住院病人授权委托书
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XXX医院住院病人授权委托书
患者姓名性别年龄病历号
委托人(患者本人)性别年龄联系电话
有效证件号码住址
受托人性别年龄联系电话
有效证件号码住址
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名(手印)年月日受托人签名(手印)年月日