安全防护设施搭设验收记录表
各类安全防护设施安全检查验收表
排水措施
基坑、桩基施工要设置有效的降排水措施，需要降水时要有防止临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措施。
4
基坑、桩基支护监测
基坑、桩基支护应进行变形监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行沉降观测。
5
临边防护
超过2m深的基坑、桩基四周要有二道防护栏杆，并自上而下用安全立网封闭或设置严密的高度不小于18?cm的挡脚板或40?cm的挡脚板，作业人员上下基坑、桩基应搭设专用通道。
12
设置操作平台的限载标志牌(内外)
13
移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱离地不大于80mm使用时有可靠的固定措施
验 收 意 见：
搭设班组
负责人
验收人员
项目技术
负责人
验收日期
注：移动式操作平台面积不应超过10平方米，高度不超过5米、平台面积应小于底部面积。
悬挑式钢平台检查验收表
工程名称
验收日期
各类安全防护设施安全检查验收表
基坑、桩基、边坡作业安全防护验收表
工程名称
施工单位
项目经理
结构类型
开挖深度
（m）
验收日期
序号
验收
项目
验 收 要 求
验收结果
1
施工方案
基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于5m的专项支护设计必须经专家论证。
2
坑壁支护
基坑、桩基开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具设备、临时设施等荷载与坑边、边坡距离要大于设计规定。
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、方式符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
安全防护验收记录表
施工临时用电验收记录表编号：验收意见：项目技术负责人专职安全员日期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表编号：名称 安一2单位 名称号验收 项目 验收内容验收 结果a电器电控装置安全可靠、无缺损、开关不得远距离控制：漏 电保护器符合要求并有效：负载线符合要求，接线规范，铜 芯不得外露。
一机、一闸、一漏、一箱、接地保护到位。
外部 检査 机械装配完善：固立可靠、有机必有棚，有轴必有罩。
机械淸洁、润滑。
紧固，调整。
汕嘴、汕泵、游标满足 要求。
机械无漏油、漏水、漏气现象。
张挂安全操作规程。
世人、定机、持证上岗。
工机 具 空运 转起动性能、机械性能超动平稳，无异响。
动力性能，传动件润滑性能良好。
制动性能，制动器调整合理，间隙正常。
安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断线不超标， 连接牢固。
负荷 运转起动性能、机械性能超动平稳，无异响。
动力性能，传动件润滑性能良好。
操作性能，各部位灵活可靠。
制动性能，制动器调整合理，间隙正常。
安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断线不超标， 连接牢固。
手持电动工 具漏电保护器动作电流4诚，动作时间V 止优先选用D 、Ill类手持电动工具，I 类电动工具必须接零保护。
负荷线采用 耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，不得更换插头，不得有接头。
外壳，手柄，刀开关完好无损。
气瓶^$气瓶有明显标志，气瓶间距不小于氧气瓶离明火 不小于1恤乙焕瓶装回火防止器，不得平放，防震圈，防护 帽齐全，做好防晒描施。
进场 日期 名称项目技术负贵人专职安全员基坑支护安全防护验收记录表编号：单位 名称工程 名称 验收 项目 验收内容验收 结果作业 环境上方 开挖与警 戒基坑 支护监测施工 方案专家 论证 排水 描施 临边 防护坑壁 支护与荷 载 开挖深度超过酬含刘或地下室三层以上（含三层人或 深度虽未超过测（合M ）.但地质条件和周羽环境及地下管线 极貝复杂的工程。
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
施工现场安全防护设施验收记录表
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。
附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。
安全防护设施验收记录
工程名 序称 号
三 1
宝
河南理工大学北校区 7#学生公寓楼 验 收 日 期
检 查内 容
验收标准
安全帽 安全带 安全网
有合格证,按规定做试验 有合格证,按规定做试验 有省建设主管部门备案,有合格 证并按规定做试验
验收结果
楼 防护栏杆
2梯 挡脚板
口
电
梯 井内防护 3
井 井口防护
口
预
留
安装负责人: 项目负责人:
评验 语收
技术负责人:
日
长 5.0M，宽 1.5M 5CM 厚木板，2.5M 高，设双层 0.6M，1.2M 各设一道 外侧用功 2000 目立网封闭
0.6M1.2M 各设一道护栏杆设置 18CM 高档脚档用安全立网封 闭
安全负责人:
年月
4洞口防护洞Fra bibliotek口0.6M，1.2M 各设一道,定型化、 工具化 18CM 高，3CM 厚连续 设置
平网防护，两层设一道，不大 于 10M。设钢制防护门，定型 化、工具化，防护严密
按规范要求设置，防护严密， 定型化，工具化
长度、宽度 通
防护棚 5道
防护栏杆 口
防护网
阳台
各
楼板
处
6
楼梯
临
基坑
边
屋面
验收 签字
安全防护设施检查、维修、保养记录表
预留洞口、竖向洞口
边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边＞25cm,必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低T-
800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警
4
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度1.2m,底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层
面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
5
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5Cin的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间＞600Inm
安全防护设施检查、维修、保养记录表
工程名称单位名称
序号
检查项目
检查要求
部位
结果
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m,底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm,底部设不低于18cm挡脚板，电梯井
道口内每隔两层410m设一道安全平网，网与井壁间隙土IOCnl
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向IOoON外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
检查人员
技术负责人
安全防护设施验收记录(各类表格)
临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。
各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。
填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。
2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。
安全设施验收登记记录
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
验收日期:
验收部位：验收日期：
落地式钢管扣件脚手架搭设安全验收表搭设高度：验收日期：
注：本表应按搭设次数分段逐次验收。
临边、洞口安全防护设施验收表验收部位：验收日期：
注：本表应在每处安全防护设施完成后进行验收
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称：验收日期：
注：安全防护通道是指在建工程出入通道口、现场施工内外由于施工可能造成人员伤害、设施受损的通道和设施上方所设置的防护棚；
防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。
攀登作业设施验收表
验收日期：。
安全防护用品(用具)及安全设施进场验收记录表
安全防护用品(用具)及安全设施进场验收记录表
项目名称：余杭区崇贤至老余杭连接线（高架）工程
说明: 1.安全设施指施工现场用于保障安全的设施，如用于防护的脚手架、安全网、机械限位装置、机械设备保险装置、施工现场的其他防护设施等: 2.安全防护用具是指为了避免,减轻事故对作业人员的伤害或职业危害所配备的防护用品用具，如安全帽，安全带、工作服, 绝缘鞋，防护手套，防中毒用具、卫生消毒用品以及季节性的劳动防护用品等: 3. 装配式的活动房验收可列入本记录表: 4,后附产品合格证、质保书采购发票复印件。
安全防护设施检查记录表
临水和水上作业是否有可靠的救生设施
7
暴雨、台风、暴风雪等极端天气前后是否组织有关人员对安全设施进行检查或重新验收
存在的问题及整改措施
检查人： 日期： 年 月 日
整改结果检查
检查人： 日期： 年 月 日
安全防护设施检查记录表
施工单位：
工程名称：
序号
检查内容
检查结果
1
临边、沟、坑、孔洞、交通梯道等危险部位的栏杆、盖板等设施是否齐全、牢固可靠
2
高处作业等危险作业部位是否按规定设置安全网等设施
3
施工通道是否稳固、畅通
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
垂直交叉作业等危险作业场所是否设置安全隔离棚
5
机械、传送装置等的转动部位是否安装可靠的防护栏、罩等安全防护设施
车库交通设施(安全防护类)安装验收记录表
车库交通设施（安全防护类）安装验收记录表
工程技术部
地库项目
验收标准
检查结果
检查人
1
安装位置
符合图纸设计或物业前期介入及工程技术部确定位置（特殊情况除外）
合格□
不合格□
2
固定
牢固、无松动
合格□
不合格□
3
过程检查
（部门联合）
检查尺寸、壁厚、法兰规格、膨胀栓规格等，与样板的一致性进行比较，抽检数量广角镜不少于1套，反光柱不少于3个。
数据记录：
合格□
不合格□
验收结论
签字栏
备注：1、安装过程中，工程技术部、物业前期介入、质量监察部、监理单位联合抽检广角镜不少于1套，反光防护桩不少于3个；2、施工单位安装完毕后，监理单位、工程技术部、物业前期介入、监理单位联合对检验批的验收面积不少于车库面积的50%（兼顾地下所有楼层）3、此表与《地下车库交通设施工程验收问题记录表（通用）》（附表7）一同使用。
安全防护设施交接验收记录
安全防护设施交接验收记录日期：2024年12月31日地点：公司办公区参与人员：甲方代表A、乙方代表B、安全主管C一、背景及目的为确保公司办公区的安全防护设施正常运行，乙方作为安全设备的供应商，根据合同约定，完成了对安全防护设施的安装和调试工作。
为了确认所有设施的正常运行以及交接工作的完成情况，特进行交接验收，以确保公司的安全工作的顺利进行。
二、验收内容1.安全防护设施列表（1）闭路电视监控系统（2）入侵报警系统（3）消防报警系统（4）门禁系统（5）排烟系统2.验收程序（1）乙方代表B向甲方代表A介绍安全防护设施的安装情况，包括设备位置和数量。
（2）甲方代表A对乙方代表B的介绍进行核对，确认无误后签署认可。
（3）乙方代表B向甲方代表A演示每个设施的使用方法和操作流程。
（4）甲方代表A现场操作每个设施，确认其是否正常运行。
（5）安全主管C进行最终确认，并签署交接验收意见。
三、验收过程及结果1.乙方代表B向甲方代表A介绍安全防护设施的安装情况：（1）闭路电视监控系统：共安装30个摄像头，分布在各个关键位置。
（2）入侵报警系统：共安装50个探测器，覆盖整个办公区域。
（3）消防报警系统：共安装10个各向式感烟探头和5个手动报警按钮。
（4）门禁系统：共安装5个门禁刷卡读卡器。
（5）排烟系统：经检测正常运行，设置合理。
2.核对安全防护设施的安装情况后，甲方代表A签署认可，确认无误。
3.乙方代表B向甲方代表A演示每个设施的使用方法和操作流程，详细介绍了每个设施的主要功能、操作步骤和注意事项。
4.甲方代表A现场操作每个设施，确认其是否正常运行：（1）闭路电视监控系统：经检测，所有摄像头能够正常工作，图像清晰。
（2）入侵报警系统：经检测，各探测器的灵敏度调整合理，未出现误报或漏报情况。
（3）消防报警系统：经检测，各感烟探头和手动报警按钮能够正常发出报警信号。
（4）门禁系统：经检测，刷卡读卡器能够正常读取刷卡信息，并进行门禁控制。
安全防护验收记录表
施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
编号：
安-7-1
一、资料要求
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
物料提升机井架（龙门架）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工电梯安装验收记录表安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
桩工机械验收记录表
安--14 编号：。
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×××、×××、×××
技术负责人
×××
监理
×××
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
1
桥面施工临边
应设双道防护栏杆，高度，立杆间距，并加挂安全立网，交叉作业部分底部宜设不低于18cm挡脚板；
2
边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设栏杆。
l＃房七层
大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
××年××月××日
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警
5＃、6＃房
四周已设二道防护栏杆及踢脚板，有警示红灯
××年××月××日
4
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：层面栏杆高度并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
2
盖梁操作平台
四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板设置齐全，高度不低于18cm；临边防护栏杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑黄漆，设置安全警示标志。验收合格后挂设验收牌。
注： 搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。
2＃房五层
楼梯口已设高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
××年××月××日
2
预留洞口、
竖向洞口
边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设栏杆
施工单位：______________________________
支撑材料：___________________________
安3-16-14
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2
支撑材质
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。
4
阳台、楼层、层面等临边
双道防护栏杆高度，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1:层面栏杆高度并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。
5
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（宜采用5cm木版），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆，双层棚之间>600mm。
安全防护设施搭设验收记录表
安全防护设施搭设验收记录表
施工单位：中铁十局集团有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
1
桥面临边防护
应设双道防护栏杆，高度，上横杆高米，下横杆高米，立杆间距2米，按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。设置安全警示标志。左右幅之间挂设安全平网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。验收合格后挂设验收牌。
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求。
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45~50N·m，钢管接长，应采用对接，不准绑接。
5
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：
验收人员：
支撑排架高度
m
验收日期
合格牌编号
搭设班组及负责人
技术负责人
验收
人员
搭设
班组
监理
负责人
日期
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：单位名称：
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电
梯井道口
应设双道防护栏杆，高度，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
注： 搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。
验收人员
日期
负责人
日期
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：__________________________
施工部位：___________________________
钢筋棚、7
＃房通道
防护棚
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶，上层为木板，下层为竹片，中间相隔70cm。
××年××月××日
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得<80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
按施工组织设计要求，支撑高度为（）时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。
3＃房六层
及屋顶
周边已设有高二道防护栏杆，并有18cm挡脚板，每隔2m设一栏杆柱
××年××月××日
5
通道防坠
棚、机械设
备及操作防
护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚(5cm的木板)，双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm