妇科病历模板
妇科病历模板
妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素⽉经规律，3-4/28-29天，量中⾊红，⽆⾎块及痛经，⽩带量少，⾊⽩，⽆异味。
末次⽉经：2013-2-15，量同平常。
于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，⽆肛门坠胀感。
⽩带量增多，⾊淡黄、质稠、⽆异味。
在当地卫⽣院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今⽇来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往⾝体健康。
否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认⼿术、外伤史；否认输⾎史；否认药物过敏史、⾷物过敏史；预防接种史不详。
个⼈史：⾃幼⽣长于原籍，⽣活居住条件⼀般，未曾到过疫情区及牧区，⽆⽜⽺密切接住史，⽣活起居规律，平素⽆特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
⽉经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫⽣⼱），⾊红不凝，⽆特殊⽓味，⽆痛经，基础⾎压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，⼈流1次，药流0次，⾃然流产0次，引产0次。
早产0次，⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01⽉，终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史：⽗母、兄弟姐妹⾝体健康，家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。
中医望闻切诊：神⾊形态：神识清，精神可，⾯⾊略红，双⽬有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息⽓味：语声重浊，⽓粗⽽不喘，时有咳嗽，咳声较响，⽆异常⽓味闻及。
⽪肤⽑发：⽑发稀疏，间有苍⽩，尚有光泽；⽪肤润泽，肤⾊⽆异常，⽆斑疹。
⾆象：⾆苔黄微腻略滑，⾆质红⽽⽆瘀点，⾆体⼤⼩适中⽆齿痕，活动⾃如，⾆底脉络⾊红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右⼨浮，左尺细。
体格检查⽣命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa⼀般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性⾯容，步⼊病房，⾃动体位，神志清楚，语⾔清晰，精神尚可，查体合作。
妇科大病历模板
妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。
妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。
避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。
现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。
病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。
伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。
体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。
实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。
盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。
诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。
确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。
鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。
治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。
手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。
康复护理：术后康复、生活注意事项。
随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。
复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。
随访内容：注意事项、生活方式改变等。
医生签名：日期：。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇科门诊病历书写范文模板
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妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
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妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。
现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。
曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。
无其他慢性疾病史。
体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。
妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。
性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。
初步诊断：月经不调，痛经。
治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。
建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。
注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。
如有不适，及时就诊。
医生签名：XXX
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妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。
1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。
2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。
3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。
4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。
妇科医疗机构门诊通用病历
妇科医疗机构门诊通用病历一、基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXXXXXXXXXXX。
三、现病史患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，逐渐加重。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、既往史1. 婚育史：患者已婚X年，共生育X胎，顺产/剖宫产X次，XXXXX。
2. 月经史：患者月经初潮年龄X岁，经期规律/不规律，持续X天，量多/中/少，伴有痛经/不伴痛经，周期X天。
最近一次月经开始日期：XXXX年XX月XX日。
3. 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
五、个人史患者XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
六、家族史患者家族成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
七、体格检查1. 一般情况：患者精神好，面色红润，体型匀称，营养状况良好。
2. 体温：XX℃ 口腔黏膜湿润，无充血、溃疡。
3. 血压：XXX/XX mmHg 脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟。
八、专科检查1. 外阴检查：外阴正常/异常，无肿物、溃疡、出血等。
2. 阴道检查：阴道正常/异常，无分泌物异常，宫颈无异常。
3. 子宫大小：正常/异常，无压痛，无包块。
4. 附件检查：附件正常/异常，无包块、压痛。
九、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血型、凝血功能等，具体检查结果如下：- 血常规：XXXX- 尿常规：XXXX- 肝肾功能：XXXX- 血型：XXXX- 凝血功能：XXXX2. 影像学检查：如有拍片、超声、CT等检查，结果如下：- XXXX- XXXX十、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXX。
需排除XXXX。
十一、治疗方案1. 针对诊断，给予相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
2. 给予相关的护理指导和建议，如休息、饮食、生活习惯等方面的调整。
中医妇科门诊病历
早孕40天合并xx。
患者自述停经40天，自测尿妊娠试验阳性。于
2010年11月13号在市妇幼保健院检查，尿妊娠试验阳性，B超检查宫内妊娠5周左右。食欲减退，偶有恶心呕吐。一周前出现白带增多，色黄，质稠厚，如脓性，腥臭味明显，伴有外阴瘙痒严重。未做任何治疗。
平素月经规律，天。lmp2010-10-6pmp2010-9-6。平素月经量、色、质均正常。
13岁3-5天/28-30天，量可，色暗红，偶有血块，经行腹痛，腰酸，经前乳胀，余无不适。Lmp
2011年3月20日，量色质及伴症均同前。
白带量多，色白，无异味。
23岁结婚，G1P1，于2001年顺产一女婴，爱人体健。
既往体健，否认药物过敏史。
纳可，眠尚，大便干，小便正常。舌暗红，苔薄，脉弦。
分泌物。有接触性出血。宫颈举痛、摇摆痛阳性。
xx：
子宫大小、形状无异常。前位子宫，活动度可，稍有
压痛。
附件：
双侧附件大小质地无异常。左侧附件区有压痛。
5.妇科
2011年4月7日
xx发现xx肌瘤2月余。
患者于
2011年2月3日查体发现子宫肌瘤，B超示：
多发性子宫肌瘤，大者4.1cm×3.2cm,3.6cm×2.8cm,2.9cm×2.2cm等，偶感腰酸，小腹下坠，无其他明显不适，未行治疗。
平素月经量可，经期为4到5天。经色红，无血块。无经行腹痛及腰骶坠痛感。经前偶有乳房胀痛。
白带色质量味均正常。
有性生活史。G3P0A3L0。三次流产均为药物流产，流产后B超检查提示流产干净。现工具避孕。
否认盆腔炎、阴道炎病史。否认高血压、心脏病、肺结核、肝炎等病史。
纳差，眠尚。大便干，xx正常。
医院妇产科表格化病历模板(7个表格)
收缩
时间
间隔
产后
时间
棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
胎儿面自然
机转
母体面手术
子宫底：二程后三程后
产后一小时
会阴：撕裂
切开宫颈
出血量：实量估计总量毫升
药剂
麻醉
产程总程
一程二程三程
婴儿住院号
胎
性别活产窒息分钟死
产
脐带眼阿氏记分
身长厘米坐长厘米体重克
头径：枕颏径枕额径枕下前囱径
并发症手术
双顶骨径小周径肩胛围
轻轻轻
儿头：塑形重叠水肿
重重重
异常及并发症
胎盘
重量克
大小厘米
脐带：长厘米
附着
异常
附注
羊水量毫升
注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔
签名：
产科表格化病历模板（7个表格）
一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期：年月日午时分
病历：---------
全身检查：--------
年龄职业
体温脉搏血压
第一次产前检查妊周产前检查共次
一般发育：营养：佳，中，劣
妊次：末次月经：
表情合作：佳，中，劣
产次：预产期：
妇科大病历范文
妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
妇科住院病历模板
妇科住院病历模板精品文档住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。
近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。
遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。
白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。
近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。
入我院后外阴瘙好转。
自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史：生于河北，久居当地。
不嗜烟酒。
否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
家族史：父母体健，承认家族遗传性疾病及相似疾病。
体魄检查发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。
妇产科门诊病历
妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
妇科门诊病历书写模板
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患者信息
姓名：
年龄：
性别：
职业：
主诉
（患者简要陈述主要症状，以及就诊目的）
现病史
（详细记录患者现在的症状和不适，包括起病时间、持续时间、症状变化等）
既往史
（详细记录患者过去的病史，包括手术史、疾病史、药物过敏
史等）
个人史
（详细记录患者个人惯和生活方式，如吸烟、饮酒、饮食惯等）婚育史
（详细记录患者的婚姻状况、生育情况、避孕方法等）
家族史
（详细记录患者家族中是否有相关疾病史）
体格检查
（详细记录患者的体格检查结果，包括血压、体重、身高等）
辅助检查
根据具体情况选择以下适用的项目：
- 血液检查
- 尿液检查
- 分泌物检查
- 彩超检查
- 其他辅助检查
诊断
（根据患者的症状和辅助检查结果，做出初步诊断）
治疗方案
（根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
随访计划
（针对治疗方案，制定相应的随访计划，包括复诊时间、随访内容等）
注意事项
（对患者提出的注意事项进行记录，如饮食、生活惯等）
咨询建议
（根据患者的问题和需求，提出咨询建议，如保健知识、预防措施等）
医生签名
（主治医师签名及日期）。
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二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇科大病历模板范文
妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。
既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。
月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。
3. 有无不孕不育史。
个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。
2. 影像学检查：如B超、MRI等。
3. 病理检查：如切片检查。
诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。
以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。
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化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往身体健康。
否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
叩：移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
专科查体：妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。
右侧未触及明显异常。
辅助检查：1、血常规：：WBC:7.39×109/L ，RBC 3.62×1012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154×109/L。
血型:B型2、尿常规：正常3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。
4、心电图:窦性心率,T波改变5、腹部彩超:6、胸片：6、子宫附件彩超：子宫前位,大小正常,7：白带常规：入院诊断：中医诊断：西医诊断：医生签名：韩晓岚/首次病程记录2013-2-24 1Pm患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:50Am收住本科。
一病例特点：1. 患者已婚育龄期妇女，32岁。
2. 发病缓，病程长。
3. 以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉。
.4. 患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。
双侧附件炎”收住，入院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。
5.体征：神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。
双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包快。
舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
6.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
7.辅助检查：入院诊断：中医诊断：西医诊断：二.诊断依据：中医诊断依据患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”，证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。
舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀”之征。
西医诊断依据1.患者已婚育龄期妇女，32岁。
2.发病缓，病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉。
4.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
5.辅助检查：鉴别诊断中医鉴别诊断痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。
必需两个西医鉴别诊断：1.盆腔淤血综合征：有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别2.异位妊娠：患者有明显停经史：辅助检查：尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。
三、治疗计划：1.调护计划：中医妇科常规二级护理，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。
2.检查计划：完善入院各项检查。
血常规、尿常规、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。
3.中西医治疗计划：西医治疗：以抗炎、对症、支持为主。
中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。
白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g用法：日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。
4.向上级医师汇报病情以指导治疗。
5.新入院病人请密切观察病情变化。
病程记录：自己详细看中医病历书写规范书。