枞阳县新型农村合作医疗慢性病认定审批表
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枞阳县新型农村合作医疗慢性病认定审批表
姓名性别出生年月
就诊号码联系电话
家庭住址
诊断结论诊断医院
申报认定的慢性病病种
乡（镇）合作
医疗管理办
公室意见
年月日县合作医疗
慢性病认定
专家委员会
鉴定意见专家签字:
年月日
退回原因
专家签字:
年月日
附件：二级以上（含二级）公立医疗机构出具的有关病历资料复印件(盖章)、疾病诊断证明书、出院记录、化验单及其他必要检查报告单。