特种作业操作证申请表
广东省特种作业操作证复审申请表(复审)
身份证号 文化程度 单位全称
通讯地址 个人手机 （必填）
广东省特种作业操作证复审申请表
填表时间： 年
性别
出生年月
身体状况
良好
单位电话
PX-08
月日
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
申请作业类别
邮编
523000
复 认定种类 审 首次领证日期 操作资格 换 证件有效期
训机构意见：
业，以上信息是否真实以及是否同意申请人
机构印章：
的申请。无从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：
○邮寄(到付）
○自取
邮寄地址： 收件人：
联系方式（必填）：
邮政编码：
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
证 证书编号
原发证机关
低压电工作业
上次复审日期
至
是否 换证
是
国家安全生产监督管理总局
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监 察部门监督检查的情形。（无）
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：
日 期：
年 月日
具备安全培训条件的生产经营单位或培 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企
体检表粘贴处 学历证粘贴处
身份证复印件（正面）粘贴处
身份证复印件（反面）粘贴处
照片 冲洗版 （彩色白底免 冠2寸照片）
第2页
特种设备作业人员申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件
浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
江门特种作业操作证延长复审时间申请表
江门市特种作业操作证延长复审时间申请表填表时间： 年 月 日姓 名性 别照片（1寸白底彩照）出生年月 年 月 身份证号文化程度身体状况单位全称 单位电话 个人手机 个人电话 通讯地址邮编 申请作业类别○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 ○其他申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 ○其他 初次领证日期 年 月 日 上次复审日期 年 月 日证书编号 原发证机关申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 名： 日 期： 年 月 日 单位意见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）：同志（身份证号： ）持有 特种作业操作证，自 年 月至今在 从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请延长复审时间。
单位印章：年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取○邮寄(到付）邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式：本申请需递交的材料清单：1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。
2.一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。
3.一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。
江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（填写模板）填表时间：xxxx 年xx 月xx 日姓 名张三性 别男粘贴照片（1寸白底彩照）出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx文化程度 初中身体状况合格单位全称 江门市xx 有限公司（没有工作单位的，填“无”）单位电话 0750-xxxxxxx （没有工作单位的，留空） 个人手机 xxxxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址江门市xx 区xx 街道……邮编xxxxxx申请作业类别○电工作业 ○焊接与热切割作业 ○高处作业 √其他制冷与空调作业申请作业项目 ○低压电工作业 ○高压电工作业 ○熔化焊接与热切割作业 ○钎焊作业 ○登高架设作业 ○高处安装、维护、拆除作业 √其他制冷与空调设备安装修理作业 初次领证日期 按证面填写 上次复审日期 xxxx 年x 月x 日证书编号 按证面填写 原发证机关按证面填写申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
特种作业操作证延期复审申请表
年 月 日
省安监局意见
（盖章）
年 月 日
工作单位
电话
地址
邮编
培训单位
发证单位
发证时间
证ห้องสมุดไป่ตู้编号
主 要 工 作 简 历
工作单位意见
（盖章）
提交材料
□身份证复印件1份
□社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检合格证明
□操作资格证书原件及复印件
声明：本人对所填写内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年 月 日
市安监局意见
特种作业操作证延期复审申请表特种作业操作证复审特种作业操作证申请表特种作业操作证特种作业操作证查询特种作业人员操作证电工特种作业操作证北京特种作业操作证特种作业操作证办理安监局特种作业操作证
附件3
特种作业操作证延期复审申请表
填表日期：编号：
姓 名
性别
身份证号
照片粘贴处
专业工种所学专业
从事本
工种时间
健康状况
江西省特种作业操作证考核申请表-V1
江西省特种作业操作证考核申请表-V1
江西省特种作业操作证是一种很重要的职业资格证书，它是衡量一个
人从事特种作业能力的标准。
特种作业包括电焊、起重、叉车等行业，需要经过专业的考核才能取得这个证书。
下面来介绍一下江西省特种
作业操作证考核申请表的相关事宜。
一、考试报名
填写江西省特种作业操作证考核申请表是考试报名的第一步，考生需
要在规定时间内到指定的地点领取申请表，填写完整并粘贴一张近期
彩照。
在填写申请表时，要注意填写的信息准确无误，否则可能影响
考试的顺利进行。
二、考试科目
江西省特种作业操作证考试是分阶段进行的，根据不同的作业类型，
考试科目也有所不同。
一般来说，考试科目包括理论知识和实际操作
两个部分。
需要按照考试要求准备好相应的学习资料和操作工具，在
考试中认真答题和操作。
三、考试费用
考试费用是考生需要注意的一个重点。
为了确保考试的质量和公正性，考试机构会对报名学员收取一定的考试费用。
考试费用的多少与特种
作业类型相关，需要考生在报名时向考试机构咨询具体收费标准。
四、考试须知
考试须知是考生在面试前应该了解的要点，它包括考试地点、时间，
考试类型、相关规定等内容。
考生应该提前熟悉考试须知，并准备好
所需要的物品，并严格遵守考试规定。
江西省特种作业操作证考核申请表是取得这个证书的首要步骤，考生
必须认真填写并提交申请表。
同时，考生还需要遵守考试的相关规定，严格按照考试要求备好所需资料和物品，才能取得特种作业操作证。
动火证申请表模版
施工方承诺人签字：年月日
主管单位
审批意见
主管单位负责人签字盖章：年月日
安环科
审批意见
复核人
动火证申请表
动火申请单位
现场负责人
联系电话
动火部位
动火原因
□室内装修□防水
□维修□其他（）
动火类型
□用火□电焊□气焊□切割□其他（）
动火时间
自年月日至年月日
动火人姓名
身证号
特种作业操作证编号
看火人姓名
身份证号
安全承诺
1、现场配备灭火器
2、现场无易燃易爆品
3、动火人员、看火人员严格执行安全操作规程
4、动火人员和现场安全负责人在动火后应彻底清理现场火种，才能离开现场
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业操作证复审延期申请表
特种作业操作证复延期申请表
填表时间： 年 月日
姓 名
性 别
照片
出生年月
身份证号
文化程度
身体状况
个人电话
个人手机
（必填）
证书有效期
联系电话：日期：
本人声明：
1.从事特种作业以来无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检
查的情形。
2.经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。
3.本次申请所填写内容和提交的材料真实、有效。
签名：日期：
受理单位核查意见
日期：
提交材料：1、证书复印件一份；2、各工作时期对应工作单位社保证明原件；3、工作时间按实际填写，表格可自行增加。
申请作业类别
申请准操项目
初次领证日期
证书编号
上次复审日期
发证机关
连续十年以上从事本工种情况：
工作时间
工作情况、社保时间
-- 至- -
（）是我单位职工，连续在我单位从事（）工作（）年，严格遵守安全生产法律法规。用工时间与购买社保时间一致。
本单位证明属实，并愿意承担安全生产法等相关法律责任。
单位联系人：工作单位（盖章）：
特种作业操作证申请登记表
特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。
广东省特种作业操作证核发申请表和个人健康承诺书
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签名：
日期：
具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
机构盖章
单位印章或主要负责人签字：
年 月 日
年 月 日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”)：
○自取
○邮寄（到付）
邮寄地址：邮政编码：
收件人：联系方式（必填）：
个人健康承诺书
本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质
性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作，并承诺：如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。
特此承诺
承诺人签字：
身份证号码：
日 期：
广 东 省 特 种 作 业 操 作 证 核 发 申 请 表
填表时间： 年 月 日
姓 名
性 别
相片
出生年月
身份证号
文化程度பைடு நூலகம்
身体状况
单位全称
单位电话
个人手机
(必填）
个人电话
通讯地址
邮编
操作资格
认定种类
新
申
请
申请作业类别
申请作业项目
复审
换证
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证书编号
原发证机关
特种作业操作证复审(延期复审)申请表
重庆市特种作业操作证复审（延期复审）申请表
填表日期：年月日
姓名
文化程度
年龄
贴一寸
彩照处
身份证号
工种名称
准操项目名称
发证日期
复审日期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工作单位
联系电话
近三年从事特种作业的情况
1.是否有违章操作造成严重后果的行为。（是□否□）
2.是否有2次以上违章行为。（是□否□）
3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□否□）
诚信声明
本人符合（）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。
申请人签名：
考核发证机关意见：
（印章）
年月日
特种作业申请表2210
特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。
郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。
二、本《承诺书》同意向社会公开。
若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。
违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。
承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。
委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。
委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。
为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除
□登高架设
焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割
□压力焊 □钎焊
培训项目 制冷与空调作业 烟花爆竹储存作业
□运行操作 □烟花爆竹储存作业
□安装检修
矿山安全作业 危险化学品安全作业
□矿井通风 □尾矿 □矿山安全检查 □提升机 □矿山支柱
□井下电气 □矿山排水 □其他
□氯化工艺
□氟化工艺 □氧化工艺 □过氧化工艺