 抗狂犬病免疫球蛋白 伤寒疫苗 痢疾疫苗 布氏菌疫苗 鼠疫疫苗 霍乱疫苗 森林脑炎疫苗 登革热疫苗 气管炎疫苗 DTaP-Hib四联疫苗 DTaP-IPV/Hib疫苗 总 计
填表说明：1、购入=下发+本级使用+退回/报损；2、表格填报数据以县区疾控部门统一汇总后填入表格中。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二类疫苗接种信息公示栏
疫苗复溶后 用于肌肉注 射或深度皮 下注射
对疫苗中任何成分过敏者及 既往接种b型流感嗜血杆菌 疫苗后有过敏病症者禁用, 患急性严重发热性疾病推迟 接种.
接种后48小时内局部偶 有发红、肿胀和疼痛,发 热、食欲不振、烦躁不安、 呕吐及异常哭闹,一般无 需特殊处理,必要时对症 治疗.
158元/支
口服轮状病毒活 疫苗
注射后偶有局部疼痛、红 肿、硬结,全身可有头痛、 发热、恶心等,一般可自 行缓减
120元/支
冻干A、C群脑
A群C群脑膜
6月龄至2岁婴幼儿,接种2
上臂三角肌
癫痫、惊厥、脑部疾患及有
接种后偶有短暂发热,局
128元/支
膜炎球菌结合疫 苗
炎球菌引起 的流行性脑 脊髓膜炎
针,间隔3月
肌肉注射
过敏史者；肾脏病、心脏病 及活动性肺结核或其他严重 疾患；急性传染病及发热者
上臂外侧三 角肌下缘皮 下注射
对疫苗的成分过敏者:癫痫、 脑部疾患及有过敏史者：肾 脏病、心脏病、活动性结核 患者及HIV感染者急性传染 病及发热者：本疫苗未在妊 娠妇女及实验动物中进行生 殖毒性实验,是否对胎儿有 影响未知,因此妊娠妇女应 禁用此疫苗,尤其是妊娠的 前三个月.
本品的不良反响稍微,主 要为接种部位1-2天红肿, 硬结和疼痛,可自行缓解.
罕见不良反响包括发热、 头疼、疲乏、恶心、呕吐.
这些反响均为一过性稍微 全身反响.
接种本品后,不良反响发 生频率与接种单价疫苗后 的不良反响发生频率没有
区别
无细胞百白破灭 活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆 菌〔结合〕联合 疫苗
预防白喉、破 伤风、百日 咳、脊髓灰质 炎和b型流
推荐免疫程序为：在2、3、 4月龄,或3、4、5月龄进 行3剂根底免疫;在18月龄 进行1剂增强免疫.每次接 种单剂本品mL.
二类疫苗公示模板
对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌疫苗后有过敏症状者禁用，患急性严重发热性疾病推迟接种。
个别接种后48小时内局部偶有发红、肿胀和疼痛，发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐及异常哭闹，一般无需特殊处理，必要时对症治疗。
元/支
27元/剂次
口服轮状病毒活疫苗
2月龄及以上婴幼儿。2、3、4月龄各接种1剂，18月龄加强免疫接种1剂
大腿外侧肌肉注射0.5ml
已知对疫苗任一成分过敏者、患有进行性脑病者禁用，发热或急性疾病期间必须推迟接种。
个别接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛、发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，大多数可自行缓解。
元/支
上臂三角肌肌内注射
对疫苗成分、破伤风类毒素过敏、神经性疾病、心肝肾疾病、活动性肺结核及HIV感染者、严重疾病、发热者禁用。
个别出现红、肿、硬结、发热，偶见水泡、瘙痒。一般不需特殊处理，必要时对症治疗。
元/支
无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗
预防百日咳、白喉、破伤风和B型流感嗜血杆菌引起的疾病
3月龄以上婴幼儿。3、4、5月龄各接种1剂，18-24月龄加强免疫接种1剂
注射后有轻微局部及全身反应，可自行缓解，偶有皮疹。若有速发型过敏反应、神经性水肿、荨麻疹等较严重不良反应者，可做对症治疗。忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。Leabharlann 元/支大腿外侧肌肉注射1ml
已知对疫苗任一成分过敏者，有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者禁用，重度或严重疾病的儿童应推迟接种。
个别人接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况2-3天内消失。
元/支
吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗
第二类(自费)疫苗接种告知表
预防由本疫苗 所含23种血清 型肺炎链球菌 侵袭性疾病
2岁以上
1
上臂外侧三角肌皮下或肌肉 注射0.5ml
口服轮状 病毒活疫 苗
预防A型轮状病 毒感染引起的 腹泻等
2月龄-3 周岁儿童
1 口服3.0ml
成人和3
岁以上儿
流感病毒 预防本株引起 裂解疫苗 的流行性感冒
童接种1 针，6月 龄-3周岁
儿童接种
1、对该疫苗所含任何成分过敏 者，如新霉素等，或以前接种本 疫苗过敏者。 2、发热或急性疾病期患者，就 推迟接种本疫苗。
1、常见不良反应：疼痛、红肿、硬 结等； 2、极罕见不良反应：局部肿胀和淋 巴结肿大。
急性严重发热性疾病患者应推迟 1.轻度不良事件:常见的在接种疫苗后
接种。已知对疫苗中任何成分过 24小时内在注射部位感觉疼痛和触痛。
一过性累及肾脏、神经紊乱、如脑脊髓膜
（1）由于狂犬病是致死性疾
病，暴露后程序接种疫苗无任何
禁忌证。（2）暴露前程序接种 注射后有轻微局部及全身反应，可自
时遇发热、急性疾病、严重慢性 行缓解，偶有皮疹。若有速发型过敏
疾病、神经系统疾病、过敏性疾 反应、神经性水肿、荨麻疹等较严重
病或对抗生素、生物制品有过敏 副反应者，可作对症治疗。
已知对本疫苗的某种成份过敏。 发热、急性疾病、慢性疾病急性 发作期应推迟接种。
一般来说是轻微和一过性的，主要表 现为接种部位的局部反应（疼痛、红 斑、水肿）。全身反应（发热、头痛 、头晕、关节痛、肌痛、恶心、腹 痛）少见。个别病例会出现典型的过 敏反应（搔痒、皮疹、荨麻疹）。
注意事项
收费标准 （元）
热、急性疾病者、慢性疾病的急 一般无需治疗，一至二天后可自行缓解。
疫苗接种体检、告知、接种登记表(新)
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
家长姓名： 出生日期：
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(二联单)
精品文档
. 根据国务院《疫苗流通和预防接种管理管理条例》要求，一类疫苗（包括新生儿乙肝疫苗）
实行免费，不得收取任何费用。
新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（二联单）
（接生单位或首针接种单位存根）编号JS：
一、家庭情况
父亲姓名：母亲姓名：母亲HBSAg (阳性、阴性，未查)
家庭地址：联系电话：
二、新生儿情况
新生儿姓名：性别（男，女）出生日期：年月日时出生时体重：kg 三、新生儿疫苗接种情况
接种单位（盖章）：转卡日期：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
新生儿监护人可凭借此联到您居住地所在的预防接种单位免费建卡和办理《预防接种证》，按规定程序进行一类疫苗的接种。
新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（二联单）
（报送新生儿居住所在地的接种单位存根）编号JS：
一、家庭情况
父亲姓名：母亲姓名：母亲HBSAg (阳性、阴性，未查)
家庭地址：联系电话：
二、新生儿情况
新生儿姓名：性别（男，女）出生日期：年月日时出生时体重：kg 三、新生儿疫苗接种情况
接种单位（盖章）：收卡时间：年月日。
预防接种记录登记表
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
第 2 页，共 50 页
桂东县寨前乡
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
桂东县寨前乡
桂东县寨前乡
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
村预防接种记录登记表
预 防 接 种 记 录
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
(完整版)防疫各种表格
表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2第二类疫苗采购计划表采购单位：大唤起乡卫生院填表时间：2016 年1 月 1 日表1-3疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂 4 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5疫苗盘点统计表报表单位（盖章）2015年12月31日报表人：表2-1冷链设备档案表设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：003设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其他来源生产企业：中科美菱低温科技有限责任公司设备型号：YCD-EL200型出厂编号：111011136 总容积：200 升到货日期：2012年4 月20 日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：大唤起乡卫生院维修记录:报废记录:填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
二类疫苗接种信息公示栏
注射部位一过性疼痛、红斑、硬结、 水肿，偶有发热。Biblioteka 流感疫苗流行性感冒
6-36个月儿童：接种
2剂（0.25ml），间 隔4周。成人和3岁以 上儿童：接种1剂
肌肉或深度皮下注 射
（0.5ml）
已知对疫苗任一成分，辅料、 鸡蛋、禽蛋白、福尔马林、新 霉素、辛苯昔醇-9过敏者禁 用，发热或急性感染期推迟接 种。
所致的重症腹泻 儿，每年应服一次
直接喂服3ml
身体不适、发热，腋温37.5℃ 以上者，急性传染病或其他严 重疾病患者，免疫缺陷和接受 免疫抑制治疗者禁用，对疫苗 成分过敏者。
偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应， 多为一过性，一般无需特殊处理，必 要时对症治疗。
水痘疫苗
水痘、带状疱疹
1-12岁的健康儿童接 种1剂；13岁及以上 上臂三角肌皮下注 的个体接种2剂，间 射0.5ml 隔6-10周
的儿童应接种1剂
对疫苗中任何成分过敏者及既 接种后48小时内局部偶有发红、肿胀
往接种b型流感嗜血杆菌疫苗后 和疼痛，发热、食欲不振、烦躁不安
有过敏症状者禁用，患急性严 、呕吐及异常哭闹，一般无需特殊处
重发热性疾病推迟接种。
理，必要时对症治疗。
口服轮状病毒活 婴幼儿A群轮状病毒 2月龄-3周岁婴幼
疫苗
对新霉素全身超敏反应者、鸡 蛋过敏者、妊娠期妇女禁用， 严重急性感染、发热暂缓接种 。
可出现一过性发热或轻微皮疹，局部 红肿等。
23价肺炎球菌多 糖疫苗
23种肺炎球菌血清型 引起的系统性肺炎球 2岁以上高危人群 菌感染
皮下或肌肉注射 0.5ml
对疫苗中某种成分过敏者禁 用，发热、急性感染、慢性病 急性病急性发作期推迟接种。
局部红肿、疼痛、硬结；偶有发热、 头晕、出汗、肌痛、关节痛，1-2天 自然消失，少见瘙痒、风疹或皮疹。