医院等级评审基本资料手术室、供应室
一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）指标要求评审方法评审项目分值一、基本条件 250（一）科室设置 601、临床科室至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。
30中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。
20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室10 至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。
3、行政科室30 住院床位总数20-99张。
（二）床位设置60 （三）人员配备实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员20值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和3、人员职称要求 20相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
（四）房屋面积40≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼1、现场查看。
（五）设备配置吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。
术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。
无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300（一）医疗组织管50理建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。
三级医院评审标准
三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院的服务质量和医疗水平，对于保障患者的健康和生命安全具有重要意义。
为了确保三级医院的评审工作能够科学、公正、规范地进行，特制定了以下评审标准。
一、医院规模和设施。
评审医院的规模和设施是评价医院综合实力的重要指标。
三级医院应具备完善的医疗设施和先进的医疗设备，包括手术室、检验室、放射科等各项功能齐全的医疗设施，并且应有一定数量和质量的医疗人员，包括主治医师、护士等。
二、医疗质量和安全。
医疗质量和安全是评价医院的核心指标。
三级医院应具备高水平的医疗技术和临床经验，医疗过程中应遵循规范的医疗操作流程，确保医疗过程中的安全和有效性。
此外，医院应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和安全检查，及时发现和解决医疗事故和医疗纠纷。
三、医疗服务和患者满意度。
医疗服务和患者满意度是评价医院服务水平的重要指标。
三级医院应提供全面、优质的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等各项服务，为患者提供全方位的医疗保健。
同时，医院应重视患者的意见和建议，建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和需求，提高患者的满意度。
四、科研和教学水平。
科研和教学水平是评价医院学术实力的重要指标。
三级医院应具备一定的科研和教学能力，开展临床研究和学术交流，培养和引进高水平的医学人才，为医院的发展和医学科研做出贡献。
五、管理和运营水平。
管理和运营水平是评价医院管理能力的重要指标。
三级医院应建立健全的医院管理制度和规章制度，规范医院的运营和管理流程，提高医院的运营效率和服务质量。
总之，三级医院评审标准是医院综合实力和服务水平的重要体现，医院应严格按照评审标准进行自查和整改，不断提高医院的综合实力和服务水平，为患者提供更好的医疗保健服务。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
二级医院基本标准
二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。
二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
医院等级评审基本资料手术室、供应室
医院等级评审基本资料手术室、供应室第一篇：医院等级评审基本资料手术室、供应室医院等级评审基本资料六、手术室1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。
污染物品能及时回收。
污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。
各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务.承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊.2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.（二)教学科研（15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区，直辖市)科研课题。
(三）业务技术指导 (10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四）预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设,部分一级科室实行二级分科，突出专科优势.（一）临床科室(20分）1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<〈/font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室.妇产科:应设妇科、产科、计划生育等专业科室。
医院创建等级医院评审工作要点
医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。
院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。
掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
级综合医院评审标准手术室部分
二级综合医院评审标准（2012 年版）实行细则本院手术室部分第三章患者安全一、确定核对制度，鉴别患者身份评审标准谈论重点在诊疗活动中，严格履行“核对制度” ，最少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，保证对正确的患者实行正确的操作。
3.1.2.1【 C】在诊疗活动中， 1.有标本收集、给药、输血或血制品、收集供临床检验及病理标本、发放特别饮食、严格履行“核对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近家属、度”，最少同时使用受权拜托人陈说患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.最少同时使用两种患者身份鉴别方式，如姓名、年龄、出生年代、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等（严禁仅以房间或床号作为识其余独一依照）。
保对正确的患者实 3.相关人员熟习上述制度和流程并推行相应职责。
施正确的操作。
（★）【 B】吻合“ C”，并手术、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都一定连续地推行核对制度，鉴别“患者身份” 。
【 A】吻合“ B”，并1.各科室对本科履行核对制度有看管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。
完美重点流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、重生儿室之间流程）的患者鉴别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1【 C】完美重点流程 1.患者转科交接时履行身份鉴别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、（急诊、病房、手术重生儿室之间的转接。
室、 ICU、产房、新 2.对重点患者，如产妇、重生儿、手术、ICU、急诊、无名、少儿、意识不清、语言生儿室之间流程）的交流阻碍、冷静时期患者的身份鉴别和交接流程有明确的制度规定。
患者鉴别措施，健全 3.对没法进行患者身份确认的无名患者，有身份表记的方法和核对流程。
转科交接登记制度。
4.对重生儿、意识不清、语言交流阻碍等原由没法向医务人员陈说自己姓名的患者，由患者陪伴人员陈说患者姓名。
医院等级评审标准
医院等级评审标准医院等级评审标准是指根据国家卫生健康委员会制定的相关规定，对医院进行等级评审和评定的一系列标准和要求。
医院等级评审标准的制定，是为了规范医院的管理和服务质量，提高医疗卫生服务水平，保障患者的权益和安全。
一、医院等级评审的基本原则。
医院等级评审的基本原则包括公开、公正、公平、客观、科学、规范等。
评审工作应当依据国家有关法律法规和政策文件，坚持以患者为中心，以质量为核心，以安全为前提，以效益为导向，以管理为保障，以服务为宗旨，以改进为目标。
二、医院等级评审的主要内容。
1. 医院基本情况，包括医院名称、地址、法定代表人、医院类型、办院性质、临床科室设置、床位数、医护人员数量等基本情况。
2. 医院管理体系，包括医院领导班子、管理机构设置、管理制度、管理人员素质、质量管理体系、医院信息化建设等内容。
3. 医疗技术水平，包括医疗设备、医疗技术人员、医疗技术水平、医疗质量控制等情况。
4. 医疗服务能力，包括医疗服务项目、医疗服务范围、医疗服务质量、医疗服务安全等方面。
5. 患者满意度，包括患者对医院的满意度调查结果、投诉处理情况、医疗纠纷处理情况等内容。
6. 医院财务状况，包括医院的经济效益、财务管理情况、收支状况、资金使用情况等方面。
7. 医院安全管理，包括医院的安全管理制度、安全管理措施、应急预案、医疗事故处理情况等内容。
三、医院等级评审的程序。
医院等级评审的程序包括申报、评审、公示、备案等环节。
医院应当按照规定的程序和要求，填写相关申报材料，接受评审机构的评审，公示评审结果，并将评审结果备案。
四、医院等级评审的意义。
医院等级评审的意义在于规范医院管理行为，提高医院服务质量，保障患者的权益和安全，促进医院的健康发展。
评审结果直接关系到医院的声誉和地位，也是患者选择医疗机构的重要参考依据。
五、医院等级评审的要求。
医院应当重视等级评审工作，严格按照国家规定的标准和要求，加强内部管理，提高医疗技术水平，加强服务质量管理，关注患者的需求和满意度，加强安全管理，确保医院的经济效益和财务状况良好。
二甲评审前必须达标的15个二级综合医院基本指标(15项)
否□
七、患者负担
查统计报表
是
否□
八、药械管理
1.药品收入占业务总收入之比≤50%。
查有关文件和医院 的财务报表 1.查药品比例 2.查药品招标 3. 查有无假冒伪劣 药品器械
1.符合 不符合□ 2.符合 不符合□ 3.符合 不符合□ 1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正 本、副本（诊疗科目、有效期、校验记 录等） ，检查医院有无超范围执业 有□ 无 2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗 护理活动， （查人事部门人员档案及人员 分科情况，抽查临床科室医师、护士执 业资格证书、执业证书） 有□ 无 3. 查阅医师有无超范围执业 有□ 无 有无医务人员不经批准私自外出从事 诊疗活动。 （查阅医务科临床科室医师执 业范围资质、调阅病历） 有□ 无 1.有 2.是 3.是 4.是 5.是 无□ 否□ 否□ 否□ 否□
1.医院感控三级网络是否健全 是 否□ 2.实际开放床位数= 320 张 感控专职医务人员= 2 名 3.院感培训= 4 次/年 每季度至少 1 次（是 否□） 4. 全院综合性监测时间 （2006 年 1 月 1 日至 2016 年 月 日） 目标性监测时间 （2014 年 1 月 1 日至 2016 年 月 日） 是 医院感染患病率调查= 1 次/年 医院感染现患率= 0 一类切口手术部位感染率= 0.3% 消毒灭菌效果监测合格率= 100% 5.重点部门布局合理（是 否□） 感控设施齐全（是 否□） 人员资质符合要求（是 否□） 内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时 间与实际诊疗人次相符（是 否□） 一次性无菌医疗用品院内流通环节规 范（是 否□） 1.前一年度门诊均次费用增长率=0.15% 2. 前 一 年 度 出 院 者 均 次 费 用 增 长 率 =1.2% 3.前一年度所在地年度 CPI=3%
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
一级医院基本标准
一级医院基本标准本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。
基本标准包括以下七个方面：一、医院规模应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。
1.病床数不得少于20张。
如果不足上述限度，必须做出合理解释。
2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。
）二、医院功能与任务一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。
（一）预防保健1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。
2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。
3.做好计划生育手术和技术指导工作。
4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。
（二）医疗服务1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。
2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。
3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。
（三）卫生行政管理1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。
2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。
3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。
医院等级评审必备材料
医院等级评审(pínɡ shěn)必备资料按照卫生部等级评审(pínɡ shěn)标准细则，根据各医院情况：一、科室(kēshì)（一）临床(lín chuánɡ)科室十大项资料1、科室(kēshì)花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务(yèwù)数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管(zhǔguǎn)院长签字，并有日期。
3、病例(bìnglì)：重点死亡病例和三级医院(yīyuàn)开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班(zhí bān)记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点(zhòngdiǎn)专科（三）挂牌(guà〃pái)医学院校的实习医院(yīyuàn) （四）体现(tǐxiàn)软实力核心内容1、承担质控中心(zhōngxīn)或质控任务。
二级医院评审基本标准
二级医院评审基本标准(总17页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
医院分级标准
等级标准医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构,住院床位总数应在20张以上;综合医院一级综合医院一、床位住院床位总数20至99张;二、科室设置：一临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇产科、预防保健科；二医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室;三、人员：一每床至少配备名；二至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；三至少有1名具有主治医师以上职称的医师;四、房屋：每床建筑面积不少于45平方米;五、设备：一基本设备：心电图机洗胃器电动吸引器呼吸球囊妇科检查床冲洗车气管插管万能手术床必要的手术器械显微镜离心机 X光机电冰箱药品柜恒温培养箱高压灭菌设备紫外线灯洗衣机常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统二病房每床单元设备：床 1张床垫条被子条褥子条被套 2条床单 2条枕芯 2个枕套 4个床头柜 1个暖水瓶 1个面盆 2个痰盂或痰杯 1个病员服 2套三有与开展的诊疗科目相应的其他设备;六、制订各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用;七、注册资金到位,数额由各省、自治区、卫生行政部门确定;二级综合医院一、床位：住院床位总数100张至499张;二、科室设置：一临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科,其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科,皮肤科可并入内科或外科,附近已有传染病医院的,根据当地医疗机构设置规划可不设传染科；二医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库可与检验科合设、理疗科、消毒供应室、病案室;三、人员一每床至少配备名卫生技术人员；二每床至少配备名护士；三至少有3名具有副主任医师以上职称的医师;四各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师;四、房屋：一每床建筑面积不少于45平方米；二病房每床净不少于5平方米；三日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米;五、设备：一基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车万能产床产程监护仪婴儿保温箱裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜电冰箱恒温箱分析天平X光机离心机钾钠氯分析仪尿分析仪B超冷冻切片机石蜡切片机敷料柜洗衣机器械柜紫外线灯手套烘干上粉机蒸馏器高压灭菌设备下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备恒温箱、净化台、干燥箱二病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外,其他与一级综合医院相同；三有与开展的诊疗科目相应的其他设备;六、制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用;七、注册资金到位,数额由各省、、直辖市确定;三级综合医院一、床位：住院床位总数500张以上;二、科室设置：一临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；二医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科可与康复科合设、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室;三、人员：一每床至少配备名卫生技术人员；二每床至少配备名护士；三各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；四临床营养师不少于2人；五技师、助理工程师及以上人员占卫生技术人员总数的比例不低于 1%;四、房屋：一每床建筑面积不少于60平方米；二病房每床净使用面积不少于6平方米；三日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米;五、设备：一基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机麻醉监护仪高频电刀移动式X光机X光机 B超多普勒成像仪动态心电图机脑电图机脑血流图机血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜胃镜十二指肠镜乙状结肠镜结肠镜直肠镜腹腔镜膀胱镜宫腔镜妇科检查床产程监护仪万能产床胎儿监护仪婴儿保温箱骨科牵引床裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜生化分析仪紫外线分光光度计酶标分析仪尿分析仪分析天平细胞自动筛选器冲洗车电冰箱恒温箱离心机敷料柜器械柜冷冻切片机石蜡切片机高压灭菌设备蒸馏器紫外线灯手套烘干上粉机洗衣机冲洗工具下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜通风降温、烘干设备热源监测设备恒温箱、净化台、干燥箱二病房每床单元设备；与二级综合医院相同；三有与开展的诊疗科目相应的其他设备;六、制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用;七、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定;企事业单位及集体、个体举办的医院的级别,可比照划定;各级医院经过评审,按照医院分级管理标准确定为甲,乙、丙三等,其中三级医院增设特等,因此医院共分三级十等;各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系;评分标准一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平;医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理,遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理; 医院的设置与分级,应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下,由卫生行政部门按的区域卫生规划来统一规划确定;二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级;一级医院：病床数在100张以内,包括100张;作者注下同是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院;二级医院：病床数在101张--500张之间是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院;三级医院：病床数在501`张以上是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院; 企事业单位及集体、个体举办的医院的级别,可比照划定; 各级医院经过评审,按照医院分级管理标准确定为甲,乙、丙三等,其中三级医院增设特等,因此医院共分三级十等;注：实际执行中,一级医院不分甲、乙、丙三等;等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的;;各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系;医院建设成绩显着,科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等,按分等标准综合考核检查达900分及以上;医院建设成绩,其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等,按分等标准综合考核检查达750-899分;三级丙等医院医院建设有一定成绩,基本标准考核合格,但与本标准要求尚有较大差距;按分等标准综合考核检查在749分及以下;三级丙等医院应有切实可行的改进措施;三、三级特等医院和三级甲等医院这二种是等级医院中最具权威的医院;三级综合医院评审标准一、医院功能与任务 50分一医疗服务 20分能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务;1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务;承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊;2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省;3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批进行院内急救;4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务;二教学科研 15分1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才;并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务;2、承担国家、省自治区,直辖市科研课题;三业务技术指导 10分履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才;完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作;四预防保健 5分1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要心、脑血管疾病、恶性肿瘤的临床和防治工作;3、参与城市初级卫生保健工作;二科室设置30分医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应;职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要;业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势;一临床科室20分1、一级专业科室应符合医疗机构基本标准及当地<医疗设置规划>的规定;2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室;外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室;妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室;儿科:应设儿内、新生儿等专业科室;3、重点专科重点专科应依据医疗机构设置规划设立;全院应有3个以上的重点专科;每重点专科有20张病床;4 应设综合重症加强监护病房ICU或称综合加强医疗病房或专科重症加强监护病房或称专科加强医疗病房二医技科室及其他业务科室 10分除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆室三人员配备30 分医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员,除引应符合医疗机构基本标准外,还应满足下列条件:一、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%,病床床位与病房护士之比不少于1:,具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%,护理部正、副主任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务,主管护师、护士结构合理10分二、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理; 6分三、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务,一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务; 7分四、营养人员具有营养士以上技术职务的人员与床位比为1:200 4分五、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定; 3分医学院校附属医院以及教学医院,适当增加人员比例四医院管理 140分一、组织管理 25分1、医院应有健全的科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人员负责;2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的及卫生部发布的、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责,并结合医院实际,认真制定和不断完善医院工作制度,各级务类人员岗位职责和岗前教育制度,并组织实施,加强标准化管理;3、医院实行目标管理,应制定中、长期发展规划和年度计划;作好执行进度发协调,检查、考核与评价;4、建立健全院内、外的监督制度,定期对医院工作和医疗服务质量进行评价;5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能,了解国内医院管理动态,强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省自治区直辖市卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书;只能科室的领导也要接受岗位培训6、有在职人员培训计划和经费7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%;二、信息管理 22分1、有健全的信息管理组织和有关工作制度2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3、档案管理按科技事业单位档案管理升级办法国家二级标准执行;4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理;5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准;6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用;三财务管理 15分1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律;2、严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价;3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算;四设备管理 19分1、有健全的设备管理和维修组织,配备一定的工程技术人员;2、医院设备实行计划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度;保证医疗工作需要;保证设备处于完好状态,提高使用效率,避免重复购置;3、医院应重点保证医疗机构基本标准规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备,购置贵重仪器设备要经过论证 ;有关大型设备按卫生部有关规定执行;4、贵重设备要建立档案,专人管理;五总务管理 19分1、健全的总务岗位职责和工作制度2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度3、主动、及时为医教研和职工生活服务;做倒三下下收、下送、下修,保证三通水通、电通、气通,及时处理三漏漏水、漏电、漏气,做倒两满意职工、病人;4、有意外情况下的供电措施确保应急需要六、建筑管理 8分1、医院建设要有,新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整,符合卫生部综合医院建筑标准等建筑规范;2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理;室内采光、色彩设计符合卫生学要求;3、医院旧建筑有定期维修计划,不得在危房中从事医疗活动;七、安全管理 15分1、有健全的医院安全保卫管理组织;2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价;3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施,如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等消防设备齐全,标志醒目,定期检查更换,使用方便;严格执行、麻醉药品、精神药品管理制度;八环境管理 17分1 、保持医院清洁卫生2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静;3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化;4 、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定五医疗管理与技术水平 480分_一医疗管理 105分1、建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度;有一位副院长分管业务工作;2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实施;3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准,并组织实施4、建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意见;必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会可以与医疗质量管理委员会合并、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会;5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度;建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核;病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假;6、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识;加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发生和纠正差错事故苗头;对已发现的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改进工作;管人员的技术培训、考核,建立医务人员技术档案;门诊管理,改善服务态度,简化手续、方便群众,努力消除“三长一短”挂号、收费、取药时间长、就诊时间短现象,并有相应措施,内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊,其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗,承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务;本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上;加强急诊科建设,执行急诊首诊负责制,按卫生部和各省、自治区、直辖市规定,在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实,保证医疗、抢救和转送病人的需要;10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想,加强管理,保证质量,提高工作效率;缩短预约和发报告的时间;检验科必须建立室内质量控制系统,并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动.床学研究和临床用药的监督与指导.二、护理管理 75分1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定,建立健全护理管理体制;2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制;药积极创造条件设护理副院长,实行三级或二级管理;3、切实落实卫生部医院工作人员职责的有关规定,充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用,各级人员按技术职务上岗;4 、开展整体护理,有整体护理实施方案,通过模式病房逐步向全院推广;5、建立整体护理病历,并不断完善;6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程,并认真执行;7 、指定并完善方案,加强护理质量管理;8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任,各病房应有负责教学的护理人员;9 、加强护理人员的培训,考核,建立业务技术档案,年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划,并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养,使用计划药落实到个人;10 、加强护理管理人员的培训;护士长以上的管理人员必须接受国家和省自治区、直辖市卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书;三“三基” 、“三严”培训与管理 45分1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能简称“三基”训练,培养严格要求、严格组织、严谨态度简称“三严”;2 、“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标;3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终;4、医护人员人人掌握手心复苏急救术;四医院感染管理 40分1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染;2、有医院感染控制方案及管理制度,关有监测记录、效果、评价及改进设施;3、建立严格的消毒、隔离和登记报告制度;4、有医院感染的教育培训制度,医护人员必须树立无菌观念,严格进行正确的无菌技术操作;5、有合理使用抗生素的管理办法;6 、特殊区域的管理应达到卫生部的要求;7 、消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准试行的要求;8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求;五输血管理 15分1、严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定,输血工作纳入本地区血液三统一管理;不得自找血源、自采自供血源;2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准,建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统;3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续,输血前必须执行输血前的检验和核对制度;4、严格掌握输血适应症,有合理用血和成分输血的管理办法;5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度;6、输血科应达到卫生部有关规定的要求;六技术水平 200分医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平,能接受二级和部分三级医院的转诊;能正确处理复杂疑难病症;1、临床科室见附件一 60分2、医技科室见附件二 60分3、重点专科 60分1、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术,每个重点专科要达到国内或省级先进行列;2、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务,在国内本专业学术领域有一定的知名度;3、专业人才形成梯队;4、能开展与重点相应的实验研究;5、部委省级以上科研成果;6、国际间的学术交流;7、每年在国家级本专业领域核心期刊或省级学术刊物发表的论文≥2篇;4 、护理 20分1、重点专科护理达到国内先进水平;2、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导;3、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学;4、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项;5、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇;六教学、科研管理与水平 105分一教学科研管理 45分1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织,医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作;2、有切实可行的教学科研规划和工作计划,并组织实施与评价;3 、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价;4 、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度;5、教学资料电化教学材料、自编统编等、教学设备仪器设备、图表标本模型、实验动物等以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要;6 、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定;二、教学、科研水平 60分医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平;1 、完成高等医学院校的临床实习任务2、独立培养硕士或博士研究生;3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好;4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项;5、在统计年度内,在国家级学术刊物本专业领域核心期刊发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次;6、按评审前三年统计,有省科技进步成果奖≥1项;部委、省科技进步成果奖≥2项;七、与医德医风建设 65分一、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针,坚持为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位 ; 10分二、有相应的管理体系和教育体制度; 5分三、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育; 5分四、加强医德医风建设,贯医务人员医德规范及实施办法,建立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明; 13分五、以病人为中心,优质服务; 13分六、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责;6分七、建立健全群众和社会监督制度,患者、合同单位对医院的满意度≥85%; 13分八、统计指标100分1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%;2、手术前后符合率≥90%;3、临床主要诊断与病理符合率≥50%;4、X线电子计算机体层成像装置CT检查阳性率≥60%无CT者,此项不占分;5、磁共振成像装置MRI检查阳性率≥70%无MRI者,此项不占分;6、大型X光机检查阳性率≥50%;7、X光摄甲片率≥40%;。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务（50分）(一）医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
（二)教学科研（15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务.2、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题.（三）业务技术指导（10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作.（四）预防保健（5分）1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作.3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置（30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一)临床科室（20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划〉的规定.2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
二甲医院的等级评审标准
二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
手术供应室评审条款及支撑材料
2、手术室护士岗位分级
C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图
C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内）
C7 1、手术室专科护理培训计划
【B】
符合“C”，并
1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。
3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。
4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。
C1 1、供应室组织构架图
2、消毒供应中心护理人员一览表
3、消毒供应室平面示意图
C2 1、医疗设备培训记录
2、消毒供应室操作流程目录
C3 1、“三基”“三严”培训计划
2、理论知识、技能操作、核心制度培训计划与内容
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师
及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
C1 1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
C2 1、供应室工作制度
【B】
符合“C”，并
1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。
2.工作流程符合规范要求。
3.定期征求临床意见，改进工作。
B1 1、供应室工作制度、流程、预案
B2 1、查看现场
B3 1、供应室与临床科室沟通记录
2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
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医院等级评审基本资料
六、手术室
1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建
设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室
1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清
洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关
制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。
污染物品能及时回收。
污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。
各种手术器械包装指引和质
量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、灭菌物品追溯与召回的制度。