《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治

《伤寒论》对胃肠道病症的辨证论治作者：山西中医学院第二中医院马文辉里部病证，包括阳明病和太阴病，它们是胃肠道中两种性质不同的症候群。

阳明机能亢奋，太阴机能衰减，故阳明为实为热，太阴为虚为寒。

第一节阳明病类证一、阳明病[主证]胃家实，发潮热，自汗出，大便难。

第180条：“阳明之为病，胃家实是也。

”“胃家”系指肠胃而言。

“实”指病体为实，实有其物，并有一系列之实热症状，故“胃家实”是本病的核心症状。

“发潮热”是实有其物（包括食、水、痰、血）积而不去，其中会有热源物质，经肠粘膜吸收入血液后，引起刺激性发热。

“自汗出”，是内部郁热，热蒸皮肤，腠理开泄，津液外泄的表现。

汗出伤津，致使大便干结不下，而出现“大便难”。

这些症状，均导源于“胃家实”，是胃家实的必然结果。

故将“胃家实”列为核心症。

[治疗原则]急下存阴。

[主方及主药]主方：大承气汤阳明病是内热致实，实则气机不畅，故有热，有食，有气相互掺杂，治疗则必须针锋相对：一要凉药清热；二是排除蓄积之物；三要照顾机体健康。

此作用只有大承气汤担之得当，故以大承气汤做主方。

大黄性寒味苦，苦寒可以泄热，它具有较强的攻下作用，可以“荡涤肠胃，推陈致新”，泻实，泻热。

所以它可以担当起阳明病必须排的作用，这是其一。

其二，大黄是苦寒药，它又能担负起阳明病必须泻热的作用。

其三，本品经抗菌试验证明，它对金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等都有较强的抑制作用。

而肠道病则多由致病菌引起，故用之更妥。

大黄泻下之力虽大，然对于阳明病来说，泻下不仅需要肠管收缩之力，而且又需要大量的液体稀释蓄积物，此则大黄就嫌不足，必须有芒硝来帮助。

芒硝含有硫酸钠、钙、钾等成分，它们是不易肠壁吸收的物质，在肠内可形成高渗盐溶液，使肠道保持大量水分，以软坚排便，助大黄泻热。

枳实，厚朴为佐药，肠内容物蓄积，易发酵产气，故用其消胀除满。

枳实主要成分是橙叶香油等，能增强肠胃节律蠕动，平痉挛健胃，厚朴含厚朴酚，挥发油等，可以排气消胀。

[鉴别证治]阳明病为里热实证。

它是由于消化道内有四种异源同性的有形物质障碍，而发热致实的，那么里热实证是其共性，而异源同性的水、血、痰、食则是个性。

因此，在临床治疗上，必须在注意共性治疗的基础上，注重研究每个有形物质致病的个性，只有掌握了共性，又细察了个性，治疗才能单刀直入，针锋相对，收到良好的效果。

一、大承气汤证1、大承气汤主证原文：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

有潮热者，此外欲解，可攻里也。

手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

（208）大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚，芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。

得下，余勿服。

2、大承气汤重证原文：伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。

若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。

微者，但发潮热，谵语者，大承气汤主之。

若一服利，则止后服。

（212）诠释：“潮热”是阳明病的热型，“手足澉然汗出”是大便硬的外证。

“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。

“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。

吴人驹说：“一腹之中，上中下邪气皆盛，证之全实者，其脉单沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。

（《医宗金鉴》）3、大承气汤适应证（1）潮热，谵语，手足漐漐汗出，大便难。

原文：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

（220）诠释：潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证，标志着燥屎已经形成。

只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。

原文：阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。

若能食者，但硬耳，宜大承气汤。

（215）诠释：“胃中”只是体表定位，燥屎不在胃而在横结肠。

阳明病只要燥屎不升至模结肠，不影响饮食，同时也不会出现腹胀痛。

（2）汗出，潮热，谵语，大便难原文：汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。

（217）病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。

脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。

下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。

（240）诠释：大承气汤证的“汗出，日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处，故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。

同时汗出特点也不相同，参182条，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

”（3）心中懊恼而烦，腹满而痛，不大便原文：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。

（238）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤也。

（241）正误补缺：阳明病，下之后，六七日不大便，心中懊恼而烦，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承气汤，损谷则愈。

若下后，腹微满，初头碍，后必溏，不可攻之，宜栀子厚朴汤。

诠释：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。

（203）病人脉已解，而日暮微烦，以新病差，人强与谷，脾胃气尚解，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。

（398）上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱，食谷不化，形成燥屎。

故民俗有“饿死的伤寒，撑死的痢疾”之说。

（4）小便不利，大便难，时有微热，喘冒不能卧原文：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

（242）若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

（251）诠释：参203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。

以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。

当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。

今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

”本条讲述了小便与大便的关系。

《内经·经脉别论》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，饮入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。

”再看179条“太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

”由此可知，阳明病的形成与水液代谢有密切关系，小便不利，水走胃肠燥屎不能形成。

小便自利，水走膀胱，不能回流胃肠，大便则硬。

（5）目中不了了，睛不和，大便难，身微热原文：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜承气汤。

（252）诠释：“目中不了了，睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证，为越部证，只要攻除里实，病变即可自解，故曰：“无表里证”即非半表半里证。

（6）发热，汗多，不大便原文：阳明病，发热汗多者，急下者，宜大承气汤。

（253）诠释：本证为大汗伤阴，燥屎内结之证，须急下之，否则很快形成212条大承气汤重证。

（7）腹满痛，不大便原文：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

（254）诠解：“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志，为阳明病急证，故须急下之，否则形成肠梗阻。

（8）口燥咽干，脉沉迟原文：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

（320）正误补缺：阳明病，得之二三日，口燥咽干，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。

诠释：“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉，为燥屎内结，邪伏于里之象，如不识此，误以为少阴病，则大错特错。

（9）自利清水，色纯青，口干燥，脉沉迟原文：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

（321）正误补缺：阳明病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，脉沉迟，急下之，宜大承气汤。

诠释：本证为燥屎内结，热结旁流之证，多为伤寒四五十天，不吃饭，只饮水，水伴胆汁沿燥屎间隙而下，故而形成自利清水，色纯青。

内结之势更盛，故须急下之。

（10）腹胀，不大便，脉沉迟原文：少阴病，六七日，腹胀，不大便，急下之，宜大承气汤。

（322）正误补缺：阳明病，六七日，腹胀，不大便，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。

诠释：燥屎内结，腑气不通，病情危急，故宜急下之。

4、大承气汤禁忌证（1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。

原文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。

（44）……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

（208）……其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之。

（106）诠释：表证未解，攻下则引邪入里。

（2）太阴虚寒，胃中冷者，不可攻下原文：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。

（194）正误补缺：太阴病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。

原文：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

（204）……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

（208）诠释：呕，腹大满皆为太阴虚证，治疗必须兼顾虚实两个面，方不至误。

“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状，腹部柔软，喜按。

胀为他觉症状，腹部硬而拒按。

二、调胃承气汤证1、调胃承气汤主证原文：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。

若小便利者，大便当硬，而反以下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。

若自下利者，脉当微厥，今反和之，此为内实也，调胃承气汤主之。

（105）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

（248）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

（213）若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。

（29）大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

正误补缺：阳明病，谵语，汗出，蒸蒸发热，大便硬者，调胃承气汤主之。

诠释：213条“小承气汤主之”为错简，参29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。

发汗后，恶寒者，虚故也。

不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

（70）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

（207）太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤（改为调胃承气汤）和之。

（250）诠释：阳性病，汗清不解，燥屎还未完全形成，表现为胃气不和时，使用调胃承气汤。

三、桃核承气汤证原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

（106）桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。