选择性死亡--《人与自我》(广西大学人文)

选择性死亡弗雷切尔当代医学伦理学家。

本文选自南川、黄炎平编译《与名家一起体验死》，北京，光明日报出版社，2001。

选文有删节。

死亡：敌人和朋友在所有对选择性死亡的谈论中，即：宁要经过抉择的或道德的死亡而不愿宿命的或非道德的死亡(所谓道德的，总是意味着同非自愿或孤立无助相反的自愿行为)——基本问题在于人类是否将死亡看做一大公敌，而从不认做朋友。

难道死亡从来不受欢迎?我们是否可以从不选择以向往和会见死亡?数年前，洛根·克伦顿林博士在其使知识成为大众抗御疾患的武器之部分而作的普及化努力中，认为死亡在某种时候也是一个朋友。

他这样写道：“我反复对它进行回味。

在我看来，死亡似乎从本质上是某种创造性的智力展示其特性之作用的几项证据，我把这种特性认做心灵素质。

我曾经在偶然发现所谓的生命能量的形式中表明了某类邪恶的力量。

而在偶然发现生命后想到死亡，这对于时代精神无疑是一个重要的打击。

”这里的逻辑要么是竭力避免，要么是结盟于寿终正寝，因为它恰好适合于人类需要。

而这正好就是所有的医学所做的事情；为了那些经过抉择而充满人性的目标，它要么运用，要么智胜所有生物学上的力量。

医学，从根本上来说，就是对盲目、残忍而无理性的天性的一种抵御和干涉。

300年前，托马斯·西顿哈姆称之为“对使人衰弱者的支持扶植和对残暴天性的强迫压制”。

医学拒绝“让神(或者天性)统治所有必然之事”，但对死亡则是例外。

它为何该就此止步?莫里斯·麦特林克坚信“总有一天，科学将会抗议死亡的恐怖并且还会缩短我们所受的痛苦”。

而这一天指日可待，确切地说，这是由于医疗科学的成就以及这类成就所创造的重新考虑我们的价值和我们关于人的观念这些压力。

医学的最主要的存在之理由，用阿尔伯特·史怀泽的话说，是“敬畏生命”。

生命乃是其职责。

不过，这离将生死攸关的生命火花加以绝对化而不顾人类个性及其权利的想法相距甚远。

使任何其他的考虑都屈从于勉强的感觉能力，这样做，是使生物学上的生命成为一个偶像、一个幽灵。

这正是活力论的谬误。

呼吸作用、血液循环、反应能力，诸如此类，并非是自在的目的。

事情难道不是这样：生命就其最完整的意义包括死亡，而既然不论生命是如此建设性地还是强迫性地发挥作用，死亡肯定会到来，展现在我们面前惟一实在的问题是死亡如何来临，是作为好死，还是作为恶死(dysthanasia，“痛苦不堪的死亡”)?大卫·卡洛夫斯基，他为斯隆·凯特林学院做出了极大的贡献，他在1961年美国癌症协会的一次会议上很明确地提出了彻底的活力论观点。

他反对让病人逝去，不论病人处于何种境地。

他争辩说，使病人活下来这一实践是为“国家设计者、效率专家、社会工作者、哲学家、神职人员、经济学家、慈善家和人道主义者所赞同和认可的”、撇开这是一个相当杂乱硬拼凑起来的一群人(实际上包括任何从事助人和辅助职业的人)不谈，这项指控表明了许多医生之戒备森严、近乎偏执妄想狂的心理。

卡洛夫斯基公开声称的采取一切可能的措施和手段以保存生命的主要理由是那种古老的统汁学上的谬论，即“在最后一分钟也许会出现奇迹，某种新的发现或者一种其妙莫名的缓解”。

然而，还有什么比不做出决断而躲到一种毫无先行的盖然性的逻辑可能性后面更不负责的行为呢?卡洛夫斯基引证了一个患有大肠癌的病人作为“伦理”医学的例证。

患者在做了结肠切开术后旧病重犯，因而接受X射线治疗。

放射性亚磷检查到腹水，而一种抗生素阻止住了支气管肺炎。

癌细胞转移使肝脏功能尽失，还有数不清的阻滞行为、感觉麻木、创伤，最终死期“来临”。

患者活了十个月，但若不是这样抢救，他或许在数天或者数周内就已死去。

把死期增至十个月是对呢还是错了?它所增加的更多的是生命还是更多的是死亡?谁是受益者?这是什么利益?在卡洛夫斯基博士看来，维持生物功能或者“生命”这种义务并非权衡利益得失问题。

在他看来，何为正确或者善，是内在而固有的；并且生命这类事情，从本质上来说，是无比珍贵的——它具有比任何其他事物高得多的价值。

不仅在生和死的问题中，就是在伦理学所关心的所有情形中，这也是根本性的问题。

难道事情或行为的价值或者称心合意是内在而固有的，而同环境和场合漠不相关，毫无干系，抑或正确和善的行为偶尔地和外在地也依赖于环境的场合?倘若你持那种内在论见解，那么即便不是所有义务至少也有一些义务是绝对而普遍的；而如果你持外在论观点，所有的义务就都是相对的。

正如其他许多人一样，卡洛夫斯基是一个绝对主义者。

我本人则不敢苟同。

在绝对主义者看来，有些事情从来就不可以接受承担责任的决断和选择；而在“境况伦理”中，则一切事情都是可接受承担责任的决断和选择。

反对意见在《道德与医学》一书中，我已经鉴别并且通篇讨论了对安乐死的十种不同反对意见。

我不打算对所有这些意见进行追根溯源。

不过，在对安乐死(我们可称之为选择性死亡，如果我们愿意的话)的传统的反对意见中有些因素一再呈现出来。

认为安乐死是自杀的这种反对意见只是徒有其名，它实际上并非无可怀疑。

认为安乐死是谋杀的反对意见纯粹是求诸这个问题，因为问题恰恰在于出于医疗的原因而产生的自杀是否被认为是一宗非法的处决。

当人们引证基督教十戒时，他们常常未能注意到，十戒禁止谋杀，而并非是禁止这样的处决，并且这还同合法的和不合法的死亡和处决的整个问题连接起来。

很明显，在犹太教徒中，亦如在基督教徒中，素食主义者或和平主义消极主义者或者反对死刑者都不曾占有很大市场。

曾经有一个基督教主教严厉地批评我，因为我想要解脱这些罹患痛苦而无可救药的病人，因而我无视了神学上所谓的痛苦所引起的心灵上的利益(“赎罪效果”)，比如耶稣之被钉死在十字架上。

主教本人忽视了下述事实，即牺牲之痛苦是自愿的，经过抉择的，而且是有意识的。

在绝大部分晚期痛苦和丧失了人的功能的事例中，不存在任何赎罪的意义。

而一旦被赋予了选择死亡的权利，绝大部分人会出于冲动选择死亡或者出于自私的理由而默许和怂恿他人去做。

这还需要什么比“对一件事物的滥用并非排除对它的运用”更好的答复?否则，我们就总是不得不抑制任何研究、创造发明和发展，而正是这些扩展了我们人类对生命诸条件的控制，因为所有这类力量既可运用于邪恶的企图，亦可运用于善良的目的。

有些人说，假如我们社会及文化容忍在我们曾经提及过的这些情形中的自杀，那么结果会是生命的贬值和我们的道德力量的削弱。

他们似乎想到，所有的兴趣都会丧失，例如在无微不至的护理小组中，并且甚至没有人会对电码90号紧急事件呼叫做出反应!假如说存在着由于死亡控制之实践而日益加强的危险，由于同样原因，也存在着由于永无止境地延长生命而超出任何个体或者人类状态的实践而日益加强的危险。

波普关于不道德行为的界线一分为二：“不过，通常来看，熟悉她的面孔，我们首先是忍耐，其次是怜悯，再然后是拥抱。

”下述情形至少是可能的，即安乐死在使道德败坏的影响方面远不及长统袜和筹划使用大量灭绝人的武器，甚至使用“战术”导弹，以及现代军事技术的总体战这些事情。

除此而外，并非每个人都在哭叫，死亡的恐惧使我惊慌失措；有这么一批心地完美者，他们无所畏惧。

C.S.刘易斯说道：“安全可以告慰那些心地完美者，他们将会见到上帝，因为惟有那些心地完美者才怀有此念。

”对来世的恐惧，在宗教信奉者和怀疑论者之中都一样，几乎已经消失了，原始人和少数几个教条主义的老顽固倒是例外。

在整个逐步展开的讨论中，最为异常的态度也许是医务界的官方或正式态度，比如美国医学协会以及类似团体所持之态度。

他们所反对的仅仅是使安乐死成为合法的，这也就是说，他们想要运用他们自己的判断力(斟酌决定的自由)，正如他们历来所做的那般。

但是他们并非想要什么公众的承认，即承认他们有任何这类斟酌决定的自由或者说曾经运用过这种判断力。

诚然，事实在于，即便在安乐死的第三种形式中，医生也是容易遭到治疗失当的起诉的(原因“是他们未能凭他们应有的能力和临床实践去做好本职工作”)。

因而，从根本上说来，在医学界存在着一种惊慌失措、谈虎色变又“装模作样、企图开脱责任”的讨论，他们还一致在法庭上众口一词地拒绝做出不利于医务同行的证词，而不论这项指控和这些事实是否存在。

正如在其他的许多事情中，法律以及惯常的智慧在这种事情中，从医疗进展的观点来看，是毫无希望地落后于时代的。

然而，这一天即将来临，只要医生承认，正如他们正在慢慢地接受下述这种伦理道德规范，即从一开始，他们就出于精神的、情感的和社会的幸福等治疗上的理由而结束某些生命(流产)，那么他们同样应该出于这些理由而在人生尽头结束某些生命，即治疗学上的安乐死。

动员患者以任何方式实施安乐死，好像这不费吹灰之力，但是这样做对于道德上冥顽不化者是不公平的，事实上也是错误的。

最好的诊断学家和症状预断家有时也会遭受挫折。

充其量，描述一个专业人员，不论他的专业领域，其最保险的方法是把他说成一个受过教育的猜测对象。

我们绝无可能“肯定”这个“毫无希望”的患者确实毫无希望。

起死回生的复苏程序现在已经极大地增加了我们使溺水者或者冻伤者复活的机会，而不久前这类患者是无可救药的。

对于心肌梗塞、缺氧症、某些脑血管损伤、自发的低血糖，诸如此类也是如此。

……惟有死才是确凿无疑的，它按照自身的或者我们的条件而来。

然而面对人类对健康、生命和死亡的有限知识，甚至我们的医生也不能做出完美无缺的“瞎估计”。

这样，我们实际上陷入了宿命主义的圈套。

但是，倘若医生们真正具有创造性的能力，并且我确信他们具有，那么为何在后来而不在前期就拒绝他们的首创精神?“有”一个医生这意味着什么?。