放疗正常器官受量
老年晚期非小细胞肺癌48例三维适形放疗疗效观察
注
１ ２ 指受照射量＞２ ｙ Ｖ ０ －０ 的肺体积占 Ｇ 全肺体积的百分比。
标准 ， 瘤 靶 区 （ ＴＶ） 临 床 靶 区 （ Ｔ 、 划 靶 区 肿 Ｇ 、 Ｃ ｖ） 计
（ｒＶ） Ｔ Ｆｒ 。Ｇ Ｖ为 Ｃ Ｔ上可见 原发病 灶以及肺 门 ， 隔淋 巴 纵
了放疗 。见表 ｌ 。
表１ 、 ０ ｒ 与放射性肺 炎发生的相关性 ２
Ｃ Ｔ平扫及增强扫描诊断及病 理学 （ 纤维 支气管镜 活检 ） 或 细胞学 （ 痰脱落细胞或肺 穿刺细胞 学） 证实 。中央型 ２ ６例 ，
周 围型 ２ ２例。病理分型 ： 鳞状细胞癌 ２ 例 ， 癌 ２ ｌ 腺 ３例 ， 其
３ 讨
论
３ Ｃ Ｔ可 以大大改进高剂量 区与靶 区形状 的适合度 ， ＤＲ 进一 步缩 小治疗体 积 ， 最大限度地减少正常组织受照剂量 ，
结（ Ｔ片上 淋 巴结 ＞１ ０ｃ ） 将 Ｇ Ｖ 的 三维 方 向外 扩 Ｃ ． ｉ ， ｎ Ｔ
０５ ｍ作为 Ｃ Ｖ； １ ．～１ ｃ Ｔ Ｐ、 ｖ根据肺的呼 吸运动 以及 可能 的
大同煤 业集团肿 瘤医院（３ ｏ ３ 李 莹 ０ ７０ ）
深 圳 市龙 岗区人 民 医 院 麻 日虎
非小 细胞 肺癌 患者 中 ７ ０岁 以上 者 占 ３ ％， 多数合 ０ 大 并有心脑血管病 等多种疾病 ， 体质较弱 ， 确诊 时往往失去 手 术时 机 ， 此 放 疗 是 首 选 治 疗 手 段 。立 体 适 形 放 疗 因 （ＤＣ Ｔ） ３ Ｒ 能明显增加肿瘤 的局部照 射量 ， 降低周 围正常组 织照 射量 ， 降低 放射损 伤。我 院 ２ ０ ０ ６年 ６月至 ２ ０ ０ ７年 ７
肿瘤放疗原则(详细)
放射治疗简称"放疗"，是目前治疗恶性肿瘤的重要手段之一。
目前，大约60%～70%的肿瘤患者在病程不同时期，因不同的目的需要放射治疗，包括综合治疗和姑息治疗。
随着放射设备的增加和更新，如今它已成为一种独立的专门学科，称为肿瘤入射击治疗学。
自从X线和镭元素发现后，20世纪20年代，有了可靠的X线设备，Regard 和Cowtard等开始用深部X线治疗喉癌。
此后，由于放射设备的改进和对放射物理特性和了解，加上放射生物学、肿瘤学以及其他学科发展和促进，使放射肿瘤学不断发展，放射治疗在肿瘤治疗中地位逐渐得到了提高。
现在最理想的放射治疗设备是光子能量为5～18MeV、电子能量为4～22MeV且能量可调的高能加速器，以及60Co、137Cs、125I或192Ir局部插植近距离治疗机，这些放射源的照射可以做到完全符合肿瘤体积的治疗需要，从而，最大限度的杀灭肿瘤细胞，提高治疗效果。
（一）放射源的种类放射使用的放射源现共有三类：①放射性同位素发出的α、β、γ射线；②X 线治疗机和和各种加速器产生的不同能量的X线；③各种加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束及其他重粒子束等。
这些放射源以外照射和内照射两种基本照射方式进行治疗，除此之外，还有一种利用同位素治疗，既利用人体不同器官对某种放射性同位素的选择性吸收，将该种放射性同位素注入体内进行治疗，如131I治疗甲状腺癌，32P治疗癌性腹水等。
（二）放射源设备1、X线治疗机临床治疗的X线机根据能量高低分为临界X线（6～10kv）、接触X线（10～60kv）、浅层X线（60～160kv）、高能X线（2～50MeV）。
除高能X线主要由加速器产生以外，其余普通X线机由于深度剂量低、能量低、易于散射、剂量分布差等缺点，目前已被60Co和加速器取代。
2、60Co治疗机60Co在衰变中释放的γ线平均能量为1.25MeV，和一般深部X线机相比，具有以下优点：①穿透力强，深部剂量较高，适用深部肿瘤治疗；②最大剂量点在皮下5mm，所以皮肤反应轻；③在骨组织中的吸收量低，因而骨损伤轻；④旁向散射少，射野外组织量少，全身积分量低；⑤与加速器相比，结构简单，维修方便，经济可靠。
正常组织的耐受剂量
正常组织的耐受剂量（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）器官损伤1％～5％25%~30%照射面积或长度（TD5/5）(TD50/5)皮肤口腔粘膜食管胃小肠结肠直肠唾液腺肝脏肾脏膀胱输尿管睾丸卵巢子宫阴道乳腺儿童成人肺毛细血管心脏骨及软骨儿童成人脑溃疡，严重纤维化溃疡，粘膜发炎食管炎，溃疡，狭窄溃疡，穿孔，出血溃疡，穿孔，出血溃疡，狭窄溃疡，狭窄口腔干燥急性、慢性肝炎肝功能衰竭、腹水急、慢性肾炎挛缩狭窄永久不育永久不育坏死，穿孔溃疡，瘘管不发育萎缩，坏死急、慢性肺炎扩张，硬化心包炎，全心炎生长受阻，侏儒坏死，骨折硬化梗死，坏死梗死，坏死5 5006 0006 0004 5005 0004 5006 0005 0002 5001 5003 5002 0001 5006 0007 500100200～300>10 0009 0001 000>5 0003 0001 5005 000~6 0004 5001 0006 0006 0007 0007 0007 5007 5005 5006 5006 5008 0007 0004 0002 0004 5002 5002 0008 00010 000400625~1 200>20 000>10 0001 500>10 0003 5002 5007 000~10 0005 5003 00010 0007 0008 000100cm250cm275cm2100cm2100cm2100cm2100cm250cm2全肝全肝条状照射全肝全肾全肾条状照射整个膀胱5～10cm整个睾丸（5cGy/天，散射）整个卵巢整个子宫全部全乳全乳100cm2全肺60％整块骨或10cm2整个骨或10cm2全脑25％续表（二） 局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
人体正常组织放射耐受量(Gy)
60
100
10cm²
大动脉
硬化
>80
>100
10cm²
大静脉
硬化
>80
>100
10cm²
60
70
整个前庭
甲状腺功能低下Fra bibliotek45150
整个甲状腺
肾上腺
功能低下
>60
---
整个肾上腺
垂体
功能低下
45
200—300
整个垂体
肌肉儿童
萎缩
20—30
40—50
整块肌肉
成人
纤维化
60
80
整块肌肉
骨髓
再生不良
2
4.5
全身骨髓
30
40
局部骨髓
淋巴结及淋巴管
萎缩，硬化
50
>70
整个淋巴结
胎儿
死亡
2
4
整个胎儿
外周神经
器官
损伤
1%------5%
TD5/5
20%--30%
TD50/5
射野面积或长度
皮肤
溃疡，严重纤维化
55
70
100cm²
口腔黏膜
溃疡，粘膜发炎
60
75
50cm²
食管
食管炎，溃疡，狭窄
60
75
75cm²
胃
溃疡，穿孔，出血
45
55
100cm²
小肠
溃疡，穿孔，出血
50
65
100cm²
结肠
溃疡，狭窄
45
65
100cm²
直肠
溃疡，狭窄
60
放疗防护
电离辐射防护的关键
（3）辐射源的控制：对辐射源的控制是电离辐射防护的关 键环节。要控制辐射源的质和量。辐射源的活度、能量和 毒性要进行很好的选择，在不影响效果的前提下，尽量减 少不必要的辐射源。近距离开放源的防护对工作人员来说 更重要。从事开放源的操作，不仅对周围人员产生外照射 ，还将构成一种潜在的内照射危害（放射性物质通过呼吸 道、消化道等进入体内）。为加强开放源操作的管理，在 我国的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中根据所 使用的核素放射性活度和放射性核素的毒性将开放性放射 工作单位分为一、二、三类，并把放射性工作单位内部的 场所划分为甲、乙、丙三级。而在建筑设备、环境布局、 屏蔽隔离等方面施加不同的防护。
——浅谈放射治疗防护 ——浅谈放射治疗的职业防护
黄裕芳
职业防护 放疗防护
一、放射治疗防护的概述
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•（一）、放射治疗的职业危害:主要指引起放射损伤，即一定量的
电离辐射作用于人体后，人体所引起的病理反应。 •（二）、放射治疗防护的目的：防止非治疗性的照射，对接触放 射线的放射工作人员将照射量减少到安全照射量之下。
•（三）、正常安全照射剂量范围：
1、职业性放疗人员全身、晶状体、红骨髓、性腺的照射剂量最大为 5rem、其他器官15rem 2、在工作场所相邻及附近地区工作人员和居民，每年放射限制剂量是 全身、晶状体、红骨髓、性腺的照射剂量最大为0.5rem、其他器官1.5rem 。 3、避免任何情况的暴射。
•（四）、放射损伤的分类 1、全身损伤和局部损伤 2、急性效应和远期效应
2012-6-9
外照射防护：
时间防护、距离防护、和屏蔽防护
• （1）时间防护：就是缩短受照时间。外照射的 受照剂量与受照事件成正比，受照时间越长，所受剂量 越大。因此在不影响工作的原则下应尽量减少工作人员 的受照时间。这就要求工作人员时要有周密的计划，熟 练的操作技术，尽量减少与辐射源的接触时间。如果有 必要，事先应进行空白操作。如果场所剂量较强，一时 又不能用某种方法降低，则可以采用几个人轮流操作， 以减少每个人的受照时间。
正常组织耐受量
● 急性放射损伤:发生于治疗完成后1-2月内;（3月内）● 晚期放射损伤:发生于治疗完成后≥6-9月;（≥3月）● 中期放射损伤:发生于治疗完成后2-6月,并可持续数月,如放射性肺炎（可能自限性，也可能进展为纤维化）、L ’Hermitte ’s syndrome （自限性）一． 中枢神经系统及周围神经系统 1、脊髓a 照射长度10cm ，5/5TD =45Gy ，损伤表现为梗阻、坏死。
过去认为45Gy/4.5-5周是脊髓的放射耐受量，现认为50Gy/25次/5周是安全的。
（出于安全考虑）脊髓受量不应超过40Gy ，脊髓每次受量不应超过2Gy ，（1.8-2.0Gy ）。
b 照射长度5cm ，5/5TD =50Gy ，照射长度10cm ，5/5TD =50Gy ，照射长度20cm ，5/5TD =47Gy ，损伤表现为骨髓炎坏死。
c 颈段脊髓的耐受剂量是40~44Gy/20~22DAY 。
如果单次剂量增加，耐受剂量降低。
胸段脊髓的放射敏感性较低，但耐受剂量限值仍应遵循上面的要求。
The spinal cord dose was limited to 45Gy. 照射总剂量45Gy/22～25次，每次分割剂量1.8～2.04Gy 时，脊髓病变的发生率为0.2％。
当总剂量降低到40Gy 时并未降低其发生率。
但总剂量为57～61Gy 常规分割照射时可导致5年内5％的脊髓病变发生率，总剂量提高到68～73Gy 时，5年发生率提高到50%。
目前几乎还没有对脊髓的剂量超过50Gy 临床资料报道。
对儿童来说，脊髓的耐受量更低，大约为30～35Gy 。
2、脑放射性脑病分为早期急性反应、早期迟发性反应、晚期迟发性反应三个阶段:1．早期急性反应：通常发生在放疗后头几天，出现头痛、发热、嗜睡和原有的局部症状加重2．早期迟发性反应：依据脑的放射部位不同，产生相应的临床症状，表现为头痛、嗜睡，可伴有原有疾病病情恶化，一般能自行恢复，非致死性。
常见组织、器官的物理剂量限值
食管 CTCAE 3.0 版
消化道
分级
不良反应
1
无症状，经病理、影像或内镜发现
2
吞咽困难，主要进软食、半流或流质，静脉补
液小于24小时
3
吞咽困难，需鼻饲或TPN
剂量-体积参考限值
• 对于乳腺癌患者，建议在不影响靶区范围的情况下最大 可能的降低心脏受照射的体积；
• NTCP≥5%可能会抵消/消除放射治疗所获得的生存期 获益；
• V25Gy值<10%（分次剂量2Gy）放疗后15年内的心脏死 亡可能性小于1%；
• HD照射全心剂量限制在30Gy是可接受 ，但联合化疗时 则应将全心剂量限制在~15Gy；
定义食管-体积面临的问题
• 成人食管长度约25-30cm；
• 整个食管的长度上至环状软骨，下至胃食管连接部； • 在计划CT扫描时需包括一部分颈部和上腹部；
• 一些研究没有包括颈部食管，导致食管绝对体积小了 20%；
• 食管周长由于受吞咽活动的影响在CT图像上有明显差 异，因此，传统的DVHs可能并不能准确反映部分的剂 量体积；
RIHD类型
症状
体征
辅助检查
ห้องสมุดไป่ตู้
心包炎
疲劳、劳力性呼吸 腹水、外周水肿、高血压、心 心电图、胸部X线检查、 困难、胸痛、紫绀 包摩擦音、心脏杂音、静脉曲 心脏超声
张、脉搏紊乱、Kussmaul’s征
心肌病变
疲劳、咳嗽、劳力 高血压、短促呼吸、肺部啰音、心 电 图 、 心 脏 超 声 、 放
放射治疗临床剂量学原则
放射治疗临床剂量学原则
放疗的剂量学原则强调两个方面。
第一方面要给予肿瘤足够剂量的杀伤。
二在杀伤肿瘤的同时，要给予周围正常组织最好的保护。
给予肿瘤最大剂量的杀灭是为了让肿瘤不复发、不转移这是其中的一点，同时还要求肿瘤体积内的剂量要求均匀，不要出现冷点或者热点。
要求剂量的分布在正负百分之五之间。
不可否认照射肿瘤，周围的组织和器官，仍然不可避免的会受到一些照射。
原则就是，让周围的正常组织少受或免受照射。
放射治疗质控
放射治疗质控---临床部分(3DCRT和IMRT)苏州市立医院东区苏州市肿瘤诊疗中心放疗科史建平整理根据ICRU29、50、62、71、83号报告和相关循证医学以及科室运行目前存在的问题，特制定本院放射治疗质控规范（临床部分---3DCRT,IMRT），并随着设备的引进和新技术的开展，逐步会推出临床质控、放射物理质控、放疗技术质控等新的规范，使精确放疗、临床治疗效果得到有效保障和提高。
一：基本评价指标规范：*PTV评价指标：D近似最小剂量=D98%D95%D50%（中位剂量）D近似最大值=D2%D median*OAR和PRV的剂量体积评价1：并行器官推荐: D mean V D 需勾画整个器官2: 串行器官推荐: V max D2%科室制定相应的勾画标准3：串并不明器官推荐: D2% D mean V D*需要科研或者特殊的病例观察指标TCPNTCPEUD(等效均匀剂量)CI*各种体积的定义GTV 肿瘤区CTV 临床靶区PTV 计划靶区OAR S 危及器官PRV 计划危及器官靶区ITV 内靶区TV 治疗区RVR 其他危及体积二：靶区命名规范1：GTV应标明影像手段和放疗剂量T: 肿瘤原发灶, N 淋巴结转移灶例如：GTV-T(Clin,60GY) GTV-T(MRT-T2, 50GY)GTV-N(CT,45GY) GTV-N(PEG-PET,30GY)*鼻咽部用：GTV-NX(* , *)2：CTV和PTV应标明放疗剂量，但不需标明影像手段三：剂量医嘱的规范医生医嘱：提出PTV的D50%处方剂量和特殊的OAR（危及器官）和PRV （计划危及器官靶区）剂量约束的要求★RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量≤9Gy。
★其他头颈部肿瘤的肿瘤的PRV约束条件参照鼻咽癌（2）胸、腹、盆腔等肿瘤的精确放疗靶区评价和PRV约束条件1、靶区评价：★至少95%PTV满足PTV-D50%（中位剂量或处方剂量）★靶体积内的剂量均匀度95-105%的等剂量线范围内，★PTV的剂量范围在：93-107%PTV 接受<93%的处方剂量的体积<3%PTV 接受>110%的处方剂量的体积<20%★PTV外不出现>110%的处方剂量★出现>TD5/5剂量限值需进行备案登记，由物理师、责任医师和各医疗组长共同讨论并告知决定，杜绝发生>TD50/5事件。
正常器官耐受剂量(常规和低分割)
表11.13 正常组织耐受剂量（单位：cGy）器官TD5/5体积TD50/5放射损伤1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3肾5000 3000* 2300 —4000* 2800 临床性肾炎膀胱N/A 8000 6500 N/A 8500 8000 膀胱挛缩和体积变小（有症状的）骨股骨头——5200 ——6500 坏死颞颌关节6500 6000 6000 770 7200 7200 关节功能显著受限及下颌骨肋骨5000 ——6500 ——病理性骨折皮肤10cm2/—30cm2/—100cm2/5000 10cm2/—30cm2/—100cm2/650毛细血管扩张7000 6000 5500 ——7000 坏死、溃疡脑6000 5000 4500 7500 6500 6000脑干6000 5300 5000 ——6500 坏死、梗死视神经无部分体积5000 ——6500 失明视交叉无部分体积5000 无部分体积6500 失明脊髓5cm/5000 10cm/5000 20cm/4700 5cm/7000 10cm/7000 20cm/—脊髓炎坏死马尾无体积效应6000 无体积效应7500 临床上明显的神经损伤臂丛6200 6100 6000 7700 7600 7500 临床上明显的神经损伤眼晶体无部分体积1000 ——1800 需要处置的白内障眼视网膜无部分体积4500 ——6500 失明耳（中/外）3000 3000 3000* 4000 4000 4000* 急性浆液性耳炎耳（中/外）5500 5500 5500* 6500 6500 6500* 慢性浆液性耳炎腮腺—3200* 3200* —4600* 4600* 口干(TD100/5=5000)喉7900* 7000* 7000* 9000*8000*8000*软骨坏死喉—4500 4500*——8000*喉水肿肺4500 3000 1750 6500 4000 2450 肺炎心脏6000 4500 4000 7000 5500 5000 心包炎食管6000 5800 5500 7200 7000 6800 临床狭窄/穿孔胃6000 5500 5000 7000 6700 6500 溃疡穿孔小肠5000 4000*6000 5500 梗阻/穿孔/瘘道结肠5500 4500 6500 5500 梗阻穿孔/溃疡/瘘道直肠100 cm3无体积效应6000 100 cm3无体积效应8000 严重直肠炎坏死/瘘道/狭窄肝5000 3500 3000 3500 4500 4000 肝衰*小于50%体积不会有显著改变1表11.15 TG 101报告推荐的正常器官剂量限值23。
正常组织的耐受剂量
正常组织的耐受剂量Newly compiled on November 23, 2020正常组织的耐受剂量（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）器官损伤1％～5％25%~30%照射面积或长度（TD5/5）(TD50/5)皮肤口腔粘膜食管胃小肠结肠直肠唾液腺肝脏肾脏膀胱输尿管睾丸卵巢子宫阴道乳腺儿童成人肺毛细血管心脏骨及软骨儿童成人脑溃疡，严重纤维化溃疡，粘膜发炎食管炎，溃疡，狭窄溃疡，穿孔，出血溃疡，穿孔，出血溃疡，狭窄溃疡，狭窄口腔干燥急性、慢性肝炎肝功能衰竭、腹水急、慢性肾炎挛缩狭窄永久不育永久不育坏死，穿孔溃疡，瘘管不发育萎缩，坏死急、慢性肺炎扩张，硬化心包炎，全心炎生长受阻，侏儒坏死，骨折硬化梗死，坏死5 5006 0006 0004 5005 0004 5006 0005 0002 5001 5003 5002 0001 5006 0007 500100200～300>10 0009 0001 000>5 0003 0001 5005 000~6 0004 5001 0006 0006 0007 0007 0007 5007 5005 5006 5006 5008 0007 0004 0002 0004 5002 5002 0008 00010 000400625~1 200>20 000>10 0001 500>10 0003 5002 5007 000~100005 5003 00010 0007 0008 000100cm250cm275cm2100cm2100cm2100cm2100cm250cm2全肝全肝条状照射全肝全肾全肾条状照射整个膀胱5～10cm整个睾丸（5cGy/天，散射）整个卵巢整个子宫全部全乳全乳100cm2全肺60％整块骨或10cm2整个骨或10cm2续表（二） 局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
放疗正常器官受量
正常组织的放疗耐受剂量（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）续表（二）局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
生殖腺－卵巢、睾丸的生殖功能丧失。
发育中的乳腺、生长中的骨和软骨有严重的损伤，骨髓功能明显抑制。
大于2 000cGy生长中的骨与软骨完全停止生长，局部骨髓照射后不能再生，晶体浑浊并发生进行性白内障。
胎儿受1 000cGy照射将死亡。
2. 照射2 000～4 500cGy水平的中等剂量范围：整个消化系统、大部分或全部胃、小肠、结肠受此剂量范围的照射后基本不发生严重的并发症。
双侧肾、全肺照射2 500cGy以上即有一定比例发生放射性肾炎及放射性肺炎。
全肝照射4 000cGy以上，发生一定比例的放射性肝炎。
全心照射4 000cGy以上会有心肌受损的可能。
甲状腺、垂体在一定情况下也受到影响，产生功能低下。
生长中的肌肉可以萎缩。
淋巴结受此剂量水平的照射后可萎缩。
3. 照射5 000～7 000cGy剂量范围：皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、膀胱有1％～5％发生严重并发症。
成熟的骨和软骨、中枢神经系统、脊髓、眼、耳、和肾上腺等器官，如照射较高剂量（7 500cGy）将有20％～50%发生严重损伤。
4. 一般性临床高剂量照射：照射7 500cGy以上不发生严重并发症的有输卵管、子宫、成人乳腺、成人肌肉、血液、胆道、关节软骨及周围神经。
放疗计划的设计
颅脑精确放疗定位：患者仰卧位，小面罩固定头部，激光灯摆位，CT扫描，以全脑为靶区制定放疗计划，设2个MLC野，Dt 250cGy/次，共照射10次。
按处方剂量60Gy评价，患者脑干最大剂量57. 9Gy,左侧晶体最大剂量3. 75Gy,右侧晶体最大剂量5. 89Gy o放疗的必要性及放疗可能的副反应已向患者及家属讲明。
颅脑、腰部精确放疗定位：患者仰卧位，大面膜固定，激光灯摆位，强化CT 扫描，以CT所示小脑病灶、腰椎转移瘤和右腰部软组织内肿块为靶区制定放疗计划。
颅脑病灶Dt 400cGy/次，5次/周，共照射8次；腰椎转移瘤和右腰部软组织内肿块Dt200cGy/次，5次/周，共照射20次。
放疗的必要性及放疗可能的副反应已向患者及家属讲明。
左侧乳腺区精确放疗定位：患者仰卧位，乳腺托架固定体位，激光灯摆位，CT 扫描，以左侧乳腺区及术后银夹所确定的瘤床为靶区同步推量照射，左侧乳腺区Dt 180cGy/次，术后银夹所确定的瘤床Dt 215cGy/次，共照射28次。
放疗的必要性及放疗可能的副反应已向患者及家属讲明。
胸部精确放疗定位：患者仰卧位，负压袋固定体位，激光灯摆位，CT扫描，以左肺下叶肿瘤瘤床为靶区，制定精确放疗计划，计划Dt 200cGy/次，共照射25次。
放疗的必要性及放疗可能的副反应巳向患者及家属讲明。
制定精确放疗计划，6MV和15MV-X线混合照射，6野适形照射，90%等剂量线包绕靶区，Dt 200cGy/次，共照射25次。
危及器官受量：双肺V20 24%, V30 16%；脊髓最大剂量点42. 5Gy；心脏V40 17%；气管最大剂量点55. 3Gy o颅脑病灶放疗计划：4野6MV-X线适形照射，90%等剂量线包绕靶区，Dt 500cGy/次，拟照射10次。
危及器官受量：左晶体最大点剂量15. 3cGy,右晶体最大点剂量10. 9cGy,左视神经最大点剂量21.4cGy,右视神经最大点剂量78. IcGy,脊髓最大点剂量8. 4cGy,脑干最大点剂量816. IcGy。
-放疗正常器官受量
正常组织的放疗耐受剂量（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）续表（二）局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
生殖腺－卵巢、睾丸的生殖功能丧失。
发育中的乳腺、生长中的骨和软骨有严重的损伤，骨髓功能明显抑制。
大于2 000cGy生长中的骨与软骨完全停止生长，局部骨髓照射后不能再生，晶体浑浊并发生进行性白内障。
胎儿受1 000cGy照射将死亡。
2. 照射2 000～4 500cGy水平的中等剂量范围：整个消化系统、大部分或全部胃、小肠、结肠受此剂量范围的照射后基本不发生严重的并发症。
双侧肾、全肺照射2 500cGy以上即有一定比例发生放射性肾炎及放射性肺炎。
全肝照射4 000cGy以上，发生一定比例的放射性肝炎。
全心照射4 000cGy以上会有心肌受损的可能。
甲状腺、垂体在一定情况下也受到影响，产生功能低下。
生长中的肌肉可以萎缩。
淋巴结受此剂量水平的照射后可萎缩。
3. 照射5 000～7 000cGy剂量范围：皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、膀胱有1％～5％发生严重并发症。
成熟的骨和软骨、中枢神经系统、脊髓、眼、耳、和肾上腺等器官，如照射较高剂量（7 500cGy）将有20％～50%发生严重损伤。
4. 一般性临床高剂量照射：照射7 500cGy以上不发生严重并发症的有输卵管、子宫、成人乳腺、成人肌肉、血液、胆道、关节软骨及周围神经。
三维适形放疗中正常组织的损伤和耐受剂量详解
三维适形放疗中正常组织的损伤和耐受剂量Ming Liu, MDProfessor of Radiation OncologyDirector of the Department of Radiation OncologyThe Third Hospital of Hebei Medical UniversityZiqiang Road 139, Shijiazhuang,Hebei, China 050051•模拟机定位平行对穿野照射•照射范围大大超过靶区范围•周围正常组织或是全部器官或是部分器官接受与靶区剂量同样的照射，CT用于模拟定位三维治疗计划靶区体积和靶区周围正常组织的显示更加精确。
多野照射技术，三维显示正常组织的剂量，并且可以通过调整射野参数改变周围正常组织的剂量分布。
早反应组织•细胞更新快,放射后的损伤很快会表现出来,这类组织α/β比值较高,损伤后以活跃的增殖来维持组织中的细胞数量.如:粘膜上皮、骨髓晚反应组织•细胞更新慢,数周甚至一年或更长时间也不进行自我更新,如神经细胞,放射后的损伤很晚才表现出来,这类组织α/β比值较小早晚反应组织的差别组织类型生存曲线的α/β比值对分次量大小的敏感性对治疗总时间的敏感性早反应组织高+++晚反应组织低++++0正常组织的体积效应受照射体积对正常组织耐受性的影响•结构性组织耐受（限定体积内细胞的放射敏感性和使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞活力）•功能性耐受（作为一个整体的器官是否能继续行使功能）•以器官结构来对体积效应分类，平行组织结构的器官，如（肺、肾）与串联组织结构的脊髓正常组织的体积效应串联组织结构的器官（如脊髓、小肠）•一个功能亚单位的失活便可导致整个器官功能的丧失•这种组织有一个阈值剂量，低于阈值剂量保持正常功能，超过阈值剂量功能丧失•对并发症的风险来说没有一个阈值体积，而是强烈地受非均匀性的热点剂量影响正常组织的体积效应平行组织结构的器官（如肺、肾）•存在着一个照射的阈值体积，超过这个阈值体积，损伤通常表现为程度不同的反应，即随着照射剂量的增大功能性损害的严重性增加•发生并发症的风险取决于在整个器官的剂量分布，而不是小“热点”的存在正常组织的体积效应•不存在纯粹的串联结构组织•平行组织结构的器官内也存在串联结构组织正常组织的体积效应中间型器官结构（脑）•对脑的耐受性而言，与所照射的部位而不是受照射的总体积关系更大，即便是很小区域的照射也会导致其所控制区域特定功能的永久性丧失，但脑的其他功能可能并不受影响脑组织•部分脑组织常规分割照射时，推测产生5%和10%有临床症状的放射性脑坏死的生物有效剂量分别为120Gy和150Gy，相当于每日1次每次2Gy常规照射的剂量72Gy和90Gy•脑组织损伤对>2Gy的分割非常敏感•在研究中发现每日2次的分割同样增加脑组织损伤•脑组织耐受剂量的限定值还缺乏高级别的临床证据，QUANTEC根据现有的数据提出了脑组织耐受剂量的估计值，所以在临床上应用这些限定值应谨慎，需结合临床实际情况给予综合判定•在儿童≥18Gy的全脑照射就会产生认知障碍•脑部肿瘤复发后往往需要再程放疗•一项Meta分析发现脑部再程放疗（2次放疗间隔3-55个月）当总剂量<100 Gy（相当于每次2 Gy的剂量，α/β=2）时未见到脑坏死发生。
不同放疗方法在治疗肝癌时的正常肝组织的剂量学比较
不同放疗方法在治疗肝癌时的正常肝组织的剂量学比较摘要：目的：观察三维适形放射治疗（3D-CRT）与调强放射治疗（IMRT）技术在治疗不能手术切除的原发性肝癌（HCC）门静脉癌栓（PVTT）时正常肝组织的受量情况。
方法：选取30例不能手术切除的HCCP i n n a c l e9.0治疗计划系统（TPS）为每位患者分别用两种方法（3D-CRT和IMRT）伴PVTT患者，利用3进行计划设计，均采用常规分割方法，处方剂量为5000cGy/200cGy/25次。
在保证95%计划靶区（PTV）体积达到处方剂量要求的前提下，根据剂量体积直方图（DVH）评估危及器官（OAR）——脊髓，胃，肾等以及正常肝组织的剂量分布情况。
结果：对于两种计划的靶区适形度指数（CI）、均匀性指数（HI）、IMRT 均好于3D-CRT；且IMRT减少了胃和肾脏的辐射剂量；但是对肝脏受量IMRT又高于3D-CRT。
结论：与3D-CRT相比，IMRT在提高了靶区适形度与靶区剂量均匀性的同时降低了正常肾脏的受照量与胃的最大受量，虽然肝脏受量有所增加，但仍然控制在组织耐受量以下。
IMRT技术中5野明显优于3野，从剂量学角度讲，相对传统的3D-CRT可以推广。
关键词：肝癌；三维适形放射治疗；调强放射治疗；剂量学比较前言原发性肝癌（HCC）是我国高发恶性肿瘤，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位。
原发性肝癌恶性程度高，易转移、复发，其合并PVTT在临床上非常常见，国内报道62.2%-90.0%的HCC合并PVTT，预后差，通常生存时间不足4个月[1]。
近年来手术、非手术治疗肝癌均取得可喜进展，不少患者从中获益，放疗在其中发挥着不可替代的重要作用[2]。
精确放疗的优势在于[3]:(1)精确的靶区勾画并能通过增加照射剂量改善局部控制率。
(2)能够精确计算出靶区周围正常组织接受的剂量，降低正常组织并发症的发生率。
在此选取30例HCC伴PVTT患者采用不同精确放疗方法进行分析比较。
放疗计划评估CB-CHOP法
放疗计划评估CB-CHOP法评估放疗计划对于放疗科医生是非常重要的工作，Raymond Mak教授报道了评估放疗计划的CB-CHOP法，该方法由六个重要的评估步骤完成，包括靶区勾画（contours），射束设野（beams/field），靶区覆盖（coverage），剂量均匀性（heterogeneity），危及器官（organ at risk），处方剂量（prescription）。
靶区勾画（contours）放疗科医生开始审核某个放疗计划时，首先需要审核已经勾画的靶区，包括肿瘤靶区和危及器官（OAR）或者正常的器官结构。
必须确保每个危及器官都被准确勾画出来，特别是当危及器官都是由其他人员（例如剂量师）代为完成的。
在此过程中可能会发现正常的危及器官被遗漏或者被错误勾画，如将腰大肌当做正常肾脏勾画。
这个过程也可以重新检查勾画的靶区，包括GTV/CTV/PTV。
如果修改了GTV，需要重新外扩CTV和PTV。
射线束设置/射野（beam arrangement/field）这一步主要评估放疗的射野设定和实施技术，这些技术包括简单的单野或对穿野照射或复杂的容积调强放射治疗技术（VMAT）等。
放疗实施技术由放疗医生在制定计划之前确定，而射线束设定由剂量师确定。
对于3D放疗计划，射野角度应该避开过多的正常组织。
多叶光栅或其他设备控制的射线束形状必须符合靶区和危及器官的形状。
这个可以通过设野观视方向（beam‘s eye view）直观的观察每个射野的形状，并且基于3D等剂量线的形状可以在CT图像上显示出来。
例如在进行胸部或颈部放疗时，医生必须确定射线不经过肩膀或者不必要的口腔组织。
对于调强放疗计划（IMRT），必须考虑射野的数量和进入身体的位置以及影响方式。
当射野覆盖和危及器官限值不是最佳需要调整射野的数量和角度时，评估射野和进入身体的角度是非常重要的。
射野或者拉弧的数量对于治疗时间也有影响。
例如对于姑息性放疗的患者，一般不能在治疗床上平躺太长的时间。
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正常组织的放疗耐受剂量
（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量
常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）
续表
（二）局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）
1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
生殖腺－卵巢、睾丸的生殖功能丧失。
发育中的乳腺、生长中的骨和软骨有严重的损伤，骨髓功能明显抑制。
大于2 000cGy生长中的骨与软骨完全停止生长，局部骨髓照射后不能再生，晶体浑浊并发生进行性白内障。
胎儿受1 000cGy照射将死亡。
2. 照射2 000～4 500cGy水平的中等剂量范围：整个消化系统、大部分或全部胃、小肠、结肠受此剂量范围的照射后基本不发生严重的并发症。
双侧肾、全肺照射2 500cGy以上即有一定比例发生放射性肾炎及放射性肺炎。
全肝照射4 000cGy以上，发生一定比例的放射性肝炎。
全心照射4 000cGy以上会有心肌受损的可能。
甲状腺、垂体在一定情况下也受到影响，产生功能低下。
生长中的肌肉可以萎缩。
淋巴结受此剂量水平的照射后可萎缩。
3. 照射5 000～7 000cGy剂量范围：皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、膀胱有1％～5％发生严重并发症。
成熟的骨和软骨、中枢神经系统、脊髓、眼、耳、和肾上腺等器官，如照射较高剂量（7 500cGy）将有20％～50%发生严重损伤。
4. 一般性临床高剂量照射：照射7 500cGy以上不发生严重并发症的有输卵管、子宫、成人乳腺、成人肌肉、血液、胆道、关节软骨及周围神经。
肺尖可以耐受6 000～9 000cGy的剂量，有些肺尖癌在照射9 000cGy后得到根治。