直肠癌查房文字版

直肠癌术后教学查房

主要内容：

一直肠癌的相关知识二病例介绍三护理诊断及护理措施四健康教育

一相关知识

1·直肠的解剖生理

直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。

2·什么是直肠癌？定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.

3·直肠癌病因有：

(1)、饮食习惯：与高动物脂肪，高蛋白，高热卡，低纤维素饮食及腌制品、酗酒等有关；

(2)、遗传因素：占20~30%；

(3)、癌前病变：腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病；

(4)、其他因素：吸烟，肥胖，年龄>50岁，缺乏运动等。

4·临床表现：

直肠刺激征：肿瘤刺激直肠产生便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等

粘液血便：最常见的临床症状，血便、粘液便、或脓血便。多附于粪便表面。梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等

5·大体分型

肿块型：也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好

溃疡型：多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。

浸润型：癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差

6·转移途径：

*直接侵润：沿肠壁上下纵形扩散

一般限在5~8cm

沿肠壁周经水平方向环行浸润

一般直肠1/4周需6个月

侵润一圈历时2年

沿肠壁深层浸润

从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜

最后穿透肠壁侵入邻近器官。

*淋巴转移：向上：直肠旁肠系膜下淋巴结

侧方：前面直肠阴道隔或前列腺

后面直肠后骶前淋巴结

两旁直肠中动脉髂内淋巴结

向下：肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织

两侧腹股沟淋巴结

*血行转移：直肠静脉回流至门静脉

肝为常见远处转移途径

门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑

*种植播散：从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植

7·检查及诊断

A直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。

约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

B直肠镜检是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。

C大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段

D影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。

8·治疗直肠癌根治术Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜反折以下直肠癌

Dixon手术：经腹直肠癌切除术，适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。

二病例介绍

患者6床？女61岁

主诉直肠癌术后1月，巩固治疗

现病史病人1月前因“直肠癌”行“直肠癌根治术并乙状结肠瘘术”治疗，手术顺利，预后较好，应用Folfox方案化疗，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“直肠癌术后”收入院，发病以来，病人进食可，睡眠可，小便正常，体重明显减轻。

既往史糖尿病、高血压

体格检查基本正常

专科检查腹部膨隆，左下腹见一造瘘口，造瘘口呈圆形，直径3cm，高出皮肤表面1cm,造瘘口通畅，接造瘘袋，未见肠形及蠕动波，无静脉曲张，腹壁质韧，见有压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝脾肾区无明显叩痛，移动性浊音阳性。WBC白细胞3.55 10^9/L↓（3.69-9.16）

D-二聚体5.10 mg/L↑（0-1.35）

CEA癌胚抗原3.83 ng/ml（0-4.7CA199）

糖类抗原CA-199 <0.600 U/ml（0-27CA125）

糖类抗原CA-125 20.35 U/ml （0-35）

彩超：肝囊肿胰头前方囊肿

西医诊断：

1.恶性肿瘤术后化疗

2.直肠癌术后状态

入院后常规检查、基础护理

用药:头孢呋辛钠、奥硝唑、康艾、胰岛素注射液、氯化钾、欣美佳等对症治疗、抗炎治疗及营养支持，

Folfox方案化疗：给予氟尿嘧啶+四氢叶酸钙+奥沙利铂化疗，余继续目前治疗。辅助治疗：止吐、保护胃黏膜、免疫、支持等

直肠癌术后结肠造口患者的心理评估:

在生理上改变了患者的排便的方式;

给患者日常生活带来了很大的不便；

给患者的心理承受力带来了很大的冲击;

因此很多患者不愿意接受这样的结果，常表现出绝望、焦虑、悲哀等负面情绪。

护理诊断P1 焦虑：与担心疾病愈后有关

P2 自我形象紊乱：与排便方式改变有关

P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识，人工造瘘护理知识

P4 潜在的营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗反应有关

P5 潜在并发症：外周神经毒性反应

皮肤完整性受损

造口狭窄

护理目标：患者主诉焦虑减轻

患者能够正视造口

患者对疾病及人工造瘘有一定了解

保证患者日常营养需求

并发症得到及时发现、控制或无并发症的发生

护理措施

P1 焦虑：与担心疾病愈后有关

护理措施：

1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任

护士、医生。

2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，

保证睡眠。

3、安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，

在更换造口袋时注意用屏风遮挡。

4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。

6、鼓励家属多陪伴病人，多与其沟通。

效果评价：患者焦虑减轻

P2 自我形象紊乱：与排便方式改变有关

护理措施：

1、心理上要给予支持，主动与患者交流，鼓励家属参与造口护理。