产后出血预防与处理指南2018
《产后出血预防与处理指南》及《产后出血预防与处理指南》解读
《产后出血预防与处理指南》及《产后出血预防与处理指南》解读一、概述产后出血是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，其发生率占分娩总数的23。
由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。
产后出血发病突然且来势凶猛，若处理不及时或不当，可直接危及产妇的生命。
防治产后出血是产科领域中的重要课题。
为了降低产后出血的发生率及其导致的孕产妇死亡，中华医学会围产医学分会依据现有的循证医学证据，参考国内外相关指南和共识，制定了《产后出血预防与处理指南》。
本指南旨在帮助医务人员在临床实践中，对产后出血的预防、监测、识别、处置及管理等环节提供指导，以期改善母婴结局，保障母婴安全。
同时，为了帮助广大医务人员更好地理解和应用《产后出血预防与处理指南》，本文还将对指南进行解读。
解读部分将详细阐述指南制定的背景、意义、关键内容以及在实际操作中的应用要点，旨在提高医务人员对产后出血预防和处理的认知和能力，从而有效预防和及时处理产后出血，降低孕产妇死亡率，提高母婴健康水平。
1. 产后出血的定义和重要性产后出血，是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量达到或超过500毫升，或剖宫产者出血量超过1000毫升的情况。
这是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，位居我国产妇四大死亡原因之首。
其发病率约占分娩总数的23，但由于测量和收集血量的主观因素较大，通常估计失血量仅为实际失血量的一半，故实际发病率更高。
产后出血的重要性不仅在于其高发病率和高致死率，更在于其可预防性。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
对产后出血的预防、诊断和治疗，是每一个妇产科医师必须掌握的基本技能。
产后出血的原因复杂多样，主要包括子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍等。
子宫收缩乏力是最常见的原因，可由全身因素、产科因素和子宫因素等多方面影响。
其他如前置胎盘、胎盘粘连或植入、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素也可导致产后出血。
产后出血的防治措施
产后出血的防治措施产后出血的预防和治疗2021分析产后出血的病因、治疗及并发症，以提高对产后出血的认识和治疗能力。
以下是第一模型网整理的资料，仅供参考。
欢迎阅读。
产后出血的预防措施：(1)产前：通过系统的围产期保健和高危筛查，对可能引起产后出血的疾病进行预防性治疗。
1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。
2.及时发现并积极治疗PIH。
3.积极治疗肝病和凝血功能障碍的孕妇。
4.及时发现有出血倾向的产妇，如羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等。
并提前入院待产，并制定合理的分娩计划。
(二)分娩时间：正确处理第三产程1.产程：如果第三产程没有出血，可以等20分钟。
如有出血，应随时用手剥离胎盘。
剖宫产时尽量避免手拿胎盘，等待自然收缩，以促进胎盘分离和分娩。
如果超过5分钟没有剥开，用手拿。
2.有可能发生产后出血的高危孕妇以及产程延长、宫缩乏力或临产急的孕妇，临产时要做好配血，临产时要及时开通静脉。
3.恰当地娩出胎盘：胎儿娩出后，台下助手应把手放在子宫底部，不要揉搓。
当出现子宫收缩时，子宫上升伴有少量阴道出血，脐带外露部分延长，是胎盘剥离的标志。
助手在腹部轻轻按压子宫底部，使胎盘进入下子宫，然后在下腹部耻骨联合上方向上推动子宫，使胎盘进入阴道。
这时助产士轻轻拉动脐带将胎盘娩出。
在没有收缩的情况下，千万不要摩擦子宫或拉扯脐带。
胎盘娩出后，助手轻轻按摩子宫，受体采用旋转法娩出胎膜，防止破裂。
4.胎儿娩出后，分期下预防性静脉注射催产素10u 10%葡萄糖20ml或卡前列素栓1mg，以促进子宫收缩和胎盘剥离。
5、仔细检查胎盘膜是否完整。
6.提高分娩技术，熟悉分娩机制，正确保护会阴。
7、正确处理产程，防止延迟分娩，分娩后应加强宫缩乏力，头和盆均不称重。
(3)交货后1.正确测量出血量：防治产后出血的首要条件。
可以结合实量法、称重法、面积法。
(1)阴道分娩当胎儿分娩时，使用产妇臀部下方的受血垫。
产后出血的预防与处理
2. 3 正确处理三个产程 2. 3. 1 第一产程 严密观察产程的进展变化， 降低滞产的 发生率。宫口开全前， 遨免使用腹压。 2. 3. 2 第二产程 产妇进人第二产程后， 助产士应该亲切
而不厌其烦地对产妇进行用力方法的指导， 梢除她们的恐惧
求。 产科医生要严格掌握剖宫产指征， 做好鼓励、 劝说工作， 尽量使不具备手术指征的产妇自 然分娩。 2. 3. 5 产后要排空膀胧， 按摩子宫， 促进收缩， 排出宫腔内 积血。分娩后要在产房内观察2 h， 注意阴道出血奋， 子宫收 缩的程度， 及时观察脉搏、 血压等情况， 早期处理， 避免产后
药物治疗失效的情况下采用。如无效， 可采用水囊填塞.使 用三腔带囊胃管、 子宫顶 Runch 球、 Bnkri 球， 或者当实在没 有其他合适物品可用时， 甚至可以用避孕套。膨胀至500 . 1,24 h 后移去。此方法用于放射介人或者手术干预如 BLynch 缝合、 骼内动脉结扎或者子宫切除术之前。剖宫产术 中、 术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适
且有产后出血可能的合并症， 应在妊娠早期终止。已经确诊 为胎盘早剥或者死胎者， 应及早处理并注意防止发生凝血功
能障碍 。
2. 3. 4 严格掌握剖宫产指征 由于近年来剖官产率迅速上
升， 许多产妇及家属情绪不称定、 紧张， 常提出剖宫产的要
2. 2 加强分娩期心理护理， 进行分娩的生理知识宜教， 解除 产妇的思想顾虑， 遭免体力过度消耗， 防止人为的因家导致
的异常情况被忽略。
3 护理n1 3. 1 应急准备 产前要详细了解病史和枪查情况。凡有妊
娠高血压疾病、 双胎、 巨大儿、 重度贫血等妊娠合并症或有产
与孤独感。当宫口开全后， 先露部越露越大时， 应注意控制 与保护， 不要使胎头胎肩过快娩出， 通免扳伤软产道。对可 能发生流血者或初产妇做阴道助产时， 应做会阴切开术。 2. 3. 3 第三产程 积极处理第三产程包含3 个主要的干预 措施: 婴儿娩出后的1 min 内应用催产素或者其他宫缩剂; 受控制的脐带牵拉助娩胎盘;胎盘娩出后子官按卑。 在胎盘未剥离之前， 不要过早地揉挤子宫或用力牵拉脐 带。胎盘娩出后， 应该仔细认真地检查是否完整。如胎盘不 全或残留， 应立即 手取。剖宫产时需待胎盘剥离后再协助娩
产后出血预防与处理指南(草案)
产后出血预防与处理指南（草案）四川大学华西第二医院刘兴会产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。
本指南的制定主要参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防和处理。
一、产后出血的原因与高危因素产后出血的四大原因是宫缩乏力（70%~90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素（见表1）。
所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。
表1 产后出血的原因和高危因素原因病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。
产后出血预防与处理
常用的估计出血量的方法
• (1)称重法或容积法； • (2)监测生命体征、尿量和精神状
态；
(3)血红蛋白水平测定
血红蛋白每下降10g/L，出血量400~500 ml。
但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得 注意的是，出血速度也是反映病情轻重的 重要指标。
产后出血的预防
产后出血的定义与诊断
• 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩 者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量 ≥1 000 ml;
• 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 ≥ 1 000 ml;
• 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子 宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要 外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重 产后出血。
• （一）加强产前保健
• 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出 血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前 置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有 输血和抢救条件的医院分娩。
（二）积极处理第三产程
• 积极正确地处理第三产程能够有效降低产 后出血量和产后出血的危险度，为常规推 荐（I级证据）。
• 1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重 要的常规推荐措施，首选缩宫素。
• 交叉配血；
• 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功 能、肝肾功能等）并行动态监测。
• 二、针对子宫收缩乏力产后出血原因的处 理
• 1.子宫按摩或压迫法 • 2.应用宫缩剂 • 3.止血药物 • 4.手术治疗
产后出血的防治流程
产后出血的处理可分为预警期、处 理期和危重期，分别启动一级、二 级和三级急救方案，见图2。
• 子宫收缩乏力 • 产道损伤 • 胎盘因素 • 凝血功能障碍
产后出血的预防及处理指南PPT课件
输液治疗应选择适当的溶液， 如生理盐水、葡萄糖溶液等， 以维持血液循环和组织灌注。
04
产后出血的护理
心理护理
心理疏导
产后出血的产妇容易出现焦虑、抑郁 等情绪，护理人员应及时进行心理疏 导，给予关心和安慰，帮助产妇保持 情绪稳定。
健康教育
向产妇及家属宣传产后出血的相关知 识，包括原因、预防措施、治疗方法 等，提高产妇及家属对产后出血的认 识，减少恐慌和焦虑。
补充血容量、纠正休克等。
止血可以通过按摩子宫、使用止 血带或纱布填塞宫腔等方法进行 ，同时应密切观察产妇的生命体
征和出血情况。
补充血容量可以通过输血、输液 等方式进行，以维持血液循环和
组织灌注。
输血与输液治疗
当产妇产后出血严重时，可能 需要输血和输液治疗，以补充 失去的血容量和纠正休克状态 。
输血治疗应根据产妇的具体情 况选择合适的血液制品，如全 血、红细胞、血小板等。
产后预防
01
02
03
观察产妇情况
产后，医护人员应密切观 察产妇的生命体征和子宫 收缩情况，以便及时发现 并处理产后出血的迹象。
及时处理胎盘残留
如果胎盘残留可能导致产 后出血，医护人员应及时 进行清宫手术，以清除残 留的胎盘组织。
预防性应用药物
在某些情况下，医护人员 可以在产后预防性地应用 一些药物，以降低产后出 血的风险。
03
产后出血的处理
出血量评估
出血量评估是处理产后出血的第一步，可以通过称重法、容积法、面积法等手段进 行评估。
准确评估出血量对于判断病情严重程度、制定治疗方案和预测预后具有重要意义。
出血量评估应包括显性失血（可见的出血）和隐性失血（无法直接观察到的出血） 两部分。
产后出血
（二）、补充血容量，疏通微循环，补充细 胞外液
3.输血速度： 收缩压（mmHg）
1小时内输入血量（ml）
<90
500
<80
1000
<60
1500
注意：每输全血3000ml，需补充1g钙.
（三）、轻度酸中毒不需要处理。
（四）、应用利尿剂：如血容量基本纠正 ，尿量少（<25ml/h），速尿40mg,静脉
氧能力。 5.建立2-3条静脉通道，插导尿管。
（二）、补充血容量，疏通微循环，补充细 胞外液
1.原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖，先晶后 胶。
2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）。 A.首选平衡液：糖盐水、乳酸格林氏液（与细胞
外液接近）。
B.血浆增容剂：右旋糖酐、706代血浆，可改善 微循环。
（一）、常用的产后出血测量方法
1.目测法：即肉眼估计法，凭经验估计血量常是 实际出血量的一半。
2.面积法：浸湿两层10*10cm敷料计血量10ml ，受敷料吸水量不同影响，常常只做大概估计。
3.容积法：使用弯盘，有刻度的积血器测量，较 准确。
4.称重发：出血量（ml）=（物品用后重量-物品 用前重量）/1.05。
（<25ml/h），速尿40mg,静脉滴注 （五）、应用心血管活性药物 （六）、抗感染治疗 （七）、出血休克纠正指标
（一）、综合措施：
1.立即止血。 2.关心、安慰、精神支持。 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢太高
20度；呼吸困难者，头肩亦太高20度。 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够的携
四、产后出血预防措施
（一）、严密观察产程，应用产程图监测产程进展 ，及时发现引起产程延长因素，及时转诊。
产后出血预防与处理指南
产后出血预防与处理指南产后出血是指在生产过程中或分娩后24小时内失血量达到500毫升以上，是产妇在产程和分娩后输血和死亡的主要原因之一。
因此，及时采取预防和处理措施非常重要。
下面我们来了解一些产后出血预防和处理的方法。
产后出血的原因产后出血的原因一般来说可以归结为以下两点：1.子宫收缩不良。
2.器质性原因，如胎盘残留、宫颈裂伤等。
预防产后出血的措施1.在孕期就要注意维持身体健康，保持足够的营养。
如果有贫血等症状，要及时治疗。
2.产程中要加强监测和护理，及时发现并处理子宫惰性和胎盘残留等情况。
3.分娩后，要及时给产妇注射催产素，促进子宫收缩。
如产妇出现异常的出血量或出血时间过长，应及时采取紧急处理措施。
4.孕妇在生产之前，要提前做好计划，选择可靠的医院和医生，避免盲目选择医疗机构和医疗手段，确保在分娩过程中获得及时的医疗服务。
处理产后出血的方法1.产妇出现产后出血后，要尽快就医，并在医院接受必要的治疗。
如果出血量很少，可以用自己的衣服或毛巾压迫肚子。
2.在征得专业医生同意后，可采用一些辅助措施，如给产妇使用药物促进子宫收缩、输注液体等方法来控制出血。
3.如果出血程度较严重，需要进行手术治疗，可考虑实施子宫切除手术或宫颈夹闭。
产后出血是一种常见的病症，对产妇和胎儿的健康都有一定的危害。
对于孕妇而言，及时采取预防和治疗措施是非常重要的。
如果在生产过程中出现产后出血，要尽快就医，进行必要的治疗和护理。
本文提供的预防和处理产后出血的方法仅供参考，具体方案还需要根据患者的实际情况进行调整，不可盲目使用。
产后出血预防与处理指南
产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml ；严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量≥1 000 ml ；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或者按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。
突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量 (kg)x7%x(1+40%) ，或者非孕期体质量 (kg)x10%。
常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或者容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数 =心率/收缩压(mm Hg)，见表 1；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降 10 g/L ，出血量为 400 ~ 500 ml。
但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。
重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min；3 h 内出血量超过总血容量的50%；24 h 内出血量超过全身总血容量。
休克指数估计出血量(ml) 占总血容量的百分比(%)<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500≥50产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇特别是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危（wei）险度，为常规推荐(Ⅰ级证据)。
施，首选缩宫素。
应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后 1 个胎儿娩出后，予缩宫素 10U 加入 500 ml 液体中以 100 ~ 150 ml／ h 静脉滴注或者缩宫素 10U 肌内注射。
产后出血预防与处理指南
产后出血预防与处理指南产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。
突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%x(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。
常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率/收缩压(mm Hg)，见表1；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400～500 ml。
但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。
重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min；3 h内出血量超过总血容量的50%；24 h内出血量超过全身总血容量。
休克指数估计出血量（ml）占总血容量的百分比（%）<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500≥50产后出血的预防(一)加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
(二)积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐(Ⅰ级证据)。
1. 预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。
产后出血诊疗指南
副作用：口服给药胃肠道反应重。
产后出血诊疗指南
第36页
（3）手术治疗：在上述处理效果
不佳时，可依据患者情况和医师熟 练程度选取以下手术方法。
产后出血诊疗指南
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①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫
产后出血诊疗指南
第33页
②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需
要冷藏。引发全子宫协调有力收缩。方法 ：使用方法为250ug（1支）深部肌内注射 或子宫肌层注射，3min起作用，30min到达 作用高峰，可维持2h；必要时15~90min重 复使用，总量不超出ug（8支）。
副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 ，高血压患者慎用；副反应轻微，偶然有 暂时性恶心、呕吐等。
产后出血诊疗指南
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急性失血时输血：
＜15~20%血容量，输液以晶体为主 辅以胶体；
20~40%血容量失血，输液以晶体为 主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小 时内总量不超出1000ml；
＞40%血容量失血，输液（晶体及胶 体液）+红细胞+血浆及凝血物质， 如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等 。
产后出血诊疗指南
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（二）胎盘原因：
胎盘异常 屡次人流或分娩、 子宫手
术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥
胎盘胎膜残留 多产次、既往有胎盘
粘连史
产后出血诊疗指南
第4页
（三）产道损伤
宫颈、阴道或会阴伤裂 急产、手
术助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕
子宫切口延裂或撕裂 胎位不正、胎
头位置过低
4、监测生命体征：体温、血压、脉 搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管 ，统计尿量；交叉配血；
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产后出血预防与处理指南(2014)作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志编者：中华妇产科杂志2014-10-10 阅读 2414 当前评论：0条我要评论字号：T|T 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。
本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。
所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。
产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。
突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。
常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400~500 ml。
但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。
重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。
产后出血的预防（一）加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
（二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）。
1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。
应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射。
预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长( 40~50 min)，起效快(2 min)，给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。
如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。
表1 产后出血的原因及对应的高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体内翻胎盘因素胎盘异常胎盘、胎膜残留急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等 子宫手术史 多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史 凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病产科DIC遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期休克指数 估计出血量(ml)占总血容量的 百分比(%) <0.9 <500 <20 1.01000 20 1.51 500 30 2.0 ≥2 500≥502.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（I级证据）。
控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（I级证据）。
3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（I级证据）。
但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。
产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。
产后出血的处理一、一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。
二、针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。
（一）子宫收缩乏力的处理1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。
2.应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。
治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。
静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1~6 min)，故需持续静脉滴注。
缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。
因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24 h总量应控制在60 U内。
(2)卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。
(3)卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PG F2α），能引起全子宫协调强有力的收缩。
用法为250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2 000 μg。
哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200~ 600 μg顿服或舌下给药。
但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
(5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。
3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。
推荐使用氨甲环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，l d用量为0.75~ 2.00 g。
4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。
如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。
(1)官腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。
官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置24~48 h后取出，注意预防感染。
(2)子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。
先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。
B-Lync h缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。
除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。
(3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。
推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。
见图1。
髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。
适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
(4)经导管动脉栓塞术( transcatheter arterial embolization，T AE)：此方法适用于有条件的医院。