第二十三章 胆道疾病病人的护理

克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌
相对减少
T管引流护理 4. 预防感染 严格无菌操作，定时冲洗，无菌引流袋每天更
换一次。
引流袋每日更换
引流管局部皮肤每日消毒
T管引流护理 5.拔管护理 ① T型管术后放臵时间：10～14天。 ② 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200～300m1／ d左右，无结石残留可考虑拔管 ③ 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病 人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全 日夹管2-3天，观察上述症状
胆石形成原因
2．胆管异物：
虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石
第一节
胆道感染病人的护理
• 一、急性胆囊炎 • 急性胆囊炎是胆囊发生 的急性化学性和细菌性 炎症反应。女性多于男 性，95%的病人合并有 胆囊结石，称结石性胆 囊炎；未合并胆囊结石 者，称非结石性胆囊炎 。
病因
• 胆囊管梗阻：多为结石引起。胆囊内的胆汁排出 受阻、瘀滞、浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊粘 膜，引起急性炎症；结石也可直接损伤粘膜。 • 细菌感染：主要通过胆道逆行进入胆囊，也可经 过血液或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时引起 感染。 • 其他因素：创伤、化学性刺激、手术等。 • 胆囊炎和结石互为因果，结石引起梗阻，导致胆 汁淤积，细菌侵入繁殖而致胆囊感染；炎症刺激 胆囊分泌异常，导致胆汁成分和理性性质改变， 促进结石形成。
待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。
护理措施
4. 并发症的观察及预防：
（1）出血
（2）胆漏
观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并 及时与医生联系。
（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）
健康教育
1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的
饮食，忌油腻食物，避免饱餐。
2.养成良好的工作、休息和饮食规律
避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。
Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约 肌 Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰 液的排放，防止十二指肠 液反流。
胆囊
结石易嵌顿部位
Hartmann袋 颈
•四部分：底、体、 颈、胆囊管 •大小：长8-12cm， 宽3-5cm •容积：40—60ml •血供：胆囊动脉
底
体
Calot三角
胆囊三角
Calot三角 胆囊管、肝总 管、肝下缘 形成三角区 域内有： 胆囊
6.拔管护理 ④ 闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影； 之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次 夹管2-3天，如无症状可拔管。 拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 ⑤ 拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，1～2日后自 行封闭。
T管引流护理
⑥ 如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上
1、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。 2、寒战高热：常高达40℃。 3、黄疸。 4、休克：脉细数，血压下降。 5、神志模糊，嗜睡或昏迷。
体征
1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。 2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。
3、肝区叩击痛。
诊断及检查 依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征， 但应注 意到，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全 除外本病的可能。
护理措施
（一）术前护理：
1．病情观察
2．缓解疼痛：诊断明确遵医嘱解痉、止痛。但禁用吗
啡（为什么） 3．维持体液平衡：补液扩容。休克伴代谢性酸中毒者
应用碳酸氢钠
4.降低体温 5．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高 糖、高纤维素、低脂（为什么） 6.皮肤护理：黄疸症状忌用力搔抓引起损伤，用温水清 洗或炉甘石洗剂擦拭局部
检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。
处理原则：
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管 内压力。
1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：
①联合使用足量有效的广谱抗生素；
②纠正水ห้องสมุดไป่ตู้电解质紊乱； ③恢复血容量，纠正休克。
④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。
2.手术治疗：胆总管切开减压、取石术
体征： —
右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）
检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇 指臵于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病 人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛， 病人突然屏住呼吸。
辅助检查 1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.实验室检查 血常规： WBC↑、中性粒细胞↑ 生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑
1.Reynold五联征＋休克。 2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断： ①精神症状； ②脉搏＞120次/min； ③白细胞计数＞20×109/L； ④体温＞39℃或 ＜36℃； ⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高； ⑥血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准 应用于临床能 解决大多数AFC患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者 当出 现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重， 病死率大大增加。
3.指导病人了解有关胆道疾病的知识
健康教育
4. T管留臵者的家庭护理
① 向病人和家属解释T管留臵的意义和重要性。
② 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时
用塑料薄膜覆盖臵管处，保护引流管。
③ 病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，
拉扯伤口。
④ 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液； 观察并记录引流液颜色、性状及量。
更换引流袋。
② 引流袋放臵的位臵：病人平卧时，不能高于腋中
线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染 。 ③ 引流袋放臵也不宜太低，以免胆汁流失过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。
T管引流护理
2.保持T管有效引流
④ 术后5—7天内禁止加压冲洗引流管。一周后 可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若 阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引 流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能 导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂 下感染）
3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量
② 术后24小时内引流量约300～500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1／d左右。
量
胆汁的量太多或太少应如何观察？ 多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者； 胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻 少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休
T管引流护理
1.保持通畅，妥善固定
防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿 出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应 用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在 床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。
T管引流护理
2.保持T管有效引流
① 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及
三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 又称为急性重症胆管炎。发病基础是胆道梗阻及细菌感 染。病因
1、胆管结石（76.0%～88.5% ）
2、胆道蛔虫（22.6%～26.6% ）
3、胆管狭窄（8.7%～11.0%） ，胆管、壶腹部肿瘤
4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后 其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多器官功能衰 竭为导致病人死亡的三大主要原因。
胆道疾病病人的护理
教学目标
知识目标
◆ 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点
◆ 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特 征性临床表现与首选的辅助检查 ◆ 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系
教学目标
能力目标
◆能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 ◆ 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 ◆ 能独立完成“T”形引流管的护理 ◆ 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发 生，与患者及家属进行沟通
近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 > 胆管结石 胆固醇结石 > 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果
胆石形成原因
1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道
胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解
非水溶性游离胆红素 + 钙
胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）
T管引流护理
3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量
① 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。
色及性状
胆汁颜色异常应如何观察？ 草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化 白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由 胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替 红色：胆道内有出血 脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残 余结石
临床表现
• 腹痛：突发性右上腹疼痛（常在摄入油腻食物后）。结石 引起者，呈阵发性剧烈绞痛；非结石引起者，呈持续性疼 痛。疼痛可放射至右肩或右腰背部。 • 消化道症状：食欲不振，腹胀，腹部不适。厌食油腻等消 化道症状。 • 发热 • 黄疸：10%-25%出现，为胆色素通过受损的胆囊粘膜进入 血液循环所致。胆总管梗阻时黄疸较重且持续。
放射至右肩背/胛部疼痛
墨菲(Murphy)征
胆 囊 切 除 术
二、慢性胆囊炎
大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石
，临床表现大多不典型，多数有典型胆绞痛史。
（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻 （2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛 （3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失
动脉、肝右动 脉、副右肝管 穿过，极易发 生误伤
胆道系统的生理功能
胆管的生理功能
输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁
胆囊的生理功能
浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜
24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍