Waterlow Scale压疮评分表规范解析.ppt
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控制1999年第3期第7卷)
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• (二) 神经性障碍 • 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类
。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显，日 常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激 后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉 萎缩（6） • 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病， 女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓 鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢 可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢 瘫或三肢瘫。(实用内科学下册2255)
Waterlow scale 压疮评估表释义 四 控便能力
• 正常/留置尿管0：指大小使完全自控，或小便失禁但已留置尿管
者 • 偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁 • 腹泻/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化 的 食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中 粪便含水量大于80%(诊断学第6版46) • 大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部位 • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
识丧失者(诊断学) 。
Waterlow scale 压疮评估表释义六饮食与营养
• 正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入
食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食
• 差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。 • 鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• 脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变而导 致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍
• 运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学599) • 评分标准：肌力0~Ⅱ级（6）肌力Ⅲ级（5） 肌力Ⅳ（4） • 感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征(
• 极度消廋BMI指数‹16
Waterlow scale 压疮评估表
• 评估值： • ≥10分危险 • ≥15分高度危险 • ≥20分非常危险
Waterlow scale 压疮评估表释义一体形
• 我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式: • 男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105 • 女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5 百分比计算公式=（实测
环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。 • 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、
动脉瘤、静脉血栓等。 • 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于
12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880) • 抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与
内科护理学597 ) • 评分标准： 浅感觉减退（4） 浅感觉消失或深感觉减Baidu Nhomakorabea（5） 深感觉消失
（6） • 截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症
等。(诊断学第6版213)
Waterlow scale 压疮评估表释义八 大手术/创伤
• 腰以下/脊椎：评估有效时间为术后24小时内 • 手术时间>2小时：评估有效时间为术后24小时内 • 骨盆/脊柱手术 4 • 手术时间> 4小时 4 • 手术时间> 8小时 6
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位 • 躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 • 懒动2：意识淡漠，活动减少 • 活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 • 活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱
养液、水分和药物的方法。 • 流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。 • 禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上) 。 • 厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (一)组织营养不良
• (一)组织营养不良 • 恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) • 心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循
、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽 管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻 、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部 位的压力。
• 细胞毒性药≥3种4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物， 如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。
谢谢
Waterlow Scale
压疮评分表解析
-----2014年12月27日
BMＩ营养评估
• 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）^2 • 偏瘦 BMI指数‹18.5 • 正常 18.5≤ BMI指数≤23.9 • 偏旁：23.9‹ BMI指数≤26.9 • 肥胖26.9‹ BMI指数≤29.9 • 重度肥胖‹29.9
Waterlow scale 压疮评估表释义八 药物治疗
• 大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固 醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用 超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱 ，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合 症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社)
或医疗限制(牵引)。 • 固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要
求变换体位等。
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学) 强
迫仰卧位见于急性腹膜炎等， 强迫俯卧位见于脊柱疾病， 强迫侧 卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 • 被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉
着等）。
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
• 男1 • 女2 • 12-49 1 • 50-64 2 • 65-74 3 • 75-80 4 • 81+ 5
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• (二) 神经性障碍 • 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类
。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显，日 常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激 后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉 萎缩（6） • 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病， 女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓 鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢 可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢 瘫或三肢瘫。(实用内科学下册2255)
Waterlow scale 压疮评估表释义 四 控便能力
• 正常/留置尿管0：指大小使完全自控，或小便失禁但已留置尿管
者 • 偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁 • 腹泻/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化 的 食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中 粪便含水量大于80%(诊断学第6版46) • 大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部位 • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
识丧失者(诊断学) 。
Waterlow scale 压疮评估表释义六饮食与营养
• 正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入
食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食
• 差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。 • 鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• 脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变而导 致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍
• 运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学599) • 评分标准：肌力0~Ⅱ级（6）肌力Ⅲ级（5） 肌力Ⅳ（4） • 感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征(
• 极度消廋BMI指数‹16
Waterlow scale 压疮评估表
• 评估值： • ≥10分危险 • ≥15分高度危险 • ≥20分非常危险
Waterlow scale 压疮评估表释义一体形
• 我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式: • 男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105 • 女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5 百分比计算公式=（实测
环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。 • 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、
动脉瘤、静脉血栓等。 • 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于
12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880) • 抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与
内科护理学597 ) • 评分标准： 浅感觉减退（4） 浅感觉消失或深感觉减Baidu Nhomakorabea（5） 深感觉消失
（6） • 截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症
等。(诊断学第6版213)
Waterlow scale 压疮评估表释义八 大手术/创伤
• 腰以下/脊椎：评估有效时间为术后24小时内 • 手术时间>2小时：评估有效时间为术后24小时内 • 骨盆/脊柱手术 4 • 手术时间> 4小时 4 • 手术时间> 8小时 6
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位 • 躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 • 懒动2：意识淡漠，活动减少 • 活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 • 活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱
养液、水分和药物的方法。 • 流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。 • 禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上) 。 • 厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (一)组织营养不良
• (一)组织营养不良 • 恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) • 心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循
、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽 管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻 、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部 位的压力。
• 细胞毒性药≥3种4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物， 如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。
谢谢
Waterlow Scale
压疮评分表解析
-----2014年12月27日
BMＩ营养评估
• 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）^2 • 偏瘦 BMI指数‹18.5 • 正常 18.5≤ BMI指数≤23.9 • 偏旁：23.9‹ BMI指数≤26.9 • 肥胖26.9‹ BMI指数≤29.9 • 重度肥胖‹29.9
Waterlow scale 压疮评估表释义八 药物治疗
• 大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固 醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用 超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱 ，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合 症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社)
或医疗限制(牵引)。 • 固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要
求变换体位等。
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学) 强
迫仰卧位见于急性腹膜炎等， 强迫俯卧位见于脊柱疾病， 强迫侧 卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 • 被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉
着等）。
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
• 男1 • 女2 • 12-49 1 • 50-64 2 • 65-74 3 • 75-80 4 • 81+ 5