枞阳县新型农村合作医疗慢性病认定审批表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
新型农村合作医疗慢性病报销用例
新型农村合作医疗慢性病报销用例用例编号：MXBBX1501用例描述：参合农民在医院就诊后拿报销单据到新农合管理中心报销前置条件：1.患者的身份证在参合登记表里面找的到，而且要求在慢性病证的有效期内并且就诊的疾病与慢性病证上的疾病一致才能报销；2.参合农民在医院就诊后依报销单据信息报销；3.参合农民在医院就诊单据信息保存在系统中。
后置条件：参合农民得到报销费用涉及利益：业务人员：操作方便、简单、快捷参合农民：报销成功基本路径：1.参合农民选择登录系统界面2.系统显示登录界面3.参合农民填写登录信息（身份证号码、密码）4.系统检验登录信息5.系统显示慢性病报销的表格（慢性病证、户口本或身份证、当年参合费用收取发票、医院门诊清单及医院发票）6.参合农民填写申请表格7.系统检验申请表格信息8.系统保存申请表格信息9.系统计算报销金额（报销金额等于总费用乘以报销比例。
当年慢性病政策是慢性病报销比例以及校验是否超出慢性病报销当年的封顶线）10.系统显示报销信息11.参合农民确认保险报销信12.系统保存报销信息13.系统发钱14.系统打印回执单扩展点：4a.验证信息错误--系统提示检验中的错误信息b.参合农民确认，并重新填写登录信息c.返回47a.验证信息错误--系统提示检验中的错误信息b.参合农民确认，并重新填写申请信息c.返回7字段列表：慢性病证参合证号身份证号密码疾病名称参合时间慢性病报销的表格参合证号身份证号当年参合费用收取发票医院门诊清单及医院发票慢性病证有效期疾病名称就诊疾病业务预测：非功能需求：设计约束：待解决的问题：。
新农合慢性病申请办理流程与所需材料有哪些
新农合慢性病申请办理流程与所需材料有哪些慢性病治疗需要花费巨⼤财⼒，我国城镇居民医疗保险、新农村医疗保险等医保都开辟了慢性病报销通道。
消费者只需要先申请慢性病，再凭借慢性病就诊证申请补偿待遇即可。
那么慢性病如何申请办理呢?想要了解更多关于新农合慢性病申请办理流程与所需材料有哪些的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
⼀、新农合慢性病申请办理流程与所需材料有哪些1.县级以上(含县级)公⽴医疗机构出具的相关病历；2.疾病诊断证明书；3.出院记录；4.检查治疗报告单；5.近期⼀⼨照⽚等申报材料⼆、新农合慢性病申请办理流程1.领取并填写《新农合慢性病鉴定审批表》；2.将上述材料和《新农合慢性病鉴定审批表》提交镇合管站，镇合管站受理、初审、按申报病种分类整理汇总后上报县合管中⼼；3.县合管中⼼组织县新农合慢性病专家鉴定委员会定期召开鉴定会对所申报材料进⾏审核、鉴定、并作出鉴定结论；3.对鉴定符合条件的参合慢性病患者发给《新农合慢性病就诊证》，按规定享受新农民和慢性病门诊补偿待遇。
三、门诊慢性病申请办理所需材料1.基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗资格审批表3份；2.城镇职⼯基本医疗保险门诊慢性病审报表3份；3.带⾝份证号码、蓝底的⼀⼨彩⾊近期免冠照⽚4张；4.本⼈⾝份证、医疗保险卡复印件1份；5.本⼈住院病历⼀份；6.本⼈电话号码和⽉⼯资额。
四、门诊慢性病申请办理流程1.提供上述材料2.市医保局和各区分局经办窗⼝对慢病⼈员申报的材料进⾏初审3.市医保局统⼀组织对慢性病申报材料进⾏核实4.市医保局按参检病种进⾏分类，并联系体检医院。
5.市医保局和各区分局对管辖范围慢病⼈员进⾏参加体检通知6.参加慢病体检⼈员要按照市或区医保局通知时间，准时指定医院参加体检7.市医保局组织专家进⾏慢性病认定8.市医保局对经专家认定合格的慢病⼈员，将认定级别和病种等相关信息录⼊系统，⽣成慢病卡号。
并制作慢性病卡9.市医保局和各区医保分局对认定上的慢病⼈员进⾏公⽰，发放慢性病卡，慢性病⼈员购买慢性病处⽅本。
农合慢性病审批表
新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
审批人（盖章） 月 日
1、①门诊病历及发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件 ⑥身份证及代办人身份证复印件。 2、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证 明，并在本表上签注意见。 3、县（市、区）新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批，符合门诊特殊病种资格条件 的，确认为门诊特殊病种补偿对象。
县(市、区）新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
申报编号： 申报病种： 姓名 身份证号 家庭住址： 就诊医院： 科别 门诊 病历 号 性别 年龄 合医证号 （社保卡号） 申报日期： 联系电话
病史摘要及诊断：Biblioteka 专科经治医师签名：医务科（盖章） 年 月 日
县（市、区）新农合管理中心意见：
经办人： 年
备注：
审核（盖章） 月 日 年 月 日 年
新农合特殊病种门诊申请表
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附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表性别姓名
医疗证号或照片社保卡号
身份证号
家庭住址联系电话
申请病种
主要病史介绍：
主诊医生签名：
、申请定点医疗机构：1
2、
申请人签名：
县区新农定点
合管理中医疗心审核意机构
见意见
（盖章）：（盖章）：
日期：日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查
和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2 家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的
医务人员诊断，其余23 种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以
上医师诊断。
--。
铜陵市医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表
□有并发症的高血压病 □血管支架植入术后
□慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后
□脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎
□慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞)
□骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎
□有并发症的糖尿病
□银屑病 □结核病
□以上)□帕金森病
3、参保人员提交的资料须同时提供原件和复印件，经核实后，本中心仅受理复印件，且一经受 理，鉴定通过后的材料不予退还。
□慢性阻塞性肺气肿及肺心病 □白塞氏病
需要申报的 病种名称
本人签字
市委 医员 疗会 保鉴 险定 专意 家见
人会 力保 资障 源局 和意 社见
同意申报病种名称： 审核专家签名：
年月日 年月日 年月 日
说明：1、一份申请材料只可申报一个病种，若同时申报两个或以上病种需准备相应份数的材料；
2、本表须附下列资料：①医院诊断证明书；②身份证；③近期医疗机构病历和检查检验资料等 相关材料；
铜陵市医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表
单位(社区)名称
险种类型 职工□ 居民□
姓名
性别
身份证号
联系电话
□干燥综合症
□重症肌无力
可 申
□重型精神病 □支气管哮喘 □前列腺增生
报 □肾病综合症
病 □股骨头坏死
种 □恶性肿瘤
□慢性肾炎
家庭住址
□系统性红斑狼疮 □肝硬化失代偿期 □甲状腺功能亢进 □甲状腺功能减退 □慢性活动性肝炎 □类风湿性关节炎 □结节性多动脉炎 □中枢性尿崩症 □强直性脊柱炎
新农合慢病申请时限与要求
新农合慢病申请时限与要求第一篇：新农合慢病申请时限与要求门诊慢病的认定与管理1、申报条件:凡患有本《方案》所列慢性病之一年度内参合农民，均可凭其《合作医疗证》和患上述疾病的近期（半年内）诊治资料，向县农合办提出认定申请。
2、申报与受理：参合农民按要求填写新农合门诊慢性病补助鉴定申请表，提交其患病的相关诊治资料，向县农合提出鉴定申请，县农合办收到申请后，指定具有鉴定资格的医疗单位的鉴定人员对其进行鉴定，鉴定为慢性病的，为其发放新农合门诊慢病补助证件，原则上受理后10各工作日内出具鉴定意见。
3、申请门诊慢性病鉴定需提交以下资料：参合农民的合作医疗证、身份证（户口簿）原件及复印件；新农合门诊慢病补偿鉴定申请表；近半年与慢性病诊治有关的县级以上医院相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。
3、鉴定费用：申请慢性病鉴定应缴纳鉴定费用。
能直接鉴定的，申请人仅缴纳挂号费和一般体检费，不能直接鉴定的，其鉴定费用标准按相关规定执行，需经特殊检查后方能鉴定的，申请人应缴纳特殊检查的相关费用，鉴定费用新农合不予报销。
门诊慢病补偿标准补偿比例：特殊门诊慢病（结核病、布病）按70%比例报销，普通门诊慢病（糖尿病、甲亢、脑梗塞）按40%比例报销；封顶线为每人每年3000元。
新农合慢病申请时限与要求1、2011年9月20日—27日（周日除外）上午（空腹）：辖区内相关慢性病患者请到以下相关单位进行认定。
2、糖尿病、甲亢患者持申请表到县医院挂“门诊慢病鉴定专家号”，进行认定。
3、脑梗塞患者持申请表到县医院挂“门诊慢病鉴定专家号”，进行认定。
4、结核病患者持申请表到县结核所进行认定.5、布病患者持申请表到县疾控中心门诊部进行认定。
6、经定点医疗机构初步认定的门诊慢病患者持认定意见、门诊慢病病历、诊断书、检查报告单、费用单据、病历（首页及出院诊断书）、合作医疗证、身份证或户口簿到县农合办综合科进行登记备案。
7、各乡镇定点卫生院（社区）要告知门诊慢病患者前来申请鉴定时要空腹，以便于顺利办理鉴定手续。
最新新农合慢性病申请表复习过程
蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表
附件2：
蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表
门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。
2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。
PCF8591的功能、特性、硬件结构图、原理
PCF8591是一个单片集成、单独供电、低功耗、8-bit CMOS数据获取器件。
PCF8591具有4个模拟输入、1个模拟输出和1个串行I2C总线接口。
PCF8591的3个地址引脚A0, A1和A2可用于硬件地址编程，允许在同个
I2C总线上接入8个PCF8591器件，而无需额外的硬件。
在PCF8591器件上输入输出的地址、控制和数据信号都是通过双线双向I2C总线以串行的方式进行传输。
功能
PCF8591的功能包括多路模拟输入、内置跟踪保持、8-bit模数转换和8-bit数模转换。
PCF8591的最大转化速率由I2C总线的最大速率决定。
特性
【1】单独供电
【2】PCF8591的操作电压范围2.5V-6V
【3】低待机电流
【4】通过I2C总线串行输入/输出
【5】PCF8591通过3个硬件地址引脚寻址
【6】PCF8591的采样率由I2C总线速率决定
【7】4个模拟输入可编程为单端型或差分输入
【8】自动增量频道选择
【9】PCF8591的模拟电压范围从VSS到VDD
【10】PCF8591内置跟踪保持电路
【11】8-bit逐次逼近A/D转换器
【12】通过1路模拟输出实现DAC增益。
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种申报审批表
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种
申报审批表
年月日
合作医疗
证号码
户主
姓名
相片
患者身
份证号码
患者
姓名性别Biblioteka 年龄住址县(市)镇(乡)村组
申报慢性病
病名
病情介绍：
申请人（签章）：
年月日
鉴定小组意见：
鉴定组长签字（印章）：
年月日
县新农合经办机构意见：
审核人签字：盖章
年月日
就医补偿证明编号：
发证日期：
就医补偿证明有效期：年月日至年月日
注：1、本人就医医院必须是县内定点医疗机构或县外和二乙及以上新农合定点医疗机构。
2、有关鉴定资料（病历复印件、相应的辅助检查单、在上级医疗机构的诊断证明等）粘贴在背面。
新农合慢性病证申办材料
慢性病证申办材料
①县级或县级以上医院诊疗经过及相关病史资料；
②相关辅助检查结果报告单；
③医疗证及参合缴费发票；
④户口本或身份证；
⑤凡高血压、糖尿病、重症精神病患者申办慢性病证时必须到辖区乡镇卫生院建立健康档案，并由乡镇卫生院证明盖章。
以上资料请于2014年6月30日前交新农合办公室
慢性病证申办材料
①县级或县级以上医院诊疗经过及相关病史资料；
②相关辅助检查结果报告单；
③医疗证及参合缴费发票；
④户口本或身份证；
⑤凡高血压、糖尿病、重症精神病患者申办慢性病证时必须到辖区乡镇卫生院建立健康档案，并由乡镇卫生院证明。
以上资料请于2014年6月30日前交新农合办公室
慢性病证申办材料
①县级或县级以上医院诊疗经过及相关病史资料；
②相关辅助检查结果报告单；
③医疗证及参合缴费发票；
④户口本或身份证；
⑤凡高血压、糖尿病、重症精神病患者申办慢性病证时必须到辖区乡镇卫生院建立健康档案，并由乡镇卫生院证明。
以上资料请于2014年6月30日前交新农合办公室。
XX县新农村合作医疗特殊(门诊)病种补偿审批表
姓名
性别
年龄
合医卡户主
详细住址
合医卡号
联系电话
本
人
申
请
本人患有（填特殊病种名称），现申请按新农合有关规定享受门诊特殊报销待遇。
附件有：
年月日
县级及
以上医
院鉴定
意见
该患者原在我院就诊，经诊断患有。
鉴定医生（签名）科主任或主管院长（签名）：
医院（盖章）：
年月日
合医中
心审批
意见
备注：1、本表一式两份，一份作为报销凭据，县合医中心留存一份。2、本审批表有效期为一年，到期后视病情可申请续批。3、办理报销手续时颀提供：（1）、正式凉席诊发票；（2）、发票上未明细费用的须提供印证发票费用的处方单或费用清单。