术前讨论、病历讨论记录

术前小结
术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
刘冬菊
常规会诊意见记录
常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论
疑难病例讨论
死亡病历讨论 临床教学病历讨论
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。
对参与讨论学生的要求
复习准备讨论的病例相关的理论知识。 查找相关疾病的有代表性的文献及目前的进展。 发言提纲及针对病例至少一个的相关的问题。
正在住院的病例由主管病床的学生负责汇报病例 摘要（应有比较完整的临床资料如病史、体格检 查、专科检查、辅助检查及诊疗经过等）。
病例讨论内容的要求
应包括疾病诊疗过程的每个环节，如：该病例的 临床特点、发病机制、诊断依据、诊断与鉴别诊 断、目前的诊疗计划、进一步的治疗处理、可能 的预后等。
3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫 肌瘤
手术名称及方式：经腹行子宫次全切术
麻醉方式：硬膜外麻醉
注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切 观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生 命体征平稳，心肺听诊正常。
新《病历书写规范》补充
国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国 各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔 2002〕190号)同时废止。
过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估， 一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以 符合证据要求。
麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规 ，但未列入有法律效力的文件中。
新的《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料 在同一病历内的完整性和真实性。
麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉
发病时间：流产后 发病的可能诱因：流产、饮食 临床症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许
出血 体征：腹膜刺激征、妇科检查有阳性征 辅助检查：血尿常规均有感染象、HCG（+）
讨论3 初步的诊断及依据？
急性盆腔炎 急性阑尾炎 消化道溃疡 急性胃肠炎 盆腔脓肿 异位妊娠 不全流产合并感染
若脓肿破裂，脓液向腹腔扩散，可引起严重的急 性腹膜炎甚至败血症，严重者危及生命。但并非 急性盆腔炎都会转变为脓肿，关键要在发病初期 及时有效控制感染(此阶段中医药的疗效有良好的 疗效)。
问题的提出：可以是一个很具体的现状问题，也 可以针对病例的一个有意义的假设问题。
病例讨论举例
病例
病例摘要：
病人，23岁。因“人工流产术后11天，下腹疼 痛、发热3天”于入院。病人11日前因孕6周在个体
诊所行人工流产术(具体情况缺资料)，术后出血3 天停止，进食温热食品后于第6天开始又有阴道少 许出血，伴右下腹隐痛，期间服用先锋霉素Ⅵ抗炎， 但症状无明显改善。3天来腹痛逐渐加重并发热， 腹泻3次/日，现全腹疼痛明显，发热，腹泻。末次 月经为1999年7月13日，平素月经规则。既往无特 殊病史。未婚，有性生活史。
麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉 医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉 术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容 包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一 般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果 、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
阑尾炎、消化道溃疡、胆囊炎等)？（无） 学生3：病人流产后是否有性交史？（无） 学生4：腹痛腹泻的性质及伴随症状，如恶心
呕吐、呕吐物的性质、阴道流血情况等。 学生5：3天来的治疗情况（静滴PG及甲硝唑3
天）
带教老师：为什么要补充这些问题？
（没有同学提出病人的脉象、舌象！）
讨论2 病人的临床特点？
有创诊疗操作记录 常规会诊意见记录 手术安全核查记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 病危（重）通知书
有创诊疗操作记录
有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写 。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结 果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 医师签名
术前讨论作用
可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在 的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况 变化的预见等也有进一步的认识。
通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、 互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中, 提高临床技术水平。
通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并 且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
对病人及家属讲明病情，取得配合。
术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠等 ）。
术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表 面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分 离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发 现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
西医：子宫肌瘤
手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑 ，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛 ，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别 ，目前诊断及病情危重情况，患方签名、 医师签名并填写日期。一式两份，一份交 患方保存，另一份归病历中保存。
打印病历内容及要求
打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打 印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印 病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
实验室检查：血常规：血红蛋白1００g/L、 红细胞3.9×1012/L、白细胞19.3×109/L、中性0.93、 淋巴0.37、单核0. 02、血小板154×109/L。血型A型。 尿常规：白细胞500/L、红细胞250 /L。尿妊娠试验阳 性。
讨论1 需要补充哪些临床资料?
学生1：人工流产中的具体情况？（不详） 学生2：明症病例专家讨论程序：
由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治 疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅 助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情 进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进 展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。
死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周 内，由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持，对死亡病 例进行讨论、分析的记录。
术前讨论、病历讨论记录 新《病历书写规范》补充
广州中医药大学第三附属医院 刘冬菊
术前讨论记录
术前讨论记录: 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在 上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容: 包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。
2006-2-17-23:30 诊刮记录
今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外 阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光 滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈 ，取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织， 探宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔 ，宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术 顺利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予 抗炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。
医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患 者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医 嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细 记录，麻醉医师签字并填写日期。