恶心呕吐病例分享一例报告

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病例报告2篇

病例报告2篇病例报告1：患者李某，女性，50岁，退休干部。

因体检发现血压升高，定期服用降压药物，近期出现上腹部不适，伴有恶心、呕吐和食欲不振。

因此来到本院消化内科就诊。

患者在就诊时精神状态良好，神志清楚，查体：血压160/90mmHg，心率80次/分，上腹部压痛明显，没有腹胀和腹泻。

实验室检查结果显示白细胞计数11.5×10^9/L，血红蛋白90g/L，血小板计数217×10^9/L，血尿素氮4.6mmol/L，肌酐72umol/L，钾4.3mmol/L。

肝功能和胰腺酶均正常。

胸腹部CT检查显示左叶胆管内结石及胆总管扩张。

经过全面检查和评估，诊断患者为胆总管结石并发症，建议患者尽早手术治疗。

患者同意手术治疗，并于当日进行了手术。

术后恢复良好，术后第3天行CT复查，显示手术切口愈合良好，结石全部清除。

综合分析患者的病情和治疗情况，患者的病情已得到有效控制，手术治疗获得成功，建议术后定期随访。

病例报告2：患者赵某，男性，35岁，公司职员。

因背痛就诊于我院骨科门诊。

患者病程3年，近2个月病情加重。

疼痛主要在腰背部向下放射，伴有腿部麻木和乏力，行走困难。

最近1个月开始出现腰部弯曲畸形，并出现大小便障碍。

患者在就诊时精神状态良好，神志清楚，查体：身高167cm，体重55kg，血压140/90mmHg，胸廓变形，腰椎前凸，腰椎后凹。

腰部可见畸形及外翻，有明显的搏动性肿块，并有压痛。

MRI检查显示腰部椎体结构受损，腰椎前凸，并有脊柱侧弯，椎间盘明显变形。

经过全面检查和评估，诊断患者为脊柱侧弯合并腰椎前凸，并建议患者进行手术治疗。

患者同意进行手术治疗，术前病人积极配合，术中骨科专家组合作顺利，术后恢复良好。

综合分析患者的病情和治疗情况，手术治疗成功，经过术后康复训练，患者疼痛明显减轻，大小便功能逐步恢复。

建议术后定期随访。

呕吐情况报告

一、报告背景近日，我国某地区发生了一起集体呕吐事件，引起了广泛关注。

为确保人民群众的生命安全和身体健康，现将该事件呕吐情况报告如下。

二、事件概述2023年X月X日，某地区一所中学发生集体呕吐事件。

当日，该校共有1000余名学生和教职工在校内活动，其中部分学生在就餐后出现呕吐症状。

经初步调查，呕吐事件可能与食品安全问题有关。

三、事件经过1. 事件发现2023年X月X日上午，该校部分学生在就餐后出现呕吐、腹泻等症状。

校方立即启动应急预案，组织相关人员对疑似病例进行隔离观察，并紧急联系当地卫生部门。

2. 病例统计截至2023年X月X日下午，该校共有200余名学生和教职工出现呕吐症状。

其中，学生150人，教职工50人。

3. 卫生部门介入接到学校报告后，当地卫生部门立即派出专业人员赶赴现场进行调查。

经初步检测，疑似病例与食物中毒有关。

4. 事件调查卫生部门对疑似病例进行了详细的流行病学调查，并对疑似中毒食物进行了采样检测。

经检测，发现疑似中毒食物中含有致病菌。

5. 事件处理为防止疫情进一步扩散，当地政府及相关部门迅速采取以下措施：（1）隔离疑似病例，对其进行治疗和观察；（2）封锁食堂，进行全面消毒；（3）对疑似中毒食物进行无害化处理；（4）加强对学校食堂的监管，确保食品安全。

四、事件原因分析经调查，此次呕吐事件原因如下：1. 食品安全问题：疑似中毒食物在加工过程中，可能存在交叉污染现象，导致致病菌滋生。

2. 食品加工环节不规范：食堂工作人员在加工食物过程中，可能存在卫生操作不当的情况。

3. 食品储存条件不达标：疑似中毒食物在储存过程中，可能存在温度、湿度控制不当的情况。

五、事件启示1. 加强食品安全监管，确保人民群众“舌尖上的安全”。

2. 提高食堂工作人员的卫生意识，规范操作流程。

3. 完善应急预案，提高应对突发事件的能力。

4. 加强健康教育，提高人民群众的食品安全意识。

六、总结本次呕吐事件给广大师生带来了极大的困扰，也暴露出食品安全方面存在的问题。

恶心与呕吐(病例讨论)

病例：男，65岁。

2个月前开始，无明显诱因出现餐后上腹胀，饭后4-5小时呕吐。

呕吐物为胃内容物，有酸臭味。

无发热、腹泻、腹痛。

近几天来呕吐加重，夜间明显， 3-5次/d，总量约1500-2000ml，呕吐物中含绿色苦水。

患者虚弱，喜右侧卧位，仰卧或左侧卧位易诱发呕吐。

请讨论：
1.请呕吐症状评估要点总结该病历呕吐的特点。

2.判断该病例呕吐的可能原因。

3.根据现有资料，提出可能的护理诊断。

4.为明确护理诊断，通过体格检查、实验室检查需重点收集
哪些资料。

病例（续）
体格检查：T 37.4oC, 血压14.0/10.7Kpa ，脉搏96次/分。

神清，脱水貌，消瘦，结膜苍白，皮肤干燥/弹性差；尿量800ml/d。

上腹饱满，中上腹偏左轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾未及；振水音（+），肠鸣音3次/分。

实验室检查：呕吐物含胆汁，血红蛋白100g/L。

血钾4.0mmol/L;血钠133mmol/L;血氯98mmol/L。

请讨论：
1.根据资料，提出合适的护理诊断，并列出主、客观依据。

呕吐病历书写范文

呕吐病历书写范文问诊：主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。

现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。

呕吐物为胃内容物，伴有反酸，无呃逆，胃口差，未进行治疗。

自行购买药物（藿香正气水，逍遥丸）治疗，无明显好转。

既往史：10年前做过胆囊结石手术。

个人史：出生在西安，家庭环境较好，喜食辛辣，偶有饮酒。

婚育史：29岁结婚，育有一女，体健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：否认有家族遗传病史。

望、闻、切诊：神色形态：神志清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽。

皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无斑点。

舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细五官颈项：头颅大小形态正常，目光暗淡，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼稍微煽动，耳轮红润不枯，无耳篓及生疮，牙齿微有黄垢，排列不齐，无缺齿，咽部色泽红润，未见乳蛾，项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤癗疠。

胸腹：皮肤华润无斑点，胸腹偏平，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊椎四肢无畸形，不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无外阴肿大，外阴皮肤无异常，无脱肛及痔瘘，大小便无异常。

℃体格检查：T：38℃，P：92次/分，R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，律齐，个瓣膜听诊为闻及病理学杂音，腹部柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引起。

实验室检查：血常规：无异常便常规：无异常。

入院诊断：中医诊断：呕吐证名：寒邪犯胃、脾失健运、胃气上逆西医诊断：急性胃炎、胆囊炎治则治法：解表散寒、降逆止呕、和胃健脾方药：藿香正气和香砂养胃加减。

医学个案报告范文

医学个案报告范文病例报告范文。

患者信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

主诉，腹痛、恶心、呕吐。

现病史：患者张三，男，45岁，教师。

患者于一周前开始出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐。

疼痛性质为隐痛，程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，没有特殊气味。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

患者未曾接受过类似手术治疗，也未曾患有类似疾病。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：患者父母健在，无遗传病史。

个人史：患者平素饮食规律，不吸烟、不饮酒，体育锻炼不足。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常，心肺听诊无异常，腹部平坦，上腹压痛明显，未见包块，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

实验室检查：血常规，白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。

肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。

肾功能，血肌酐、尿素氮正常。

血糖，正常。

电解质，正常。

血气分析，正常。

影像学检查：腹部B超，上腹部见一直径约3cm的囊性结节，边界清晰，内部呈无回声区，与胰腺相连。

诊断：1. 腹痛、恶心、呕吐。

2. 胰腺囊肿。

治疗方案：1. 保守治疗，禁食、静脉补液、胰酶替代治疗。

2. 手术治疗，如保守治疗无效，考虑行胰腺囊肿切除术。

随访计划：患者需密切观察病情变化，如有加重症状，应及时就医。

结语：患者张三因腹痛、恶心、呕吐就诊，经详细询问、体格检查、实验室检查和影像学检查，确诊为胰腺囊肿。

目前患者接受保守治疗，病情稳定，需密切随访观察。

恶心呕吐病例分享一例报告

恶心呕吐病例分享一例报告摘要：本报告旨在分享一个恶心呕吐病例的病人信息、临床表现、诊断和治疗过程。

该病人是一名年轻女性，主诉连续数天出现剧烈恶心呕吐、食欲减退等症状。

通过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，最终确定该病人患有急性胃炎。

予以抗恶心、改善胃肠道功能的治疗后，症状得到显著缓解。

1. 病人信息该病人，女性，22岁，学生，没有重大家族病史。

之前身体状况良好，没有慢性疾病。

最近几天，她开始出现恶心呕吐症状，并伴随着食欲减退，腹胀和腹泻。

2. 临床表现该病人主要表现为连续数天的剧烈恶心和呕吐。

呕吐物主要为食物残渣，颜色略呈黄绿色。

除了恶心和呕吐，她还感到胃部不适、腹胀和轻度腹泻。

神经系统检查和心血管系统检查未发现明显异常。

3. 诊断为了确定病因，我们进行了详细的病史询问以及体格检查。

进一步辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、电解质检查和腹部超声等。

病史询问得出，病人近期饮食不规律，经常吃辛辣食物和过量喝酒。

体格检查发现腹部轻度压痛，肝脾未及，其他器官未发现异常。

辅助检查结果显示白细胞计数略高，并未出现明显的炎症指标升高，肝功能和电解质检查结果正常。

腹部超声检查未发现异常。

综合病史、体格检查和辅助检查结果，最终诊断为急性胃炎。

4. 治疗过程治疗方案主要包括两个方面：抗恶心和改善胃肠道功能。

针对恶心和呕吐症状，给予抗恶心药物，如多潘立酮等。

同时，推荐病人适当休息，避免进食过量或辛辣刺激性食物。

为了改善胃肠道功能，建议病人采用小而频的进食方式，避免过度饥饿或饱胀。

对于腹泻症状，我们建议病人多饮水，合理补充盐分，同时饮食以清淡易消化为主。

5. 结果与讨论在治疗过程中，病人的呕吐症状明显减轻，恶心感逐渐消失。

食欲逐渐恢复，并未继续出现腹泻症状。

病人的一般状态和精神状态也得到了明显改善。

通过该例病人的治疗过程，我们可以看到对于急性胃炎患者，合理的抗恶心治疗和改善胃肠道功能的方法是有效且可行的。

结论：急性胃炎是一种常见的消化系统疾病，临床表现以恶心、呕吐为主。

恶心呕吐病例分享一例报告

恶心呕吐病例分享一例报告患者信息：姓名：王某性别：女年龄：45岁主诉：频繁恶心呕吐病史：王某平时身体健康，无慢性疾病，无过敏史。

最近两个月开始频繁出现恶心呕吐症状，每天至少发作两次，严重影响正常生活和饮食。

并伴有食欲减退和乏力感。

体格检查：神志清楚，呼吸平稳，心率正常。

腹部无明显压痛，肝脾未触及，胃肠蠕动正常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

2. 肝功能检查：AST、ALT、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标正常。

3. 胃镜检查：发现胃中粘膜糜烂、充血等异常。

诊断思路：根据患者的主诉以及体格检查和辅助检查结果，初步怀疑该患者可能患有急性胃炎。

但是由于恶心呕吐症状频繁且伴有乏力感和食欲减退，需要进一步排除其他疾病，如胆囊炎、胰腺炎等。

治疗方案：1. 休息和饮食调理：建议患者休息充足，并根据患者的饮食习惯给予充足的营养。

建议避免辛辣食物、过热和过冷的食物，以及油腻食物。

2. 胃酸抑制剂：根据胃镜检查结果，患者可能存在胃酸过多的情况，可给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如雷尼替丁或奥美拉唑。

3. 促胃肠动力药物：根据患者的腹部无明显压痛和胃肠蠕动正常的体征，可以给予促进胃肠蠕动的药物，如多潘立酮。

4. 补液治疗：如患者出现呕吐过多、脱水等情况，需要及时补液。

预后和随访：经过上述治疗，患者的恶心呕吐症状得到了缓解。

在治疗期间，需注意观察患者的病情变化和药物不良反应，如过敏反应、腹泻等。

3个月后应进行复查，观察症状是否完全缓解，必要时进行胃镜检查，排除疾病复发的可能性。

结论：此例报告总结了一例恶心呕吐患者的病例，通过对患者的详细病史、体格检查和辅助检查，初步诊断为急性胃炎，并制定了相应的治疗方案。

在治疗过程中，加强营养和休息，同时给予胃酸抑制剂、促进胃肠蠕动的药物和补液治疗。

经过治疗后，患者的症状得到了明显缓解。

预后良好，建议定期复查，排除疾病复发。

消化内科病例报告与病例讨论

消化内科病例报告与病例讨论【正文】背景介绍：消化内科疾病是指发生在食管、胃、肠、肝、胆、胰等消化道器官的疾病，常见的包括胃溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎等。

对于消化内科疾病的病例报告和讨论有助于加深对疾病的认识，提高临床治疗水平。

病例报告：病例一：胃溃疡患者，男性，45岁，主诉腹痛、酸胀、恶心、呕吐。

病史：近两年来经常饮酒、吃辛辣食物，有长时间食欲减退。

体格检查：腹软，上腹压痛明显。

实验室检查：血常规正常，胃镜显示胃溃疡。

治疗：给予H2受体阻滞剂、抗酸剂等药物治疗。

病情缓解后，患者注意饮食习惯，进一步控制饮酒。

病例二：胆囊炎患者，女性，38岁，主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热。

病史：最近一个月出现反复胃肠症状，伴随食欲减退。

体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性。

实验室检查：白细胞计数升高，胆囊超声显示胆囊壁增厚，结石形成。

治疗：给予静脉抗生素治疗、解痉、液体支持，术前积极处理感染灶，选择适当的手术方式行胆囊切除术。

病例三：肝炎患者，女性，32岁，主诉乏力、食欲不振、黄疸。

病史：最近两个月出现上述症状，平时有熬夜、饮酒史。

体格检查：肝区叩击痛明显，黄疸明显。

实验室检查：肝功能异常，血清乙型肝炎病毒感染指标阳性。

治疗：给予抗病毒治疗、肝保护治疗，提醒患者避免饮酒和过度疲劳。

病例四：胰腺炎患者，男性，52岁，主诉腹痛、恶心、呕吐、消瘦。

病史：近一个月以来，腹痛发作，常伴有饱胀感。

体格检查：腹壁紧张，压痛明显。

实验室检查：血淀粉酶升高，腹腔彩超提示胰腺增大、钙化。

治疗：禁食休息，给予胰酶替代治疗，积极处理胰腺炎并发症，例如感染或出血。

病例讨论：基于以上病例，可看出消化内科疾病的诊断与治疗有着明确的规范和步骤，以下是对病例进行的讨论及建议：1. 胃溃疡：胃溃疡的风险因素主要包括吸烟、饮酒、NSAIDs（非甾体类抗炎药）等，对于患者应及时改变不良生活习惯，减少溃疡的复发风险。

药物治疗中，H2受体阻滞剂和抗酸剂可有效缓解症状。

胃镜病例报告

胃镜病例报告
病历号：ABC123
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
主诉：
患者反复出现上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。

体检发现上腹部柿子状隆起，且压痛明显。

胃肠内镜检查后，发现胃窦部有一个直径约2cm的肿块。

临床表现：
上腹部疼痛、恶心、呕吐，食欲不佳。

身体状况逐渐恶化。

检查结果：
1.血常规：白细胞计数14.2×109/L，中性粒细胞比例80.5%。

2.肝酶谱：AST 38U/L，ALT 25U/L，Alb 35.6g/L，DBIL
9.8μmol/L。

3.胃肠内镜检查：胃窦部有一个直径约2cm的肿块，表面有糜
烂坏死区，黏膜有破坏、水肿、出血。

诊断：
根据患者的症状和检查结果，初步诊断为胃窦部恶性肿瘤。

治疗：
患者接受了手术治疗，术后肿瘤被完整切除。

术后病理学分析
证实肿瘤为胃窦部腺癌，具有淋巴结转移。

患者随后接受了化疗
和放疗治疗，术后恢复顺利。

随访：
经过一段时间的随访，患者的病情稳定，长期生活状况良好。

结论：
胃窦部肿瘤比较常见，大多数是恶性肿瘤，需要早期发现和治疗。

胃肠内镜检查是最常用的诊断方法，也是早期发现和治疗的
重要手段。

治疗方案应根据肿瘤的大小、位置和病理类型来确定，
包括手术治疗、放射治疗和化学治疗等。

对于肿瘤转移的患者，放疗和化疗也是必不可少的治疗手段。

肠胃感冒病例报告

肠胃感冒病例报告引言肠胃感冒，又称胃肠炎，是一种常见的疾病，通常由病毒或细菌感染引起。

肠胃感冒主要症状包括腹泻、腹痛、恶心和呕吐。

本文将分享一个肠胃感冒病例报告，描述患者的症状、诊断和治疗过程。

病例描述患者信息•姓名：李女士•性别：女•年龄：35岁主要症状李女士来诊的主要症状包括：1.重度腹泻：每天约10次，伴有腹痛和腹部不适感。

2.恶心和呕吐：每天呕吐2-3次，恶心感持续存在。

3.脱水症状：出现口渴、尿量减少、皮肤干燥等症状。

病史李女士在两天前开始出现腹泻和恶心呕吐症状，当时只是轻微的不适感，认为是饮食引起的。

然而，症状逐渐加重，并出现脱水的迹象。

她决定就医并前来就诊。

诊断和治疗体格检查李女士进行了一般体格检查，包括血压、心率和体温等指标的测量。

结果显示血压和心率正常，体温正常（37℃）。

化验检查李女士进行了以下化验检查：1.血液检查：血常规、电解质等项目正常。

2.粪便检查：粪便样本呈现黄色，微观检查发现大量病毒颗粒。

诊断根据李女士的症状和化验结果，临床医生诊断其患有肠胃感冒（胃肠炎）。

治疗针对李女士的病情，医生给予以下治疗措施：1.补充液体：使用静脉输液补充体液，预防和纠正脱水症状。

2.抗恶心药物：开具抗恶心药物以减轻恶心和呕吐感。

3.腹泻控制：推荐李女士饮用大量清水，并提供适量的止泻药物。

4.规范饮食：给予李女士清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

5.休息和恢复：李女士被建议静养，避免剧烈运动和过度劳累。

预防和建议为了避免肠胃感冒的传播和再次感染，医生向李女士提供以下预防和建议：1.手卫生：勤洗手、使用洗手液或消毒酒精清洁双手，特别是在进食前、上厕所后、接触动物或与病人接触后。

2.饮食安全：选择新鲜、煮熟或煮沸的食物和饮用水源，避免生食和未煮熟的食物。

3.避免接触感染源：尽量避免接触呕吐物或排泄物，如果接触后应及时清洗衣物和身体。

4.隔离措施：如果有感染者在家中，应将其隔离，并采取适当的个人防护措施，如戴口罩和手套。

病例报告范文

病例报告范文患者基本信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，工程师。

婚姻状况，已婚。

住址，XX省XX市XX区XX街XX号。

联系电话，1234567890。

主诉：患者自述头痛、恶心、呕吐、视物模糊3天。

现病史：患者自述3天前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有视物模糊。

头痛为全头性，呈持续性，程度为中等，伴有头晕感。

恶心、呕吐为食后即发作，呕吐物为食物残渣，次数约3-4次/天。

患者未曾量测体温，未曾服用药物治疗，未曾就诊。

既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认有手术史，否认有输血史，否认有过敏史，否认有遗传病史。

个人史：患者吸烟史15年，平均每天20支，戒烟史无；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约200ml，戒酒史无；否认有药物成瘾史。

家族史：患者否认有家族遗传性疾病史，否认有家族肿瘤病史。

体格检查：患者体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

患者一般情况良好，神志清楚，精神状态良好。

头颅无畸形，头皮无异常，头颅活动度正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。

双侧角膜透明，虹膜无充血，瞳孔对光反射灵敏。

双侧乳突无压痛，鼻腔通畅，鼻咽腔无充血。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

双侧耳蜗无压痛，听力正常。

口唇无苍白，口腔黏膜无充血，咽部无充血。

颈软，颈部无抵抗感，颈动脉无搏动音。

双侧肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。

心率80次/分，心律齐，无杂音。

腹部无压痛，无包块，肝、脾未及，肠鸣音正常。

四肢活动自如，肌力正常，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 头颅CT，头颅CT示颅内未见异常密度影，脑室、脑池对称性扩大。

2. 血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例25%，血小板计数200×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白140g/L。

3. 尿常规，尿常规未见异常。

医学病例报告分析

医学病例报告分析病例报告是医生在临床实践中遇到的疾病情况进行记录和分析的一种方式。

通过对病例的详细描述和分析，可以帮助医生更好地了解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗策略等方面的知识，从而提高诊疗水平。

下面是一个关于其中一种疾病的病例报告分析。

病例描述：患者，女性，55岁，无特殊嗜好，无明显家族史。

主诉右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。

症状于2天前突然发生，疼痛剧烈，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色呕吐物。

疼痛程度逐渐减轻，但仍然存在。

无腹泻、便秘、发热、尿频等症状。

体格检查：右上腹轻压痛，无肝脾肿大。

体温37.5℃，血压120/80 mmHg，心率75次/分钟。

实验室检查结果：白细胞计数12.5x10^9/L，中性粒细胞百分比80%，C反应蛋白 19 mg/L，肝功能及肾功能正常。

影像学检查结果：腹部MRI示右上腹部可疑增大壁厚的结构，约4.5 cm×3.2 cm，边界模糊，强化不明显。

初步诊断：急性胆囊炎进一步分析与讨论：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。

急性胆囊炎是由胆囊壁的炎症反应引起的急性腹痛疾病。

常见症状包括右上腹疼痛、恶心、呕吐，可伴有发热、白细胞计数升高和肝功能异常等。

体格检查时可触及右上腹压痛，有时伴有Murphy征阳性。

实验室检查通常显示白细胞计数升高和C反应蛋白增高。

影像学检查对于诊断急性胆囊炎也具有重要意义。

腹部MRI显示右上腹部可疑增大壁厚的结构，增加了诊断急性胆囊炎的可能性。

但由于边界模糊且强化不明显，还需要结合临床表现和其他检查结果进行综合判断。

进一步诊断和治疗决策还需要考虑的因素包括疾病的病因、病理变化、并发症等。

胆囊炎的病因主要是胆囊内结石或胆囊黏液栓塞导致的胆囊管阻塞，并继发细菌感染。

病理变化主要包括胆囊壁炎症、充血和水肿等。

在治疗上，应该针对病因进行处理，常见的治疗策略包括应用抗生素、镇痛剂、抗胆汁分泌药物等，并在必要时行胆囊切除术等手术治疗。

病例分析报告范文

病例分析报告范文
患者基本信息：
姓名，李某。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

婚姻状况，已婚。

主诉，持续性头痛、恶心、呕吐。

病史回顾：
患者自述头痛症状已持续两个月，伴随恶心、呕吐，严重影响日常生活。

患者平时身体状况良好，无基础疾病史，无过敏史。

近期没有受伤或感染史。

患者平时作息规律，饮食习惯健康，无不良嗜好。

家族史中无重大遗传疾病。

体格检查：
患者神志清楚，精神状态良好。

查体未见明显异常，生命体征平稳。

头部CT 检查显示未见明显异常。

辅助检查：
1. 头部CT，未见明显异常。

2. 血常规，正常。

3. 尿常规，正常。

4. 肝肾功能，正常。

5. 血糖、血脂、血压，正常。

诊断：
患者表现为持续性头痛、恶心、呕吐，排除了器质性病变，初步诊断为紧张型头痛。

治疗方案：
1. 心理疏导，建议患者进行心理疏导，学习放松技巧，缓解紧张情绪。

2. 规律生活，指导患者保持规律作息，避免过度劳累和精神紧张。

3. 药物治疗，可考虑短期使用镇痛药物缓解头痛症状。

随访计划：
1. 患者每周随访一次，观察症状变化。

2. 了解患者生活、工作压力，指导其进行合理调整。

结语：
紧张型头痛是一种常见的原发性头痛，多与精神压力、情绪波动有关。

通过心理疏导、规律生活和药物治疗，大部分患者可得到有效缓解。

建议患者积极配合治疗，保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

中医案例分析报告范文

中医案例分析报告范文一、病例简介患者，男性，45岁，因“反复上腹部不适3年，加重伴恶心呕吐1周”来诊。

患者自述3年前开始出现上腹部隐痛，餐后加重，时有反酸、嗳气，曾在当地医院诊断为“慢性胃炎”，经过治疗症状有所缓解，但未能完全控制。

近1周来，症状明显加重，伴有恶心呕吐，食欲减退，体重下降，大便正常。

患者否认有发热、腹泻、黑便等症状。

二、中医诊断通过望闻问切四诊合参，患者面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉象弦细。

结合患者症状及体征，中医诊断为“胃痞”，病机为肝胃不和，气机阻滞。

三、治疗原则根据中医理论，治疗应以疏肝理气、和胃降逆为主。

同时，考虑到患者病程较长，脾胃虚弱，应辅以健脾益气。

四、治疗方案1. 中药治疗：方选柴胡疏肝散合六君子汤加减。

柴胡疏肝散疏肝解郁，六君子汤健脾益气。

根据患者具体症状，可酌加枳实、厚朴以增强理气消痞之力，加用生姜、半夏以和胃降逆。

2. 饮食调理：建议患者饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷食物，以免刺激胃黏膜，加重病情。

3. 情志调摄：患者应保持心情舒畅，避免情绪波动，可通过适当的运动、听音乐等方式放松心情。

五、治疗过程患者接受治疗后，症状有所缓解，但时有反复。

在治疗过程中，根据患者症状的变化，适时调整方药，如在症状加重时，可增加疏肝理气药物的剂量，症状缓解时，则适当减少。

六、治疗效果经过3个月的治疗，患者症状明显改善，上腹部不适减轻，恶心呕吐消失，食欲恢复正常，体重有所增加。

复查胃镜显示胃黏膜炎症明显减轻。

七、讨论本病例的治疗过程中，充分体现了中医辨证施治的原则。

通过疏肝理气、健脾益气，调整了患者的脏腑功能，改善了症状。

同时，饮食调理和情志调摄也是治疗过程中不可忽视的环节。

通过综合治疗，患者的病情得到了有效控制。

八、结论中医治疗慢性胃炎具有独特的优势，通过辨证论治，能够针对患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。

同时，中医治疗注重整体调理，能够提高患者的生活质量，减少复发率。

病例报告范文

病例报告范文患者基本信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX省XX市XX区XX街道XX号。

主诉：患者主诉右侧腹部疼痛、恶心、呕吐1天。

现病史：患者1天前无明显诱因出现右侧腹部隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后腹痛稍缓解，无发热、腹泻等症状。

未就诊，未服用任何药物。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者饮食习惯良好，无特殊接触史，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者清醒，精神状态良好，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部平坦，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

实验室检查：血常规、生化、血气分析等常规检查未见异常。

腹部B超示，右下腹腹腔内游离液性暗区。

诊断：1.急性阑尾炎。

2.急性腹膜炎。

处理过程：1.患者入院后立即行静脉输液补液，给予抗生素治疗。

2.手术室安排急诊手术，行阑尾切除术。

3.术后密切观察，给予抗感染、止痛、促进肠蠕动等支持治疗。

4.术后第3天，患者恢复良好，腹痛明显缓解，恶心、呕吐消失，饮食情况良好。

5.术后第7天，患者病情稳定，无发热、腹痛等不适，恢复期病程良好，拟于明日出院。

出院医嘱：1.遵医嘱继续服用抗生素和止痛药物，定期复查。

2.避免剧烈运动，避免油腻食物，多食清淡易消化的食物。

3.注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。

4.出院后如有不适及时就诊。

随访计划：1.出院后1周复查腹部B超，观察术后恢复情况。

2.出院后1个月复查全血常规、生化等相关指标，观察有无感染情况。

3.出院后3个月复查腹部彩超，观察术后恢复情况。

以上为患者张三的病例报告，病情经过及治疗过程如上所述，希望能对相关医务人员有所帮助。

腹痛、恶心、呕吐案例诊疗分析

腹痛、恶心、呕吐案例诊疗分析1病例资料患者，男，17岁，以“腹痛、恶心、呕吐4d”之主诉入院。

4天前无明显原因及诱因腹痛，为脐周持续性绞痛，阵发性加剧，腹痛不向腰背部及会阴区放射。

腹痛剧烈时非喷射性呕吐，吐出绿色胆汁及胃内容物，味苦，无返酸及烧心感。

病后未进食、未排气排便。

既往有癫痫病史15年，长期服用苯巴比妥钠30mg，1次/d，苯妥英钠100mg，2次/d，仍有癫痫发作。

2查体T：36.6℃，P：92次/min，R：22次/min，BP：130/90mmHg，神志清晰，精神极差，痛苦面容，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大正圆，直径约4mm，对光反射灵敏，唇无紫绀，齿龈无红肿及溢脓，上牙2112齿龈发黑（平素不刷牙），颈软，心肺听诊无异常；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周压痛（+），反跳痛（-），墨菲氏征（-），麦氏点压痛（-），全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾区叩痛（-），腹部移动性浊音（-），肠鸣音消失，四肢关节未见异常，活动自如，双下肢无水肿。

血常规：WBC：7.7×109/L，N：69%，E：0.9%，RBC：2.54×1012/L，HB：10lg/L,PLT:202×109/L；尿常规：PRO（-），BLD（+），GLU（-），LEU（-）；电解质：K+4.09mmol/L，Na+138mmol/L，Cl：98.5mmol/L，Ca2+：1.11mmol/L；胸腹透视：心肺未见异常，下腹部少量肠胀气；B超：肝胆胰脾、双肾、阑尾未见异常。

2.1第一次查房（9月6日）患者临床指征与诊疗住院医师此例先以麻痹性肠梗阻住外科，予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡及支持治疗，并通便灌肠后排出少许干硬粪块，呕吐、腹痛等症状反而加重。

治疗4天，无手术指征，转入内科，余入院情况及辅助检查同上。

主治医师本例主要特点：①青年男性，急性起病，腹痛剧烈，伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气4d；②查体仅见脐周压痛（+）及肠鸣音消失，症状重，体征轻；③血常规：WBC：7.7×109/L，N：69%，L30%，E：0.9%；④尿常规：BLD（+），PRO（-），GLU（-），LEU（-），血电解质正常；⑤胸透心肺未见异常，腹透示下腹部少量肠胀气，未见气液平面。

恶心呕吐病历模板

恶心呕吐病历模板住院病历姓名：何泽环职业：散居儿童性别：男工作单位：无年龄：1岁1月联系电话：12345678911婚否：未婚出生日期：2010-05-27民族：汉族入院日期：2011-07-02 13:10:00出生地：南京常住地址：南京市XX区XX大街XX号证件类型：身份证证件号码：无联系人姓名：唐晓兰联系人电话：12345678911发病节气：春分病史陈述者：患儿妈妈(注明与患者关系)记录日期：2011-07-02主诉：呕吐间作7月，再发6天。

现病史：患儿6个月大时无明显诱因出现呕吐，无发热，无腹泻，至儿童医院就诊治疗（具体治疗不详）后缓解，其后患儿频繁出现呕吐，进食、饮食后多发，大便稀，多夹不消化食物，大便次数正常，有时可伴发热咳嗽，经推拿、中药口服或补液等治疗后，症状可缓解。

6天前患儿再次出现频繁呕吐，食入即吐，患儿食欲可，精神可，至儿童医院就诊，经补液、止吐等对症治疗后，呕吐症状未明显缓解，今至本院门诊就诊，现为求进一步系统诊治收住入院。

入院时症见：患儿精神可，哭闹明显，哭时有泪，呕吐次数具体不详，呕吐为胃内容物，无发热流涕，无咳嗽气喘，大便质稀，夹不消化食物，未见粘液及脓血，今日大便一次，夜寐欠安，小便量正常，色黄。

既往史：既往否认“高热惊厥”史，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等其他传染病病史，否认重大手术外伤史及输血史。

个人史：G1P1，足月剖宫产，生长发育同同龄儿，预防接种按时进行。

过敏史：否认药物食物及其他过敏史。

遗传史：无家族性遗传病史。

体格检查T：37.4℃（腋温）P：124次/分R：28次/分W：8kg神志清，精神可，发育正常，营养中等，抱入病房，查体欠合作，哭闹明显。

皮肤黏膜弹性尚可，未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形，前囟未闭，约2×2cm，囟门轻度凹陷。

双目对称，眼窝无明显凹陷，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

病历书写范例

病历书写范例患者姓名：张三性别：男年龄：30岁主诉：腹痛伴恶心呕吐3天现病史：该患者，男性，30岁。

患者近3天来反复发生腹痛，伴有恶心和呕吐。

腹痛性质为隐痛，呈阵发性加重，常位于左上腹部，时有膨胀感。

腹痛可伴随排便次数增多和稀便。

同时，患者出现恶心与呕吐，呈现像食物样的呕吐物，呕吐次数为2次/天。

曾于1天前发热，未服药物控制，体温达39℃。

脱水情况不明显，没有明显尿量减少或颜色异常。

既往史：患者曾有饮食不规律的生活习惯，常吃油腻食物和快餐，也不注意膳食结构平衡。

无其他慢性疾病史，无过敏史。

个人史：患者参加工作多年，工作压力较大，充分工作时间过长。

通常不锻炼，并有吸烟的习惯。

饮酒仅社交场合偶尔饮用。

家族史：患者无明显家族疾病史。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，躺床位，言语清楚。

皮肤：湿热无汗，黏膜正常；心肺：心率78次/分，律齐，音清，无杂音；肺呼吸音清，无干湿啰音；腹部：腹部中上区（左上腹）压痛明显，肌紧腹部未见红肿，肠鸣音3次/分钟；肛门指诊：肛门周围未见破溃、渗出物或淤血。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.8×10^9/L，中性粒细胞占86%。

红细胞计数、血红蛋白、血小板计数正常。

肾功能：尿素氮5.3mmol/L，肌酐94μmol/L。

电解质：钠136mmol/L，钾3.6mmol/L，氯98mmol/L。

血糖：空腹血糖5.8mmol/L。

肝功能：总胆红素14μmol/L，直接胆红素4μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶19U/L，碱性磷酸酶43U/L，白蛋白42g/L。

超声波腹部检查：肝、胆、胰等内脏结构未见明显异常。

诊断：本次就诊患者为30岁男性，以左上腹痛伴恶心、呕吐为主诉3天，体温持续升高，排便次数增多稀便为辅助症状的病例。

综合检查结果，根据临床经验，结合患者的病史，初步诊断为急性胃肠炎。

需进一步排除其他消化系统疾病。

处理方案：1.对症治疗：给予腹痛患者以解痉药物，如阿托品、哌替啶等，缓解腹痛的同时减轻肠蠕动，控制恶心呕吐。

呕吐病例书写范文

呕吐病例书写范文
这里是一篇以"呕吐病例"为标题的范文:
呕吐病例
求诊日期:2020年6月10日
主诉:起床后突感呕吐,已吐了两次。

现病史: 周三(6月10日)早上6点许突然感到不适,随后呕吐两次,呕出少量清水状物。

呕吐前无特殊饮食,也未有感冒等症状。

呕吐后感觉全身酸软乏力。

既往史:无特殊既往史。

个人史:无特殊过敏史。

体格检查:体温36.5°,其余各系统检查未见明显异常。

辅助检查:入院查、等常规项目无异常。

初步诊断:急性胃肠炎。

治疗建议:1.静脉输液支持治疗;2.胃溶菌治疗;3.止吐药物应用。

同时观察是否有脱水、继发性感染等并发症发生。

提醒患者多饮温水,少饮其他液体。

需要接受严密监测。

如症状加重建议进行进一步的检查排除其他可能性。

该范文描述了一个典型的急性胃肠炎病例,记述了主要症状和体检结果,给出了初步诊断和拟采取的治疗方案,比较全面描述了这起病例。