护理专业健康评估复习资料及考试习题

第一节发热体温在39℃以上,且一天内波动大,达2℃以上,此种热型称 CA 、波状热B、不规则热C、弛张热D、稽留热E、回归热中等度发热得口腔温度范围在 BA 、37、3-38℃B、 38、1-39℃C、 39、1-41℃D、 41℃以上E、以上都不就是败血症得常见热型就是 BA、稽留热B、弛张热C、波状热D、回归热E、间歇热伤寒得常见热型就是 CA、弛张热B、波状热C、稽留热D、间歇热E、不规则热引起发热最常见得就是 DA、无菌性坏死物质吸收B、抗原抗体反应C、中枢性发热D、感染性发热E、内分泌性障碍感染性发热最常见得病原体就是 DA、病毒B、肺炎支原体C、真菌D、细菌E、立克次体属非感性发热得病因就是 BA、立克次体B、变态反应C、肺炎衣原体D、螺旋体E、病毒超高热就是指体温超过 BA 、42℃B、 41℃以上C、 40℃D、 40、5℃E、 41、5℃正常人体温在一天内下午较上午略高,但一般不高于 B A、 0、1℃C、 1、5℃D、 2℃E、 0、5℃高热就是指体温在 CA、 37、4~38℃B、 38~39℃C、 39~41℃D、 41℃以上E、以上都不就是思考题1、正常人体得体温保持相对恒定其调节中枢就是什么？体温调节中枢2、发热得分度及分期如何划分？发热得分度按发热得高低可分为:低热 37、3—38℃中等热度 38、1—39℃高热 39、1—41℃超高热 41℃以上稽留热间歇热波状热回归热不规则热4、简述发热得评估要点。

(1)发热得特点起病得时间、季节、起病缓急、发热程度、热型及诱因(2)伴随症状寒战——大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、药物热、疟疾等单纯疱疹——大叶性肺炎、流行性感冒等结膜充血——麻疹、流行性出血热等淋巴结肿大——传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、白血病肝脾肿大——传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病等出血——重症感染、急性传染性疾病及血液病关节肿痛——风湿热、败血症等皮疹——麻疹、风湿热、药物热等昏迷——先发热后昏迷见于脑炎、脑膜炎等。

先昏迷后发热见于脑出血等(3)发热对病人得影响有无食欲与体重得下降、脱水等营养与代谢型态得改变。

有无认知与感知型态得改变,如意识障碍、惊觉、精神错乱。

(4)诊断、治疗与护理经过包括用药史、剂量与疗效;有无采取物理降温措施及疗效第二节疼痛发生机制:各种刺激(物理或化学性)↓致痛物↓痛觉感受器↓大脑皮质第一感觉区↓疼痛疼痛得分类按疼痛得病程:急性疼痛慢性疼痛按疼痛程度:微痛轻度疼痛中度疼痛剧烈疼痛按疼痛性质:锐痛钝痛其她(如跳痛、牵拉痛)按疼痛部位:皮肤痛刺激来自体表。

特点为“双重痛觉”。

躯体痛肌肉,肌腱,关节等深部组织得疼痛,肌肉缺血就是主要原因内脏痛发生缓慢而持久,可为钝痛,烧灼痛或绞痛,定位常不明确牵涉痛内脏疾病引起疼痛得同时在体表部位发生痛感假性痛去除病变部位后仍感到相应部位疼痛神经痛神经受损所致,表现为剧烈灼痛或酸痛常见牵涉痛部位:心→心前区,左臂尺侧胃、胰→左上腹、肩胛区肝、胆→右肩部肾结石→腹股沟阑尾→上腹部或脐区头痛头痛得伴随症状:头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高头痛伴眩晕者→小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛头痛伴视力障碍→青光眼与脑肿瘤头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝影响头痛得因素:高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧; 腰椎穿刺后得头痛常因直立位而加重;血管紧张性头痛与神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。

颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性得颈肌痉挛所致头痛,可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。

胸痛胸痛得部位:心前区、胸骨后、剑突下→心绞痛、心肌梗死一侧胸部→病变范围较大,如大叶性肺炎,自发性气胸,胸膜炎等沿一侧肋间神经分布→带状疱疹护理评估要点:1.健康史2.疼痛部位、性质、程度及持续时间3.诱发、加重或缓解得因素:胸壁炎症:呼吸、咳嗽时加重4.自发性气胸:咳嗽、过度用力加重5.心绞痛:休息、含服硝酸甘油可缓解食管疾病:进食加重7.伴随症状与体征:伴吞咽困难→食管疾病,如反流性食管炎8.伴呼吸困难→如大叶性肺炎,自发性气胸,胸膜炎等伴苍白,大汗,血压下降或休克表现→心肌梗死,主动脉窦瘤破裂,肺栓塞等。

10.胸痛对病人得影响腹痛腹痛部位:多为病变所在部位胃、十二指肠、胰腺——中上腹痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿——右上腹痛急性阑尾炎——右下腹痛结肠疾病——下腹痛小肠疾病——脐周痛急性腹膜炎、肠梗阻、肠坏死——弥漫性腹痛性质及程度:突发得中上腹刀割样痛、烧灼样痛:胃肠穿孔持续性痛、阵发性加剧:急性胰腺炎阵发性绞痛、患者辗转不安:胆石症、泌尿系结石骤起骤停得剑突下钻顶样痛:胆道蛔虫腹痛、腹肌紧张:急性腹膜炎腹痛出现得时间餐后痛:胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良饥饿痛:十二指肠溃疡与月经周期相关:子宫内膜异位诱发因素:暴饮暴食:急性胰腺炎进食油腻食物:胆囊炎、胆石症腹部手术:机械性肠梗阻腹部受暴力而休克:肝脾破裂与体位得关系:左侧卧位可使疼痛减轻:胃黏膜脱垂胸膝位或俯卧位疼痛减轻:胰腺炎直立减轻卧位加重:返流性食管炎第三节呼吸困难类型(一)肺源性1、吸气性呼吸困难机制:大气道狭窄、梗阻特点:吸气困难,三凹征2、呼气性呼吸困难机制:小气道狭窄痉挛;肺组织弹性减弱特点:呼气费力,时间长3、混合性呼吸困难(二)心源性1、左心衰竭机制:肺瘀血与肺泡弹性降低特点:(1)左心衰呼吸困难特点:半坐位或端坐呼吸1)活动时出现或加重,休息时减轻或缓解2)仰卧位时加重,坐位减轻3)夜间阵发性呼吸困难2、右心衰竭:半坐位机制:体循环淤血特点:呼吸困难;肝肿大;胸、腹水(三)中毒性如潮式呼吸或间停呼吸1、酸中毒:深长规则大呼吸尿(氨味)——尿毒症烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒2、血红蛋白衍生物或氰化物中毒:呼吸深快,节律异常(四)神经精神性表现为抽泣样呼吸、呼吸遏制等;主要表现为呼吸表浅而频率快,伴有叹息样呼吸或手足搐搦(五)血液性表现为呼吸表浅、急促,心率增快护理评估要点1.相关健康史2.呼吸困难得特点、严重程度及对日常生活活动得影响3.呼吸困难发生得缓急与持续时间4.伴随症状5.呼吸困难对病人得影响6.诊断治疗与护理经过第四节咳嗽与咳痰发生机制(一)咳嗽刺激→感觉神经传入→延髓咳嗽中枢→传出神经→产生咳嗽(二)咳痰正常:少量粘液,蒸发或咽下病态:多量痰液,咳痰常见病因1、呼吸系统疾病2、胸膜疾病3、心血管系统疾病4、中枢神经因素5、其她临床表现1、咳嗽得性质干性咳嗽——无痰或甚少湿性咳嗽——有痰液2、咳嗽得时间与节律突然出现得发作性咳嗽——急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳长期慢性咳嗽——常见于慢性呼吸道疾病季节性发作——慢性支气管炎咳嗽有时多见于晨起或夜间睡眠中3、咳嗽得声音咳嗽声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹金属音调咳嗽——肿瘤压迫气管阵发性连续剧烈咳嗽伴高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)——百日咳、会厌、喉部疾病与气管受压咳嗽低微或无声——极度衰弱、声带麻痹4、痰得性状与量大量脓痰静置分层现象:上层——泡沫中层——浆液或脓液底层——坏死组织碎屑脓痰有恶臭者——厌氧菌感染黄绿色或翠绿色——铜绿假单胞(绿脓杆菌)白色粘稠、牵拉成丝难以咳出——白色念珠菌感染第五节咯血（一）呼吸系统疾病（二）病因:常见有支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、肺脓肿及肺栓塞。

机制:病变损害支气管粘膜或病灶处毛细血管,使其通透性增加或侵蚀血管使其破裂而出血（四）心血管系统疾病（五）病因:常见二尖瓣狭窄、急性左心衰（六）机制:各种病因导致肺淤血及肺动脉高压所致血管破裂（七）（八）全身性疾病（九）血液病（十）急性传染病（十一）自身免疫性疾病（十二）其她（十三）临床特征(一) 年龄青壮年咯血:肺结核,支扩,二尖瓣狭窄40岁以上:支气管肺癌(二)先兆症状胸闷,喉痒,咳嗽(三)咯血量小量:100ml以内/日(<50ml /日)中等量:100~500ml /日大量:500ml以上/日或(一次>100ml)(四)颜色性状肺结核、支扩等——颜色鲜红大叶性肺炎——铁锈色血痰急性左心衰——粉红色泡沫痰肺栓塞——粘稠暗红色血痰评估要点1．健康史或诱发因素2．咯血与呕血得鉴别3．颜色与性状4．咯血量得评估5．咯血对病人得影响6．并发症评估常见得有窒息、肺不张、继发感染、失血性休克病因及发生机制一、心脏搏动增强1、生理性运动、紧张、惊吓刺激性饮料药物2、病理性心脏疾病:风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心室搏出量增加:甲亢高热贫血低血糖二、心律失常三、心脏神经官能症:自主神经功能失调→心脏血管功能紊乱焦虑、神经紧张、情绪激动第七节发绀发生机制:还原血红蛋白量得绝对量超过50g/L→发绀发绀最明显得部位:嘴唇、指甲床及颜面颧部中心性发绀 1、肺性发绀 2、心性发绀周围性发绀 1、周围组织缺氧 2、动脉缺血混合性发绀护理评估要点:1.相关健康史2.发绀得特点、严重程度及伴随症状3.发绀对病人得影响4.诊断、治疗与护理得经过第八节水肿水肿发生得因素:1、水钠潴留 2、毛细血管滤过压升高 3、毛细血管渗透性增高 4、血浆胶体渗透压降低 5、淋巴回流受阻发生机制:血管内外液体交换失平衡(分布异常)机体内外液体失平衡(球-管失衡)(一)全身性水肿1、心源性水肿病因:右心衰竭机制:体静脉压/毛细血管静水压↑水肿特点:首先出现身体下垂部位伴体循环瘀血表现颈静脉怒张重可出现胸、腹水2、肾源性水肿病因:各种肾炎及肾病机制:肾炎性:球-管失衡钠水潴留肾病性:低蛋白血症水肿特点:初为晨起眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿。

凹陷性明显常有尿检异常、高血压及肾功损害3、肝源性水肿病因:失代偿期肝硬化机制:门静脉高压肝淋巴回流受阻胶体渗透压↓水钠潴留水肿特点:以腹水为主要表现;可出现踝部水肿,逐渐向上蔓延。

头面与上肢常无水肿伴门静脉高压症状:脾大、腹壁静脉怒张、食道-胃底静脉曲张慢性肝病表现4、营养不良性水肿:低蛋白血症5、其她病因特发性水肿:水肿与体位有明显关系,主要在身体下垂部位,于直立时或劳累后出现,休息后减轻或消失。

粘液性水肿:甲减、颜面、眼睑、下肢胫前、非凹陷性水肿(二)局限性水肿局部静脉回流受阻:血栓栓塞/肿瘤压迫局部淋巴回流受阻:丝虫病/淋巴结转移局部毛细血管通透性增加:丹毒等水肿程度评估评估时,用手指压水肿部位5秒钟,然后放开,来衡量水肿程度。

1+:轻微压陷到几乎测量不到。

2+:压下深度小于5mm。

3+:压下深度介于5-10mm。