中医院自查自纠整改措施

中医院以“以病人为中心，

发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的

持续改进活动自查自纠整改措施

根据粤中医办函〔2015〕80号《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，按照国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，我院于7-10月实施自查自纠。根据自查出来的问题提出整改措施如下：

第一部分、发挥中医药特色优势的措施

问题1、我院正在进行中医适宜技术视频网络平台建设，目前暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导，扣8分。

整改措施：加快中医适宜技术视频网络平台建设，争取今年12月底完成此项工作。由信息科负责落实。

第二部分、队伍建设

问题1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为43.4%（＜60%），不达标，扣5分。

整改措施：加强医师队伍建设，力争3年内通过录用应届大学毕业生或招聘中医人才等方式，再充实中医类别执业医师（含执业助理医师）20名，使我院类别执业医师（含执业助理医师）达到医师总数的60%以上。由人事科负责落实。

问题2.我院没有ICU病房，无ICU护理人员，扣5分。

整改措施：由于各方面的条件限制及临床实际需要，短期内尚无法解决。

问题3. 手术室护理人员与手术间之比达到2:1，未达标，扣2分。

整改措施：在年内达到手术室护理人员与手术间之比达到2:1的配备要求。人事科、护理部负责落实。

问题3、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。现场考核有一人部分符合，扣1分。

整改措施：各临床科室要加强非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，培训合格率要达到100%。各科室主任负责落实。医教科负责督促检查落实情况。

问题 4.医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，要求各科室医务人员对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，个别科室负责人掌握不全面扣1分。

整改措施：各临床科室主任要加强学习，全面掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，由医务科、质控科定期对医务人员进行考核学习效果。

第三部分、科室建设与管理

问题1、.我院无常年应用的医疗机构中药制剂，扣5分。

整改措施：由于我院无合格的中药制剂室，中药制剂问题在短期内无法解决。

问题2、.中药饮片处方占门诊处方总数的比例为20%，未能达到≥40%要求，扣10分。

整改措施：将中药饮片的使用比例纳入医疗质量及绩效考核。由药剂科提出考核方法提交院务会讨论。

第四部分、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施

问题1、中医诊疗方案在临床中得到应用。部分科室执行不全面，扣4分。

整改措施：各科室在临床上要全面应用中医诊疗方案。

各科室主任负责落实。医务科、质控科负责督促检查落实情况。

问题2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，但部分评估不到位，2014年多数科室未完成，扣10分。

整改措施：对各科中医优势病种的中医疗效每年至少要进行一次完整的分析、总结及评估。各科室主任负责落实。医务科、质控科负责督促检查落实情况。

第五部分、药事管理

问题1、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。医院购进的中药饮片无提供注册证书，扣4分。

整改措施：加强中药饮片的采购管理，药剂科对不能提供批准文号及注册证书的中药饮片一律不得采购。

问题2、医院无专职从事临床药学工作的药师（临床药师）参与临床用药工作，扣5分。

整改措施：加强人才引进，力争2年内引进一名临床药师。人事科负责落实。

问题3、对点评出来的不合理处方没有进行处罚等干预，扣5分。

整改措施:药剂科负责提出对点评出来的不合理处方处罚的处罚措施，提交院务会讨论。

问题4、医院未将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，扣3分。

整改措施：将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。办公室负责落实。

问题5、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率＞30%，扣3分。

整改措施：加强Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的管理，减少Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用，要求在半年内达到规定指标。外科、骨伤科主任负责落实，药剂科、医务科负责检查落实情况，

第六部分、其他

问题1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。但多个科室未对“危急值”报告制度的有效性进行评估，部分人员对制度内容掌握不全面，扣3分。

整改措施：各科室要加强对“危急值”报告制度的落实，报告评估要有专人负责，各科室要认真学习“危急值”报告制度，所有人员都要全面掌握“危急值”报告制度的内容。各科室主任负责落实。

问题2、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理，放射科主任不具备主治医师资格，扣2.5分。

整改措施：积极引进人才，鼓励放射科现有人员创造条件晋升职称，力争3年内达到要求。人事科负责落实。

问题3、少数医务人员对输血适应症掌握不全面，大多数科室无用血后效果评价，扣4分。

整改措施：各科室要加强输血知识的学习，要求每周组织科内医生学习一次，并有内容、有记录、有考核。各科室主任负责落实。

医务科

2015年10月10日