直肠癌查房文字版

直肠癌术后教学查房
主要内容：
一直肠癌的相关知识二病例介绍三护理诊断及护理措施四健康教育
一相关知识
1·直肠的解剖生理
直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。

直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。

齿状线是直肠和肛管的交界线。

2·什么是直肠癌？定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.
3·直肠癌病因有：
(1)、饮食习惯：与高动物脂肪，高蛋白，高热卡，低纤维素饮食及腌制品、酗酒等有关；
(2)、遗传因素：占20~30%；
(3)、癌前病变：腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病；
(4)、其他因素：吸烟，肥胖，年龄>50岁，缺乏运动等。

4·临床表现：
直肠刺激征：肿瘤刺激直肠产生便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等
粘液血便：最常见的临床症状，血便、粘液便、或脓血便。

多附于粪便表面。

梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。

甚者可见肠型并有肠鸣亢强等
5·大体分型
肿块型：也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好
溃疡型：多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。

浸润型：癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差
6·转移途径：
*直接侵润：沿肠壁上下纵形扩散
一般限在5~8cm
沿肠壁周经水平方向环行浸润
一般直肠1/4周需6个月
侵润一圈历时2年
沿肠壁深层浸润
从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜
最后穿透肠壁侵入邻近器官。

*淋巴转移：向上：直肠旁肠系膜下淋巴结
侧方：前面直肠阴道隔或前列腺
后面直肠后骶前淋巴结
两旁直肠中动脉髂内淋巴结
向下：肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织
两侧腹股沟淋巴结
*血行转移：直肠静脉回流至门静脉
肝为常见远处转移途径
门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑
*种植播散：从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植
7·检查及诊断
A直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。

约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。

直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

B直肠镜检是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。

C大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段
D影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。

因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。

8·治疗直肠癌根治术Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜反折以下直肠癌
Dixon手术：经腹直肠癌切除术，适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。

二病例介绍
患者6床？女61岁
主诉直肠癌术后1月，巩固治疗
现病史病人1月前因“直肠癌”行“直肠癌根治术并乙状结肠瘘术”治疗，手术顺利，预后较好，应用Folfox方案化疗，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“直肠癌术后”收入院，发病以来，病人进食可，睡眠可，小便正常，体重明显减轻。

既往史糖尿病、高血压
体格检查基本正常
专科检查腹部膨隆，左下腹见一造瘘口，造瘘口呈圆形，直径3cm，高出皮肤表面1cm,造瘘口通畅，接造瘘袋，未见肠形及蠕动波，无静脉曲张，腹壁质韧，见有压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝脾肾区无明显叩痛，移动性浊音阳性。

WBC白细胞3.55 10^9/L↓（3.69-9.16）
D-二聚体5.10 mg/L↑（0-1.35）
CEA癌胚抗原3.83 ng/ml（0-4.7CA199）
糖类抗原CA-199 <0.600 U/ml（0-27CA125）
糖类抗原CA-125 20.35 U/ml （0-35）
彩超：肝囊肿胰头前方囊肿
西医诊断：
1.恶性肿瘤术后化疗
2.直肠癌术后状态
入院后常规检查、基础护理
用药:头孢呋辛钠、奥硝唑、康艾、胰岛素注射液、氯化钾、欣美佳等对症治疗、抗炎治疗及营养支持，
Folfox方案化疗：给予氟尿嘧啶+四氢叶酸钙+奥沙利铂化疗，余继续目前治疗。

辅助治疗：止吐、保护胃黏膜、免疫、支持等
直肠癌术后结肠造口患者的心理评估:
在生理上改变了患者的排便的方式;
给患者日常生活带来了很大的不便；
给患者的心理承受力带来了很大的冲击;
因此很多患者不愿意接受这样的结果，常表现出绝望、焦虑、悲哀等负面情绪。

护理诊断P1 焦虑：与担心疾病愈后有关
P2 自我形象紊乱：与排便方式改变有关
P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识，人工造瘘护理知识
P4 潜在的营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗反应有关
P5 潜在并发症：外周神经毒性反应
皮肤完整性受损
造口狭窄
护理目标：患者主诉焦虑减轻
患者能够正视造口
患者对疾病及人工造瘘有一定了解
保证患者日常营养需求
并发症得到及时发现、控制或无并发症的发生
护理措施
P1 焦虑：与担心疾病愈后有关
护理措施：
1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任
护士、医生。

2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，
保证睡眠。

3、安慰病人，鼓励病人说出自身感受。

尊重并保护病人隐私，
在更换造口袋时注意用屏风遮挡。

4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。

6、鼓励家属多陪伴病人，多与其沟通。

效果评价：患者焦虑减轻
P2 自我形象紊乱：与排便方式改变有关
护理措施：
1、心理上要给予支持，主动与患者交流，鼓励家属参与造口护理。

2、通过组织讲座，定期举办联谊会等方式，让患者及家属多与同种疾病的患者多交流。

3、教会患者自行更换造口袋，在更换造口袋时，注意保持私密性空间。

效果评价：患者正视造口，与他人正常交往，无不良情绪
出现。

P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识，人工
造瘘护理知识
护理措施：
1、给患者讲解疾病相关知识，日常护理注意事项。

2、指导患者及家属加强造口周围皮肤的护理。

3、帮助病人正视并参与造口护理。

4、指导病人正确更换造口袋
（1）护士在做造口护理时边实际操作边讲解护理步骤，逐步教会患者自我造口护理，同时讲解各种注意事项让患者能够轻松、准确掌握。

（2）指导病人学会造口扩张。

（3）给病人提供造瘘病人饮食方面的知识。

效果评价：患者基本掌握造口护理知识，能做到造口自理，
对疾病相关知识了解增加。

P4 潜在的营养失调：低于机体需要量
与肿瘤消耗、化疗反应有关
护理措施：
1、合理安排补液顺序，预防性应用止吐剂。

2、加强营养：重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。

3、多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。

4、可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。

品种
应多样化，不要有太多的禁忌。

5、应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。

效果评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状
P5 潜在并发症：外周神经毒性反应
皮肤完整性受损
造口狭窄
外周神经毒性反应
为奥沙利铂药物的不良反应。

由于化疗后药物在手足毛细血管部位渗出致周围组织损伤的不良反应。

主要表现为四肢末梢手足指(趾）端麻木、感觉迟钝、麻刺感、无疼痛或疼痛感、皮肤肿胀或红斑、脱屑、水泡或严重疼痛。

口周的感觉迟钝，出现咽喉部的感觉异常，严重时可出现呼吸、吞咽困难及喉痉挛。

上述症状轻微，持续时间短，在数小时或数天内恢复。

冷刺激常是其诱发因素并能加重其症状。

其次其频率及严重程度与奥沙利铂的输注时间安排有一定的关系。

护理措施：
1、告知患者其发生的原因，神经系统的症状和体征在治疗停止后可得到改善或完全消退，消除其紧张。

2、指导患者在输注奥沙利铂时及输注后几天内避免冷刺激；
避免食用冰冷的食物，不要接触到室内冰冷的物体(如铁、不锈钢床档、输液架)及吸冷空气。

3、指导患者保持受累皮肤湿润，有助于病灶早日痊愈，可将双手、足在温水中浸泡10min，用护手霜涂擦手足，保持卫生；防寒防冻，穿戴合适的鞋袜、手套，以防摩擦伤；避免剧烈运动；避免接触洗衣粉、肥皂等化学洗涤剂。

4、控制奥沙利铂的输注时间(2～3h）。

5、做到四禁:禁止用生理盐水稀释；禁止用冰水漱口和冷食；禁止与碱性药物或溶液配伍禁忌；禁止与含铝制剂混用及输注时避免接触铝制品。

效果评价：患者用药后有轻度的四肢麻木感。

人工造口的护理
什么是造口？即人造的开口，它是通过手术将病变的肠段或膀胱切除，将一段肠管拉出，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便。

如何护理？
1保持造口周围清洁干燥
2造口袋选择
3造口袋佩戴
4造口饮食指导
5造口并发症
1、保持造口周围皮肤清洁和干燥
2、①保持肠造口处皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗造口周围皮肤，排便后要
立即清洗，擦干。

3、②袋内容物超过1/3时要更换造口袋。

4、③造口处肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。

因此平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在肠造口上，外裤最好是背带裤。

5、④病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到肠造口内。

6、2、造口袋的选择
7、注意：
8、在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择。

9、主要考虑因素有：安全、舒适、操作简易程度、价格、私密性以及大小。

问：黏贴造口袋时如何防止造口袋渗漏？
答：黏贴前，必须将造口周围的皮肤擦拭干净，如果又有粪水流出，必须再次清洗后擦干，因为潮湿的皮肤是无法黏贴造口底盘的，黏贴时要按照造口的位置由下而上黏贴，轻压内侧周围，再由内向外侧加压，使造口底盘能紧贴在皮肤上。

造口袋黏贴后让患者用自己的手掌轻压造口袋，通过手掌的温度来增加底盘的黏性。

问：还应注意什么？
答：造口袋更换好后让患者平卧20-30分钟再起床，防止活动后造口袋发生渗漏。

为了便于造口袋的黏贴，一般选择早餐前更换造口袋，因为早晨排出物较少。

造口袋黏贴一般3-4天要更换一次，最长不超过7天，造口袋中的粪便超过1/3时就要排放。

10、造口饮食指导
①饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。

注意每日三餐定
时定量。

②注意饮食卫生,避免进食刺激性气味或胀气性食物
③避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。

问：哪些食物会加重粪便的气味？
答：洋葱、番薯、蒜类、芹菜、芦笋、鸡蛋、鱼类及香料太浓的食物。

问：哪些食物易产气呢？
答：豆类、卷心菜、菌类、菠菜、汽水、啤酒等。

问：还有什么方法可以避免吞入过量气体
答：避免进食太快而吞入空气，吃饭时注意细嚼慢咽，避免进食时说话，避免一次进食过多。

5、造口并发症
造瘘口黏膜炎
周围皮炎
造口狭窄
肠脱出
造口并发症护理
①观察造口有无异常，直肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。

②正常肠造口黏膜应该呈牛肉红色或粉红色。

而贫血患者造口黏膜颜色苍白。

当造口黏膜出现暗红色或淡紫色可能使术后早起缺血的表现，当造口黏膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。

③保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。

④造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。

四健康教育
1、活动：劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。

鼓励病
人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。

2、饮食
病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类等。

限制钠盐摄入<6g/天，增加钾盐摄入。

3、复诊
指导患者做好出院后结肠造口的护理，1-2次/周扩张造口一次，持续2-3月。

如发现造口狭窄、排便困难、腹痛应及时来院检查处理。

出院后每隔2～3月一次，遵医嘱坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。