手卫生持续质量改进报告

院感持续质量改进报告本

项目手卫生依从性

部门院感科

负责人******

启用时间2011.04.01

2011年制

*******医院医院持续质量改进记录表

2011 年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101

一、项目：手卫生依从性

二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未

及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组

组长:

成员：

四、改进前现场调研

对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

1.注：

五、解析（鱼骨图）

手卫生依从性差原因分析

六、改进方案

1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施

1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（

2.1—2.28）

2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)

4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)

5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)

6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)

7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 八、改进后效果

对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

手卫生依从性

差

方法

制度

环境

人员

护士长监控欠有力,

管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足

洗手设施不完

善 手卫生教育培训不足

手卫生用品取得欠方便

护理人员配备

不足

手卫生意识不强

未养成良好的 手卫生习惯

1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表

2.手卫生相关知识理论考试成绩：

3.手卫生操作考试成绩：

4.手卫生依从性持续质量改进前后

九、结论

1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；

2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。