索赔申请书范文

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工伤索赔申请书（范文6篇）

工伤索赔申请书工伤索赔申请书工伤其原意为因工作原因遭受事故伤害或患职业病的情形，而《工伤保险条例》规定对部分非因工作原因发生伤亡的情形，同样享受工伤待遇，即视同工伤的情形。

工伤索赔是指合同双方中的一方，根据法律法规和双方签订的合同，下面是小编为大家收集整理的工伤索赔申请书（范文6篇），希望大家喜欢。

申请人：xxx，男、汉族被申请人：xxx，女，汉族请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。

事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。

申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。

次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。

出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

关于索赔申请书范文（三篇）

关于索赔申请书范文尊敬的xxx（责任方名称）：我是xxx（申请人姓名），根据最近的一起事故，我对您的公司提出索赔申请。

事故发生在xxxx年xx月xx日，地点为xxxx（详细事故描述）。

当事故发生时，我以及我的家人都遭受了一些损失和伤害。

我在此希望能够得到您的理解和赔偿，以弥补我们的损失和受到的伤害。

首先，我想详细说明一下事故的经过和我所受到的损失。

当时，我正在xxxx（详细情况），突然发现xxxx（详细事故描述），导致我被迫急刹车。

然而，由于xxxx（详细情况），导致我无法避免与您公司的车辆相撞。

这次事故导致了我的车辆严重受损，不得不花费大量资金进行修复。

除此之外，我还遭受了身体的一些损伤，包括但不限于头部受伤、颈部扭伤、背部疼痛等。

这些伤害给我带来了极大的痛苦和不便。

其次，我想说明一下由于事故而导致的经济损失。

作为一名司机，我的车辆是我日常生活的重要工具。

事故导致我的车辆无法正常使用，我不得不花费大量时间和金钱来修复它。

在这段时间里，我无法正常工作，导致我无法获得预期的收入。

此外，由于我受伤，我不得不承担医疗费用和康复费用。

这些额外的经济负担对我来说是承受不起的。

最后，我想就赔偿金额向您提出建议。

根据我的调查和对市场行情的了解，我认为XXXX（建议的赔偿金额）是合理的，并能够弥补我的经济损失和承担医疗费用。

我希望您能够认真考虑我的建议，并及时与我联系，以便我们能够尽快解决此事。

在此期间，我希望我们能够保持沟通畅通，并就此事进行进一步的讨论和协商。

如果您有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。

我相信通过我们的合作，我们能够找到一个公正和满意的解决方案。

最后，我再次强调，我对这起事故和伤害所承受的痛苦感到非常遗憾。

我真诚地希望我们能够尽快解决此事，避免进一步的纠纷和损失。

谢谢您对这封信的关注和答复。

祝好！xxx（申请人姓名）联系方式：您的电话号码、电子邮件地址等日期：xxxx年xx月xx日关于索赔申请书范文（二）尊敬的先生/女士，我是您的客户，写此信是为了向您提出索赔申请。

索赔申请书范文(精选多篇)

索赔申请书范文(精选多篇)第一篇：索赔申请书索赔申请书中国人民财产保险股份有限公司：兹有我院住院患者李全三，男，45岁。

因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。

于2014年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。

术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。

于2014年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2014年5月31骨折愈合出院。

用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。

要求负担2014年12月7日至2014年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。

凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。

￥：15194.2元。

申请人：凌源钢城中心医院2014年6月10日第二篇：索赔申请书索赔申请书格式1.申请标题;2.正文:当事人概况.病原情况;3.住院地点、时间、开支状况等;4.提出要求;5.落款。

索赔申请书范文保单号码：受文者：保险股份有限公司主旨：向贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。

说明：一‧本公司自港，进/出口货物，装载于轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。

二‧前项损失共计损失元兹计算如后：叁‧随函检附有关之索赔文件如保单正本 original policy 乙份提单正反面影本 bill of lding 乙份商业发票 mercial invoice 乙份装箱单packing list 乙份公证报告 survey report 乙份事故证明单/异常报告表 damage report/exception note 份予运送人之损失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份carriers regrding their liability其他证明文件 other certificates 份地址：中华民国年月日第三篇：索赔申请书范本________________：本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。

索赔个人财产申请书范文

尊敬的保险公司：您好！我是投保人XXX，身份证号：XXX，地址：XXX。

在此，我向您提交一份关于我的个人财产索赔申请。

希望您能够尽快给予审核和理赔。

具体情况如下：一、投保情况我于XXXX年XX月XX日向贵公司投保了一份个人财产保险，保险金额为XXX元，保险期限为一年。

保险合同编号为XXX。

保险期间，我一直按照合同约定缴纳保险费。

二、事故发生及损失情况就在前不久，我居住的地区发生了一场突如其来的火灾。

事故发生在XXXX年XX月XX日，地点位于XXX。

火灾导致我家中大量财产损失，其中包括家电、家具、衣物等物品。

经过消防部门调查，火灾原因是由于电线短路引发。

火灾发生后，我立即报警并通知了贵公司。

在事故现场，我积极配合有关部门进行调查和理赔手续。

经过现场勘查和核实，我损失的财产价值共计XXX元。

三、理赔依据根据我国《保险法》的规定，保险合同双方在合同约定的范围内，保险公司应当承担保险责任。

在这场火灾中，我损失的财产符合保险合同约定的赔偿范围。

同时，我也按照合同约定及时向贵公司报案并提供了相关证明材料。

四、申请理赔基于以上情况，我特此向贵公司申请理赔，请求您尽快核实并赔偿我损失的财产价值XXX元。

为了便于贵公司更快地处理理赔事宜，我已将相关证明材料整理完毕，并随函附上。

希望贵公司能够尽快给予审核，并根据保险合同约定支付理赔款项。

我将会积极配合贵公司的理赔调查，提供必要的协助。

最后，感谢贵公司在我投保期间提供的服务。

期待您在此次理赔过程中能够展现出高效、专业的素质，为我解决此次火灾带来的困扰。

此致敬礼！投保人：XXX联系方式：XXX XXXX年XX月XX日。

病故索赔申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的保险公司：您好！我是（申请人姓名），身份证号码：（申请人身份证号码），联系电话：（申请人联系电话）。

我代表已故的（被保险人姓名），身份证号码：（被保险人身份证号码），就其在我公司投保的人寿保险合同项下发生的保险事故，向贵公司提出索赔申请。

现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 投保人：（被保险人姓名），身份证号码：（被保险人身份证号码），性别：（被保险人性别），出生日期：（被保险人生日），职业：（被保险人职业），住址：（被保险人住址）。

2. 被保险人：（被保险人姓名），身份证号码：（被保险人身份证号码），性别：（被保险人性别），出生日期：（被保险人生日），职业：（被保险人职业），住址：（被保险人住址）。

3. 投保人：（申请人姓名），身份证号码：（申请人身份证号码），性别：（申请人性别），出生日期：（申请人出生日期），职业：（申请人职业），住址：（申请人住址）。

二、保险合同情况1. 保险合同名称：（保险合同名称）2. 保险合同号码：（保险合同号码）3. 保险金额：（保险金额）4. 保险期间：（保险期间）5. 保险责任：（保险责任）6. 保险费：（保险费）三、保险事故情况1. 事故发生时间：（事故发生时间）2. 事故发生地点：（事故发生地点）3. 事故原因：（事故原因）4. 事故经过：（事故经过）四、索赔依据1. 保险合同原件2. 被保险人身份证明原件3. 申请人身份证明原件4. 医疗诊断证明书原件5. 医疗费用收据原件6. 殡葬费用收据原件7. 其他相关证明材料五、索赔金额根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，结合保险合同约定，我方认为应向您公司索赔以下金额：1. 保险金额：（保险金额）2. 医疗费用：（医疗费用）3. 殡葬费用：（殡葬费用）4. 其他费用：（其他费用）总计：（总计金额）六、索赔请求1. 请贵公司依法审核本索赔申请，确认保险事故发生，并按照保险合同约定支付保险金。

关于索赔申请书模板合集8篇

关于索赔申请书模板合集8篇索赔申请书篇1案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________事故经过_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________ ________________原因_____________________________________________________________________ ____________________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)__________________________________________________________________ ___________________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：_____________________________________________________________________ ______________________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________邮编_________________如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行_________________户名(限申请者本人)_________________帐号__________________________________郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

关于索赔申请书范文（通用11篇）

索赔申请书关于索赔申请书范文（通用11篇）随着时代在进步，申请书应用范围广泛，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。

大家知道申请书的格式吗？下面是小编整理的索赔申请书范文（通用11篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

索赔申请书1申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。

诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。

为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。

标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。

标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。

标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。

共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日索赔申请书2申请人：X，男，汉族，初中文化，工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元 2/人 80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45 80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元 2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元 12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元 9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元12月2）；事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。

关于索赔申请书范文集锦7篇

关于索赔申请书范文集锦7篇索赔申请书篇1工程名称：致：(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)__________项目经理_____________日期_____________索赔申请书篇2__交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求__X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计____X元。

事实与理由申请人与__X于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致__交警队申请人：年月日索赔申请书篇3__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____。

20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼索赔申请书篇4索赔申请方信息发货方收货方第三方托运单号索赔公司名称起运城市目的城市索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)丢失全部部分破损潮湿污染在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。

保险索赔的申请书范文五篇

保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。

[专题范文]索赔申请书(范本15例)

[专题范文]索赔申请书(范本15例)索赔申请书索赔申请书（一）：申请人xx，住所地：xx。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人xx，住所地：xx。

法定代表人xx。

申请事项1、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失；2、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施。

事实与理由：1、xxxxxx；2、xxxxxx；3、xxxxxx。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

申请人：xxxxxx二○xx年xx月xx日索赔申请书（二）：索赔的申请书范文申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：xxx申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。

诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。

为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。

标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。

标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。

标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为xxx元。

共计金额为xxx元整。

申请人:XXX日期：20XX年X月XX日索赔申请书（三）：索赔的申请书范文________________：本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。

关于索赔申请书范文锦集5篇

关于索赔申请书范文锦集5篇索赔申请书篇1致：xx矿业有限责任公司技改部。

xx中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明缘由生事而发生停工一事和不明缘由大网高压停电停工所引起的`工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧急施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明缘由的冲突而致我单位的工程无法正常进展而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：治理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2：在我方二次施工中的根底垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土根底施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。

1：治理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们赐予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx中原建司十四工程部20xx.6.23索赔申请书篇2XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。

20xx 年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

保险索赔申请书范文

保险索赔申请书范文保险索赔申请书范文1__保险股份有限公司__分公司：我（司）在贵司承保的____险。

于____年__月__日发生__事故。

现我（司）提出索赔。

我司同意以__（币种）____元（大写：____）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

请贵司以进行赔付。

开户行：____户名：____帐号：____索赔人：___索赔日期：20__年__月__日保险索赔申请书范文2__保险公司：我叫___，年龄__岁，所在学校____。

20__年__月__日_时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

申请人___20__年__月__日保险索赔申请书范文3__人寿保险公司：我叫___，男，身份证号码是：____，系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：____，____年__月参加贵公司学生团体__保险）的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日__。

今委托被保险人___的'母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：____，办理被保险人___的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理申请人：___20__年__月__日保险索赔申请书范文4___交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计___元。

事实与理由申请人与__于20__年__月__日__时__分，在__路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

__交警队申请人：年月日保险索赔申请书范文5保险理赔申请书格式一般来说，公司等的`医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。

保险理赔申请书范文(通用9篇)

保险理赔申请书范文（通用9篇）XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。

20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，(保险单号XXXX，保险名XXXX ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人 XXXXX年XX月XX日XX市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。

按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。

医疗保险报销申请书。

在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。

后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：时间：尊敬的客服部经理：您好！我是客服部保险理赔员，主要负责××市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。

作为一名理赔员，主要的日常工作内容，1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料；2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失；3、接见客户，检查确定财产权利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任；4、检查索赔形式和其他记录确定承保范围，对职责范围内所有赔案、代理算赔案进行赔款理算；5、向客户及代理人合理地解释理赔结论，处理客户反馈的有关查勘定损意见和理赔意见；6、理赔文件整理归档，建立、维护理赔业务数据库和客户风险档案，分析客户风险分布状况，提出风险管理对策，确保理赔信息数据的真实准确；7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。

工作内容很多吧，可是我的待遇却不能跟我的工作内容相匹配，也向公司提过了很多次，然而总是未果。

还有就是经常加班，应付各类的检查是，享受不到应有的五天八小时，法定节假日。

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：xx县人民检察院。

个人受伤索赔申请书范文

尊敬的XX公司领导：您好！我是贵公司一名员工，工号：XXXXXX，因在工作中不幸受伤，特向您提交个人受伤索赔申请，希望能够得到公司的关怀和支持。

现将具体情况陈述如下：一、事故经过2021年XX月XX日，我在公司车间进行日常生产作业。

在操作设备过程中，由于设备突然发生故障，导致我失去了平衡，不幸摔倒受伤。

事故发生后，我立即被送往附近医院进行治疗。

二、伤情诊断经医生检查，我此次受伤主要表现为右腿骨折、左臂软组织挫伤。

在医生的建议下，我已进行了相应的治疗，包括手术固定骨折、药物治疗等。

医生表示，我需要经过一段时间的康复治疗才能恢复正常。

三、治疗费用及损失1. 治疗费用：截至申请之日，我已支付医疗费用共计人民币XXXX元，其中包括手术费、药费、检查费等。

预计后续治疗费用还需人民币XXXX元。

2. 收入损失：由于此次事故，我将无法按时完成工作任务，导致工作进度受到影响。

根据公司规定，我申请请假时间为XX个月，预计请假期间将损失工资收入人民币XXXX元。

3. 其他损失：此次事故导致我无法正常参加家庭和社会活动，给生活带来诸多不便，同时也给我造成了精神上的压力和痛苦。

四、索赔依据1. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十三条：“用人单位应当按时足额支付劳动者工资。

因特殊情况导致劳动者不能正常工作的，用人单位应当按照国家有关规定支付劳动者工资。

”2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二条：“用人单位应当按时缴纳工伤保险费。

职工发生工伤，按照本条例的规定享受工伤保险待遇。

”3. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。

”五、请求事项1. 支付我的医疗费用、后续治疗费用及请假期间的工资收入损失。

2. 承担我因事故导致的其他损失。

3. 对我进行关怀和慰问，帮助我度过这段困难时期。

最后，我希望公司能够对我的申请给予高度重视，尽快给予答复。

在此，我衷心感谢公司的关心和支持，并期待公司的公正处理。

索赔申请书范文五篇

索赔申请书范文五篇索赔申请书篇1赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月__日出生，贵州省__县人。

住__县__镇__村__组__号。

联系电话：15120____X 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。

住所地：__县__镇__路。

法定代表人：__X 职务：检察长。

请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。

__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。

在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。

现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。

可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。

为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某__x年X月X日索赔申请书篇2申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

关于索赔申请书范文汇总八篇

关于索赔申请书范文汇总八篇索赔申请书篇1某某交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。

事实与理由申请人与于年某某月某某日某某时某某分，在X路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致某某交警队申请人：年月日索赔申请书篇2赔偿请求人：李某某赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院法定代表人潘某某请求事项：一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20某某）石法委赔字第00001号决定书；二晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20某某）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。

”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。

请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计.99元，应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会事实根据与理由：石家庄市法院，20某某年12月28日立案审理，20某某年3月19日，送达（20某某）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。

您不判给他，我也没意见。

我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

工程索赔申请书范文8篇

工程索赔申请书范文8篇第1篇示例：工程索赔申请书范文尊敬的贵公司/单位：我是某工程项目的业主，我在此向贵公司申请索赔。

根据合同约定及工程实际情况，我认为我有权获得合理的赔偿。

以下是我申请索赔的具体内容及理由：一、工程延期索赔根据合同约定，工程项目应于某日期完成，但由于种种原因，工程出现了延期。

延期导致了工程周期的延长，给我带来了不必要的损失。

我要求贵公司根据合同约定为我进行工程延期索赔。

二、工程质量问题索赔在工程建设过程中，出现了一些质量问题，这些问题不仅影响了工程的进展，也给我带来了额外的费用。

质量问题的出现是贵公司责任范围内的，我要求贵公司承担相应的赔偿责任。

三、额外费用索赔在工程建设过程中，由于一些特殊原因，我不得不承担了一些额外的费用。

这些费用是在合同约定范围外发生的，我认为贵公司应当予以赔偿。

四、其他索赔事项除上述三点外，还有一些其他方面的索赔事项，我会在后续的索赔函中详细说明。

对于以上所述的索赔事项，我已经与贵公司进行了沟通，并得到了一定程度的理解和支持。

但鉴于涉及到一定金额的赔偿，我希望能够得到贵公司的进一步确认和协助。

希望贵公司能够慎重对待我的索赔申请，提供必要的支持和赔偿。

我希望能够和贵公司保持友好的合作关系，我相信通过双方的合作和沟通，可以妥善解决我们之间的纠纷。

谢谢！此致业主敬上第2篇示例：工程索赔申请书尊敬的领导：我公司在贵单位积极参与了某工程项目的施工，为完成工程任务尽心尽力。

由于工程设计、管理等方面存在问题，导致我们在工程进展过程中遇到了一系列困难和损失。

故向贵单位提出合理索赔，以维护我公司正当权益。

一、工程变更导致损失在工程实施过程中，贵单位多次要求进行工程设计、施工等方面的变更。

这导致我们需要重新调整施工进度、人员安排和材料采购等工作。

这些变更不仅增加了我们的工作量，还带来了额外的成本支出。

特此申请索赔。

二、工程设计不合理引发问题在工程实施过程中，我们发现部分工程设计存在不合理，导致我们在施工过程中遇到了困难和延误。

短信索赔申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的[公司名称]客服中心：您好！我是贵公司[产品/服务名称]的用户，用户名/手机号：[用户名/手机号]。

在此，我代表自己就近期在使用贵公司产品/服务过程中遇到的问题，向贵公司提出索赔申请，具体事宜如下：一、索赔事由1. 产品/服务描述：我于[购买日期]在贵公司购买/使用[产品/服务名称]，购买价格为[金额]元。

2. 问题发生时间：[具体时间]。

3. 问题发生地点：[具体地点]。

4. 问题发生经过：在[具体时间]至[具体时间]期间，我使用[产品/服务名称]时发现[具体问题]，具体表现为[详细描述问题现象]。

二、问题原因分析根据我对问题的了解，认为问题产生的原因有以下几点：1. 产品/服务本身存在质量问题，导致在使用过程中出现故障。

2. 产品/服务在运输过程中受到损坏，导致无法正常使用。

3. 贵公司客服人员在售前、售中、售后服务过程中存在疏忽，未能及时解决我的问题。

4. 贵公司对产品/服务的宣传与实际不符，导致我在购买时产生了误解。

三、索赔要求1. 要求贵公司对存在问题的[产品/服务名称]进行免费维修或更换。

2. 要求贵公司承担我在此次问题处理过程中产生的合理费用，包括但不限于交通费、通讯费等。

3. 要求贵公司对我此次遭受的精神损失给予一定的赔偿。

4. 要求贵公司对此次事件的处理结果进行书面回复，并在[回复期限]内给予答复。

四、证据材料1. 购买凭证：[购买凭证照片或扫描件]。

2. 产品/服务使用记录：[使用记录照片或截图]。

3. 问题发生时的现场照片或视频：[现场照片或视频截图]。

4. 与贵公司客服人员的沟通记录：[沟通记录截图或录音]。

5. 其他与索赔事项相关的证据材料。

五、联系方式1. 联系人：[您的姓名]。

2. 联系电话：[您的电话号码]。

3. 电子邮箱：[您的电子邮箱]。

4. 邮寄地址：[您的邮寄地址]。

请您在收到本短信索赔申请书后，尽快与我联系，以便我们尽快处理此事。

在此，感谢贵公司对我提出的问题给予关注，期待您的回复。

工伤索赔申请书范文5篇

工伤索赔申请书范文5篇工伤索赔申请书怎么写?下面就是小编给大家带来的工伤索赔申请书范文，希望能帮助到大家!篇一：工伤索赔申请书范文申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。

诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。

鉴定为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。

标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。

标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。

标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。

共计金额为40500元整。

申请人:某某某年某月某日篇二：工伤索赔申请书范文申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。