住院病人授权委托书

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

XXX医院住院病人授权委托书

患者姓名性别年龄病历号

委托人(患者本人)性别年龄联系电话

有效证件号码住址

受托人性别年龄联系电话

有效证件号码住址

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名(手印)年月日受托人签名(手印)年月日

相关文档
最新文档