最新整理华东师范大学动物实验伦理审查申请表SUS.doc

实验动物伦理预审申请表

实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。

）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。

）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。

2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。

3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。

4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。

六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。

）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。

）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。

实验动物伦理审查表

主任委员签（章Stamp）:
Signature(stamp)of Chairman of Committee
年（Y）月（M）日（D）
Na01c of Pr incipal In v tigacor
动物实验设施许可证编号
动物实验负贲人
Contact Person
电话和信箱
Contact T el.No.and Emai l
讲题实施动物实验的人数
Number of lmplcmcnt
实验动物上岗证编号
Number of permit
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
品种/品系(Breed/Strain):
等级(Grade)：
规格(Specifications)：
数量(Number)：只(♀只；♂只)
拟实验日期（Experimental period）:年月日至年月日
实验要点,包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method et. al)：
实验动物福利伦理审查表
ApplicationFormatfor Ethical Approval for ResearchInvolvingAnimals
申请日期：年月日受理编号：
Appl.Data Y M D Appl.NO.
课题名称及编号
Program and No.
讲题来源
sponsor讲题ຫໍສະໝຸດ 贲人年(Y)月(M)日(D)
实验动物中心意见(Directorof Dept.of Lab Animal Science)：同意(Agree)□不同意(Disagree)□签名

实验动物使用伦理审查申请表

3有毒的化学（药）品____ ____ _________________________________________
4重组DNA ____ ____ _________________________________________
生物安全水平：
具体描述安全操作和处理被污染的动物和有关污染物：
具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□否
□是，具体说明：
八、导致疼痛的分类□A轻微，或一过性，或无疼痛
□B有疼痛，但能够解除
□C不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）

动物实验伦理审查申请表

Institutional Animal Care and Use Committee（IACUC ）Sun Yat-Sen University地址: 中国广州大学城外环东路132号中山大学邮编：510006动物实验伦理审查同意书Affidavit of Approval of Animal Ethical and Welfare编号Approval No. IACUC-本《动物实验方案》经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。

方案的相关信息如下：The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Animal Ethical and Welfare Committee （AEWC ）.课题名称Protocol Title 申请人 Applicant 职称/学位Title/Degree 邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator (PI) 职称/学位Title/Degree邮箱Email院系(部门) Department 申请日期Application date动物种系 Species or Strains 动物数量Quantity计划执行时间Period of Protocol实验动物使用许可证 Number of Animal use permit SYXK （粤）：审查意见Results of inspection □符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree □调整方案后，可以进行实验Agree after modify 兽医师Chief Veterinary Officer日期Date中山大学实验动物伦理委员会Animal Ethical and Welfare Committee of SYSU主席(Chairman)：日期(Date)：实验动物使用和伦理审查申请表编号No. IACUC-申请日期Date年月日课题名称Protocol Title项目来源Fund Source 拟实验时间Period of Protocol动物种系Species or Strains 动物数量Quantity只申请人姓名Applicant 职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门) Department 邮箱Email课题负责人Principle Investigator 职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门) Department 邮箱Email课题执行人职称/学位动物实验资格证书编号电话邮箱本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）：主要参考文献1、2、3、本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明：拟使用的动物信息来源☑中山大学实验动物中心□其它（具体说明）质量合格证：☑有□ 无品种/品系：等级：□ 普通□ 清洁☑SPF□无菌数量：♀只，♂只体重：（Kg/ g）月龄：M拟用饲养设施地点：中山大学实验动物中心（□东校区，□北校区）□其它：设施名称许可证号设施：□屏障设施□普通设施□其他（请填写具体设施类型）_______________拟开展动物实验信息1 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：主要观察指标：预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）：动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？动物实验终结标准？如何处死动物？拟开展动物实验信息2 实验动物尸体处理：□临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□其他处理方式（请阐述原因及理由）：减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）：是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：□否□是，请说明原因和理由：如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由或其他需要告知伦理审查委员会的便于判断是否审批的事项等）：声明本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。

实验动物福利伦理审查申请书

实验动物福利伦理审查申请书尊敬的审查委员会：我先来说说我这个实验的大致情况吧。

我这个实验呢，是为了探索一个在医学领域很有意义的问题哦。

大家都知道，现在很多疾病还困扰着人类，我的实验就是希望能在这个方面做出一点小贡献。

那在这个实验里，用到实验动物是不可避免的。

可是呢，我可没有把它们仅仅当成工具哦。

我心里是把它们当成小小的伙伴的呢。

我知道这些小动物们很可爱，也很脆弱，所以从最开始计划这个实验的时候，我就一直在想怎么能让它们在实验过程中受到最少的伤害，还能保证实验结果的准确性。

比如说，在实验动物的居住环境方面，我可是下了不少功夫呢。

我给它们安排的小窝，那是既干净又舒适的。

我就想着啊，要是我自己是小动物，住在那种又脏又挤的地方肯定不开心，那肯定也会影响实验结果呀。

所以我就尽量给它们营造一个像家一样温馨的小环境，有合适的温度、湿度，还有充足的空间让它们活动。

再说说喂食这方面吧。

我专门去研究了这些小动物们在自然环境里都吃些什么，然后就按照它们的饮食习惯来准备食物呢。

绝对不会给它们吃那些不健康或者不适合它们的东西。

我就想着，只有让它们吃得好，身体棒棒的，这样实验起来才公平嘛，也能减少它们因为身体不好而遭受不必要的痛苦呀。

还有哦，在实验操作过程中，我和我的小伙伴们都经过了超级严格的训练。

我们小心翼翼的，就像对待自己最心爱的宝贝一样对待这些小动物。

我们会尽量采用那些创伤最小的实验方法，能少让它们疼一点就少疼一点。

而且呀，只要一发现小动物有一点点不舒服的迹象，我们就会马上停下来，检查它们的情况，绝对不会为了实验进度就不管它们的死活呢。

我知道，动物福利伦理审查是非常重要的。

这不仅是对这些小动物的尊重，也是让我们的实验更具有人道主义精神呢。

我希望委员会的老师们能够看到我对这些小动物的爱心和对实验动物福利伦理的重视。

我保证，如果我的申请通过了，我会在整个实验过程中一直严格遵守动物福利伦理的要求，让这些小动物们在为科学做出贡献的同时，也能得到应有的关怀和照顾。

实验动物使用申请表

具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□ 否
□ 是，具体说明：
八、导致疼痛的分类 □ A 轻微，或一过性，或无疼痛
□ B 有Байду номын сангаас痛，但能够解除
□ C 不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请 □延长 □修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）

XX大学动物实验伦理审查表

XX大学动物实验伦理审查表
1．编号由实验动物伦理委员会办公室分配并填写。

2．表格所有填写内容请用签字笔填写或电脑打印(签名处除外)。

3．需随本表递交相关审查资料如实验方案、课题标书等。

要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。

4．此表双面打印，一式三份，其中一份留实验动物伦理委员会办公室存档。

本表归档人员签名：本表归档时间：年月日。

动物实验伦理审查表编号(No)

动物实验伦理审查表编号（No）：The Table of Animal Experimental Ethical Inspection申请人填写（Written by Applicant）申请人基本信息（Applicant Information）项目负责人(Study Director)：联系电话（Telephone)：专业（Major）：传真（Fax）：岗位证书编号（Number ofLicense）：邮箱(Email)：联系人（Contact）：联系电话（Telephone)：申请部门（Department）：项目基本信息（Study Information）项目名称（Study Name）：项目编号（Study Number）：项目来源（Source of Study）：实验目的（Aim of Study）：供试品信息（Test Article Information）供试品名称（Test Article Name）：供试品编号（Test Article Number）：供试品类别（Test Article Classification）：是否属于有毒（害）物质（Whether it is toxic or harmful substances）：是否说明：实验人员基本信息（Operator Information）姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)岗位证书编号(Number of License)拟进动物情况(Animal Information）动物来源(Source of Animal):生产许可证号(Number of Production license):品种品系(Species or Strain):等级(Grade):数量(Quantity): 规格(Specification): 进驻日期(Entering Date):结束日期(EndingDate):实验动物饲养情况(Housing Information) ◇实验动物饲养设施(Breeding Facilities)□使用许可证号：□设施地址：其他（请注明）：◇饲养环境（Breeding environment）普通环境□屏障环境□◇饲养人员（Breeder）饲养人员负责□实验人员负责□其他人员负责（请注明）：◇其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.):实验内容概述（Outline of Study）: ◇请简述实验方法、给药途径、观察指标等（Briefly describe the study Methods, Route of Administration, Observation indexes, etc.）:◇是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Does the study can induce the animal discomfort or pain, if yes, please describe the treatment):是（请说明）□否□处理方法：◇实验结束后动物处理方法描述（Describe the animal processing method when the end of the study）:继续饲养□理由/用途：实施安乐死□简述处理方法（包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）：尸体处理动物中心统一处理□其他（请注明）◇若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（If the study need to surgery, please describe anesthesia method, dosage, route of administration and postoperative care）:无□有□☆手术名称/方法：☆麻醉情况说明：麻醉前处理：麻醉给药：药品名称：剂量：给药途径：☆术后处理：实施安死术□继续饲养留待观察（请填写下面内容）□其他（请注明）☆术后护理：镇痛药：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：抗感染药物：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：其他（请注明）：伦理委员会成员回避要求（AvoidanceRequirement)◇伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:申请人申明(Applicant Statement) ◇声明(Statement):我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。

实验动物福利伦理审查申请表

实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：
联系电话：
实施动物实验的人数：
经培训的人数：
动物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质现有动物实验设施条件是否源自拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
对伦理委员有无回避要求
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见

动物伦理审查申请书

附件：
动物实验申请表
一、项目负责人信息：
姓名：所在单位：所在科室：
手机：办公电话：电子信箱：
二、动物实验项目基本信息：
1、实验名称：
2、经费来源：
3、实验周期：年月日至年月日
4、联系人姓名：手机：岗位证书编号
5、参与该动物实验的其他人员信息：
6、所需实验动物：
*：若由实验动物中心统一采购，则无需填写。

7、动物饲养：□由动物中心负责□由项目人员负责
□饲料要求：
三、动物实验风险评估
四动物实验福利伦理审查报告
有□；见附件
无□
五所有需进入动物中心的实验人员的“北京市实验动物从业人员岗位证书”复印件附后。

———————————————————————————————————————本人保证以上所填数据完全属实。

项目负责人签字：
申请日期：。

实验动物伦理审查申请表

声明：
我保证严格遵守国家和省实验动物福利伦理与保护相关规定，随时接受学校实验动物伦理委员会的监督与检查。
项目负责人签名：联系电话：
伦理审查意见：
经审查，该项目的动物实验方案符合实验动物福利和伦理的要求，符合国家科技部《关于善待实验动物的指导性意见》等法规的规定，同意开展研究。
主任或授权的兽医师签名：学校实验动物Байду номын сангаас理委员会（盖章）
实验动物伦理审查申请表
受理编号：申请日期：年月日
申请
人填
写的
相关
信息
申请单位：
申请人：
项目名称：
经费来源：
执行期限：到
所
需
动
物
情
况
品种品系：
周龄或体重：
等级： □普通级 □清洁级 □SPF级 □无菌级
数量及性别：♀ 只； ♂ 只
实验动物来源：
动物实验地点：
项目内容概述，包括实验目的、方法、观测指标、实验结束后动物处死及尸体处理的方法,申请人是否受到相应的培训，获得相应的资质和技能等。（可附页）
2020年月日

动物实验伦理审查申请书

动物实验伦理审查申请书尊敬的审查委员会：嗨，叔叔阿姨或者哥哥姐姐们，我是一名大学生，今天来跟你们聊聊我要做的动物实验，然后向你们提交这个伦理审查申请书。

我知道动物也是小生命呀，就像我们人类的小伙伴一样。

我做这个动物实验真的不是心血来潮，也不是想伤害小动物。

我是有很重要的学习和研究目的的呢。

我要做的这个动物实验，是为了探究某种药物对小动物生理机能的影响。

我选择的小动物是小老鼠。

你们可别一听小老鼠就觉得讨厌，其实小老鼠可聪明啦，而且它们在科学研究中也发挥了超级大的作用呢。

我会尽我所能去照顾这些小老鼠的。

在实验之前，我会给它们准备最舒适的小窝，就像给它们打造一个温馨的小房子一样。

我还会给它们准备最营养的食物，让它们吃得饱饱的，健健康康的。

我可不想让它们因为环境不好或者吃不饱而受委屈呢。

在实验过程中，我也会特别小心的。

我会尽量减少对它们的伤害，只要能达到实验目的就好。

我不会让它们承受不必要的痛苦的。

如果有小老鼠看起来很不舒服或者很痛苦，我会马上停止实验，先去照顾它。

我把它们当成我的小病人一样对待。

而且实验结束后，我也不会就不管它们了。

我会好好照顾那些参与实验的小老鼠，直到它们完全恢复健康。

如果有小老鼠因为实验不幸去世了，我也会怀着敬意去处理它们的遗体，就像对待一个失去的朋友一样。

我知道动物实验需要遵循很多伦理原则。

我在设计这个实验的时候，就已经查阅了好多资料呢。

我保证我的实验设计是合理的，是在符合伦理要求的前提下进行的。

我不会做那些残忍或者没有意义的实验。

我也知道这个审查很重要，这是对小动物的保护，也是对科学研究的负责。

我希望你们能相信我，给我这个机会去做这个实验。

我会用我的实际行动来证明，我会尊重动物的权益，也会认真地完成我的实验研究的。

最后，再次恳请审查委员会的各位能批准我的动物实验伦理审查申请。

谢谢你们啦，希望你们每天都开开心心的哦。

申请人：[你的名字]日期：[具体日期]。

华东师范大学医学伦理审查申请表

递交审查资料：口考试通过证书口项目申请书口研究方案口知情同意书口其他资料：
注：涉及人体相关实验必须递交知情同意书。
研究内容摘要：（包括项目研究背景、研究设计及方法、研究实施过程和研究预期成果等）
申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守华东师范大学医学伦理委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字：日期：
主审委员审核意见:
主审委员（签章）：
日期:
华东师范大学医学伦理审查申请表
项目名称
项目起止时间
项目类别
A.科研项目B.新药物临床试验C.
项目负责人信息
姓名
性别
学历
职称
院系（部门）
电子邮箱
联系电话
目前主要研究方向
经费来源：口政府口基金会口公司口国际组织口研究生课题 □其他：

实验动物福利伦理审查申请表

实验动物福利伦理审查申请表
主要观察指标:
动物实验终结标准及如何处死动物:
填表说明：
1、项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。

2、需随申请表递交必要的审查资料。

要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实脸动物的用途、饲养管理或动物实脸操作和观察步骤、实脸终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。

3、需在外单位完成课题的，请同时填写院外实脸动物设施使用证明。

4、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。